90例類百日咳臨床特征分析

劉平 李會娟

“類百日咳”又稱百日咳綜合征[1]，是由除了百日咳桿菌以外的其他微生物感染所引起的一組難以與百日咳相區(qū)別的癥候群。臨床上以發(fā)作性痙攣性咳嗽、咳嗽末伴高音調(diào)雞鳴樣吼聲為特征[2]。其中最常見的是腺病毒，有學者認為能導致類百日咳綜合征的血清型包括1、2、3、5、12、19型，其他尚有肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、巨細胞病毒等。也有學者認為它是由百日咳桿菌與腺病毒合并感染所致[3]。

小兒類百日咳綜合征，病因復雜，臨床癥狀重，病程長，頻繁痙攣性咳嗽可致患兒出現(xiàn)顏面部水腫，眼結(jié)膜充血水腫，舌系帶潰瘍等體征[4]。若治療不當易合并肺炎、肺不張、腦病，嚴重者引起喉梗阻，導致窒息死亡[2，5-6]。目前尚無特效治療方法，且近幾年有增多趨勢。美國兒科學會及我國中華醫(yī)學會兒科學分會均建議在無確切的病原學證據(jù)前宜選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，但其可引起胃腸道副作用（如惡心、嘔吐及腹瀉），且使2個月以內(nèi)的嬰兒患幽門狹窄的危險性增加[7-8]。有報道顯示，采用小霧量、短時間、間斷性霧化治療可減輕癥狀[9]。國內(nèi)有關(guān)兒童類百日咳大型病例分析少有報道?，F(xiàn)隨機抽取2012年6月-2013年6月在鄭州市兒童醫(yī)院治療的90例兒童類百日咳病例的資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2012年6月-2013年6月就診本院的90例類百日咳患者的病例資料進行回顧性分析，所有患兒均在本省傳染病醫(yī)院行百日咳抗體檢測為陰性。其中，男51例，女39例；年齡分布：0～3個月以下40例，4～6個月23例，6～12個月18例，1歲以上9例，6個月以下占70%。全年均可發(fā)病，以冬春季多見（71例，78.8%），無明顯的地區(qū)差異。33例患兒已接種百白破疫苗。

1.2 臨床表現(xiàn) 常見癥狀為咳嗽90例（100%），表現(xiàn)為發(fā)作性痙攣性咳嗽、咳嗽末伴高音調(diào)雞鳴樣吼聲，咳嗽在夜間及活動時加重，同時常伴惡心、嘔吐，病程后期咳嗽逐漸緩解，其中伴隨喘息14例（15.6%），發(fā)熱14例（15.6%），熱型不規(guī)則，其中高熱8例，平均熱程4.5 d。肺部體征以呼吸音粗及痰鳴音為主，合并肺炎時可聞及細濕啰音。

1.3 影像學及實驗室檢查

1.3.1 X線或CT檢查 60例可見兩肺內(nèi)帶可見斑片狀影，30例示兩肺紋理粗。50例患兒行上消化道造影檢查，其中43例（86%）合并有胃扭轉(zhuǎn)及胃食道返流等。

1.3.2 病原學檢測 肺炎支原體抗體陽性7例（7.8%），降鈣素原升高42例（46.7%），呼吸道合胞病毒2例（2.2%），巨細胞病毒2例（2.2%），副流感病毒2例（2.2%），肺炎克雷伯桿菌2例（2.2%），腺病毒1例（1.1%），銅綠桿菌1例（1.1%），C反應蛋白陽性5例（5.6%），WBC>10×109g/L 46例（51.1%），淋巴細胞比例升高85例（94.4%），提示類百日咳多為病毒與細菌混合感染所致。

1.3.3 其他實驗室檢查 肝功能改變（轉(zhuǎn)氨酶增高）17例（14.4%），心肌酶升高67例（74.4%）。IgE升高7例（7.8%），嗜酸性粒細胞升高5例（5.6%）。IgA降低 70例（77.8%），IgG降低 62例（68.9%），提示類百日咳患兒易合并心肌損害，免疫力低下患兒更易患類百日咳，而過敏性因素與其發(fā)病機制相關(guān)性較小。

1.4 治療方法 90例患兒中79例入院后紅霉素20～30 mg/（kg·d），2次/d，11例給予阿奇霉素10 mg/（kg·d），1次/d，并加用頭孢類抗生素、干擾素、利巴韋林。24例使用激素類藥物，24例患兒使用硫酸鎂解痙止咳，同時給萬托林霧化吸入及電動吸痰等局部治療，退熱、營養(yǎng)心肌等對癥治療。對于合并有胃扭轉(zhuǎn)及胃食道返流的患兒，均指導其合理喂養(yǎng)方式及給予斜坡臥位矯正。

2 結(jié)果

87例患兒緩解出院，3例患兒好轉(zhuǎn)自動出院。平均住院時間為（9.78±4.29）d。最長25 d。

3 討論

類百日咳綜合征（Pertussis—like syndrome）是指由其他病原微生物導致的與百日咳類似的一組臨床癥候群，也是引起兒童慢性咳嗽的病因之一[10]。由于嬰幼兒聲門、氣道較成人狹窄，且彈力組織缺乏。常因痙攣性咳嗽后聲帶痙攣而使聲門關(guān)閉，加之胸廓發(fā)育不成熟，胸壁薄，咳嗽無力，極易因黏稠分泌物堵塞而發(fā)生屏氣、青紫、窒息。且痙咳易引起嘔吐物堵塞；相關(guān)致病菌在呼吸道黏膜層纖毛皮細胞內(nèi)繁殖，影響?zhàn)つだw毛運動，導致黏稠分泌物大量積聚，刺激神經(jīng)末梢，最終發(fā)生劇烈痙攣性咳嗽，同時也可引起反射性嘔吐，若體位不當，可導致嘔吐物窒息。類百日咳綜合征典型病例表現(xiàn)為痙攣性咳嗽、雞鳴樣回聲、嘔吐三大癥狀，病程可分為卡他期（1～2周）、痙咳期（2～4周或更長）和恢復期（4～12周或更長），類百日咳綜合征強烈痙咳導致的面部、眼瞼浮腫，眼結(jié)膜出血、鼻衄等較百日咳輕。但重型患兒也可出現(xiàn)上述并發(fā)癥[2]。發(fā)病初期甚至全程中外周血白細胞計數(shù)明顯增多，有時高達50×109/L以上，以淋巴細胞增多為主?，F(xiàn)有報道類百日咳常見的病原體為腺病毒、肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、巨細胞病毒等[3]。目前尚無特效治療方法，但應用有效的抗生素及抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素及氣道濕化保持呼吸道通暢等綜合治療可有效緩解癥狀。

本研究對本院就診的90例兒童類百日咳病例的資料進行分析發(fā)現(xiàn)：該病臨床特點為發(fā)作性痙攣性咳嗽、咳嗽末伴高音調(diào)雞鳴樣吼聲，咳嗽在夜間及活動時加重，同時常伴惡心、嘔吐，部分患兒伴隨喘息、發(fā)熱，肺部體征不明顯，多以呼吸音粗及痰鳴音為主。全年均可發(fā)病，以冬春季多見，無明顯的地區(qū)差異，男孩發(fā)病多于女孩；多發(fā)于6個月以下嬰兒，約占70%?？紤]與小嬰兒氣道更窄，咳嗽無力以及常合并胃食道返流等有關(guān)。給予萬托林霧化吸入治療后及時清除痰液，輔助拍背，嚴防痰堵，可明顯緩解患兒陣發(fā)性痙攣性咳嗽。故可采用小霧量、短時間、問斷性霧化，氣道濕化以及電動吸痰保持呼吸道通暢等綜合措施，可縮短病程，減輕患兒的痛苦。

我國慢性咳嗽的常見病因有咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸性粒細胞性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽[11-15]。而在美國，引發(fā)慢性咳嗽的前三位病因分別是上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘和胃食管返流性咳嗽[16]。胃食道返流性咳嗽是慢性咳嗽最常見的原因之一，其發(fā)病機制是由于食道遠端黏膜含有豐富的咳嗽感覺器分布，受胃酸及返流物刺激而誘發(fā)。本研究中50例患兒行上消化道造影檢查，其中43例（86%）合并有胃扭轉(zhuǎn)及胃食道返流。以6個月以下小年齡組患兒多見，提示此可能為嬰兒類百日咳重要的發(fā)病機制之一。對于合并有胃扭轉(zhuǎn)及胃食道返流的患兒，尤其是6個月以下小嬰兒及夜間痙攣性咳嗽明顯的患兒，指導其合理喂養(yǎng)方式，并給予斜坡臥位矯正，對于人工喂養(yǎng)小嬰兒，可在奶粉中加入米粉，增加奶的稠厚度，以減少嗆咳，以及減輕胃酸及返流物對氣道的刺激，均能有效緩解患兒陣發(fā)性痙攣性咳嗽。因此，注意合理喂養(yǎng)方式及體位有利于患兒疾病的恢復。

本研究顯示42例（46.7%）患兒降鈣素原升高，46例（51.1%）患兒WBC>10×109g/L，淋巴細胞比例升高85例（94.4%），但由于檢測方法的局限性及靈敏性，明確病原學的種類比較困難，多數(shù)患兒均未檢測到具體的病原微生物，提示類百日咳多為病毒與細菌混合感染所致，與先前研究一致。本組資料中腺病毒、肺炎支原體抗體、呼吸道合胞病毒、巨細胞病毒、副流感病毒等雖均有檢出，但陽性率較低，與Cherry等[3]的報道不一致，可能與檢測方法的靈敏性或類百日咳的病原學發(fā)生變遷有關(guān)，仍需大樣量，多中心的進一步研究。且此檢測出的腺病毒、肺炎支原體等相關(guān)病原體也是引起我國兒童急性呼吸道感染的常見病原體[17]，兩者疾病之間是否存在亞型之間的差異仍需進一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患兒IgA和IgG均降低，提示免疫力低下的患兒更易患類日咳綜合征。而僅少數(shù)患兒IgE和嗜酸性粒細胞升高，考慮與其過敏性因素與其發(fā)病機制相關(guān)性較小。

腎上腺皮質(zhì)激素具有抗炎及抑制變態(tài)反應的作用，短期應用可減輕痙咳發(fā)作、縮短病程。而硫酸鎂可抑制運動神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的傳導，降低或解除肌肉收縮作用，從而使支氣管痙攣緩解。本研究中所有患兒均應用紅霉素或阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，部分患兒短期聯(lián)合應用頭孢菌素類、干擾素、利巴韋林、硫酸鎂及激素等，均好轉(zhuǎn)出院。故在無確切的病原學證據(jù)前宜選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，明確相關(guān)病原體后可加頭孢菌素類或干擾素等抗病毒藥物治療，對于效果較差的患兒可短期應用硫酸鎂或和糖皮質(zhì)激素等藥物縮短病程。類百日咳病程長，病因復雜，劇烈的痙咳常使患兒筋疲力盡，故要保證豐富的營養(yǎng)和充足的睡眠。常易合并心肌損害及肝損害，要及時給以保肝及營養(yǎng)心肌等對癥治療。

總之，由于類百日咳病因及發(fā)病機制尚不清楚，臨床癥狀重，病程長，常無特效治療方法，應注重抗病毒與抗生素的聯(lián)合應用，同時給霧化吸入等局部治療。對于治療效果不理想的患兒，尤其是6個月以下的嬰兒，應重視合并胃扭轉(zhuǎn)及胃食道返流的可能性，加強護理，注意合理喂養(yǎng)方式及體位。

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