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    基層醫(yī)院下肢深靜脈血栓形成診治現(xiàn)狀的調查研究

    2014-11-10 02:44:25熊建明李衛(wèi)民李定軍曹俐
    中國醫(yī)學創(chuàng)新 2014年30期
    關鍵詞:肺栓塞基層醫(yī)院抗凝

    熊建明 李衛(wèi)民 李定軍 曹俐

    【摘要】 目的:探討基層醫(yī)院下肢深靜脈血栓形成(LDVT)診治現(xiàn)狀,以發(fā)現(xiàn)診治過程中的不妥之處,為提高基層醫(yī)院診治水平提供依據(jù)。方法:隨機選取益陽市20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師(醫(yī)師組)作為研究對象,了解其對DVT的診斷和治療的方法。同時對2011年6月-2013年6月本院收治的DVT患者(患者組)發(fā)放調查表,了解其就診過程和診斷治療方法,并進行隨診。結果:調查發(fā)現(xiàn)廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師對LDVT非常陌生,診斷僅靠下肢水腫、疼痛等臨床癥狀(93.5%,447/478);治療上僅予以中藥活血化瘀治療(99.2%,474/478),基本未采取預防肺栓塞的措施,后期亦未穿彈力襪和抗凝治療,使PTS發(fā)生的幾率和時間提前。絕大部分患者首次就診于中醫(yī)科(83.7%,170/203),耽擱了就診時間,遺留PTS。其中患者組中小于3 d組12個月PTS發(fā)生率(4%,1/23),大于7 d組(60%,15/25),兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論:基層醫(yī)院下肢深靜脈血栓形成誤診率高,診斷方法單一,治療不規(guī)范,導致死亡率增加,PTS發(fā)生率明顯增加,亟待改善診治水平。

    【關鍵詞】 深靜脈血栓形成; 診治

    深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)是血管外科常見病、多發(fā)病,是血液在深靜脈腔內的異常凝結,導致血管管腔阻塞,靜脈血回流障礙,從而產生一系列臨床癥狀的血管疾病。臨床上以下肢深靜脈血栓形成(LDVT)最為多見,多由手術、外傷、分娩、晚期腫瘤或長期臥床等引起,發(fā)病率高達50%[1]。廣大農村患者對該病認識不夠,起病早期未在意、未就診,耽擱了最佳治療時間?;鶎俞t(yī)院醫(yī)生診治水平差且檢查方法有限,易致誤診,加上治療極不規(guī)范,增加了并發(fā)癥的發(fā)生。本課題針對基層醫(yī)院深靜脈血栓形成診治現(xiàn)狀進行研究,以發(fā)現(xiàn)診治過程中的不妥之處,為提高基層醫(yī)院診治水平提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 隨機選取益陽市20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師478例(醫(yī)師組)作為研究對象。同時選擇2011年6月-2013年6月本院收治的DVT患者203例(患者組)作為研究對象。醫(yī)師組:男250例,女228例,年齡22~53歲,平均43.5歲,均為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師?;颊呓M:男81例,女122例;年齡31~71歲,平均48.5歲;其中周圍型32例,中央型68例,混合型103例;右下肢深靜脈血栓形成42例,左下肢深靜脈血栓形成155例,雙下肢深靜脈血栓形成6例;低熱者18例;患肢輕度發(fā)紺者23例;股青腫1例;發(fā)病至開始治療時間為5 h~30 d;治療時間7~20 d,平均(16±1)d。所有病例均經(jīng)血管超聲和/或下肢深靜脈造影檢查明確診斷。

    1.2 調查方法 采用自制的調查表對醫(yī)師組DVT的診斷和治療的方法進行調查。同時發(fā)放調查表,對患者組就診過程和診斷治療方法進行調查,并進行隨診。每3個月行下肢體格檢查,下肢深靜脈彩超,測量患肢周長(髕骨上緣上方15 cm和髕骨下緣下方15 cm),以較對側肢體周長長2 cm定義為水腫。

    1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理,計數(shù)資料以率表示,比較采用 字2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 醫(yī)師組調查情況 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師對DVT的診斷方法單一,基本靠臨床診斷(93.5%),部分醫(yī)院引進了彩超,可行彩超確診,無一例行下肢深靜脈造影。治療方法亦簡單,僅行中藥活血化瘀治療(99.2%),未絕對臥床休息,抗凝、祛聚、溶栓治療,未采取預防肺栓塞的方法,見表1。

    2.2 患者組的調查情況 廣大患者尤其是農村患者對DVT認識不足,發(fā)病后考慮心腎功能不全。一般就診于中醫(yī)科(170/203,83.7%)和內科門診(33/203,16.3%);起病至就診時間小于3 d者23例(11.3%),3~7 d者155例(76.4%),大于7 d者25例(12.3%);絕大部分僅憑臨床診斷(156/203,76.8%),未確診,彩超或造影47例(23.2%);僅行門診中藥活血化瘀治療(186/203,91.6%),抗凝、祛聚、溶栓僅17例(8.4%),未行預防肺栓塞穿彈力襪等治療。

    2.3 患者組的隨診情況 小于3 d組12個月PTS發(fā)生率(4%,1/23)大于7 d組(60%,15/25),兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。

    表2 患者組PTS發(fā)生率的比較 例

    組別 3個月 6個月 9個月 12個月

    小于3 d組(n=23) 20 6 3 1

    3~7 d組(n=155) 150 135 81 34

    大于7 d組(n=25) 25 25 20 15

    3 討論

    深靜脈血栓形成(DVT)是一種臨床常見病,多發(fā)病。西方國家報道,DVT總人群年發(fā)生率為0.1%[2]。我國目前尚無DVT相關發(fā)病率統(tǒng)計資料,但有資料顯示DVT呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[3-4]。DVT是外科手術患者術后早期并發(fā)癥之一,不利于患者的術后康復,增加患者經(jīng)濟負擔,嚴重者還可導致肺栓塞而致患者猝死[5]。下肢深靜脈血栓形成(LDVT)最常見的并發(fā)癥是深靜脈血栓形成后綜合征(Post-thrombosis syn-drome, PTS),Kahn等[6]2002年報道50%左右的LDVT病例最終要發(fā)展為深靜脈血栓形成后綜合征。LDVT最危險的并發(fā)癥則是致死性肺栓塞(PTE),國外報道其發(fā)生率為10%[7]。據(jù)Heit等[8]報道深靜脈血栓形成是肺栓塞發(fā)生的主要原因,我國程顯聲等[9]分析127例急性肺栓塞患者中有77例并發(fā)于LDVT,占總數(shù)的60.6%。由于LDVT并發(fā)肺栓塞起病急,病情嚴重,常常危及患者生命,已引起越來越多的臨床工作者的關注。而肺栓塞具有發(fā)病率高、死亡率高、診斷困難和治療困難等特點,因此有效預防、LDVT形成臨床上早期主要表現(xiàn)為患肢的腫脹、疼痛,活動后加重,晚期因血栓吸收機化導致深靜脈回流障礙側枝代償出現(xiàn)下肢淺靜脈曲張、腫脹、皮膚色素沉著、潰瘍等。如果血管腔內血栓脫落時發(fā)生肺栓塞,可出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛、暈厥等;但這些臨床表現(xiàn)均缺乏特異性,為許多疾病共有,容易被患者和醫(yī)生忽視,造成大量下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞患者的漏診、誤診及延誤治療,使致殘率,致死率增加[11-12]。多普勒超聲超聲檢查具有實時、動態(tài)、無創(chuàng)、準確等優(yōu)點,可早期發(fā)現(xiàn)血栓和無癥狀下肢深靜脈血栓,是一種較為可靠影像學檢查方法[13-14]。術后在常規(guī)治療基礎上予中藥血栓通活血化瘀可有效預防患者術后DVT的形成[15]。廣大農村患者對該病認識不夠,起病早期未在意、未就診,耽擱了最佳治療時間?;鶎俞t(yī)院醫(yī)生診治水平差且檢查方法有限,易致誤診,加上治療極不規(guī)范,增加了并發(fā)癥的發(fā)生。本課題針對基層醫(yī)院深靜脈血栓形成診治現(xiàn)狀進行問卷調查,隨機抽取我市部分醫(yī)師和患者為研究對象,以發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院診治過程中的不妥之處,為提高基層醫(yī)院診治水平提供依據(jù)。

    調查發(fā)現(xiàn)廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師對LDVT非常陌生,遇見下肢水腫的患者首先考慮肝腎功能不全,予以利尿、護肝、護腎治療,無好轉后才考慮深靜脈血栓形成,診斷僅靠下肢水腫、疼痛等臨床癥狀(93.5%,447/478),僅部分行下肢深靜脈彩超明確診斷(6.5%,31/478),無一例行下肢深靜脈造影(無血管造影機)。治療上僅予以中藥活血化瘀治療(99.2%,474/478),很少予以抗凝治療(0.8%,4/478),更不會采取急性期制動2周,避免擠壓患肢,坐位大便及留置腔靜脈濾器等預防肺栓塞的措施,故肺栓塞發(fā)生的幾率明顯增加,有些患者在轉診途中就死亡了。后期亦未穿彈力襪和抗凝治療,使PTS發(fā)生的幾率和時間提前。

    對本院203例門診和住院患者的調查發(fā)現(xiàn),患者發(fā)病后不知該就診于哪個科室,連門診導診護士也是一片茫然,這在一定程度上增加了誤診的可能。絕大部分患者首次就診于中醫(yī)科(83.7%,170/203),這直接導致了患者的不正規(guī)治療。部分患者起病后未引起重視,自行口服利尿劑等,耽擱了就診時間,導致血栓不能完全溶解,深靜脈瓣膜受損,遺留PTS。

    DVT患者的治療效果取決于早期診斷、早期正規(guī)治療,起病6 h內溶栓治療,可完全溶解血栓,不會導致PTS,超過7 d才開始溶栓治療效果很差,PTS發(fā)生率明顯升高,調查發(fā)現(xiàn)小于3 d組12個月PTS發(fā)生率(4%,1/23)大于7 d組(60%,15/25),兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

    通過筆者的調查,為提高基層醫(yī)院DVT的診治水平,需做到如下幾點:(1)加強基礎知識的推廣,使基層醫(yī)師和患者了解DVT。(2)普及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院血管彩超檢查,為DVT確診提供條件。(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師先行抗凝、預防肺栓塞治療。對于單側整個下肢明顯水腫的患者,醫(yī)師需高度懷疑DVT,如果血管彩超證實為DVT,立即予以抗凝、制動、避免擠壓患肢等治療,之后轉診到綜和醫(yī)院的??浦委煟员M量減少致死性肺栓塞和PTS的發(fā)生。

    參考文獻

    [1]顏新,千英信.下肢深靜脈血栓形成的中醫(yī)治療進展[J].上海中醫(yī)雜志,2006,37(3):58.

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    [14]褚曉玲,張玲.下肢深靜脈血栓彩色多普勒血流顯像的診斷價值[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011,8(20):114-115.

    [15]劉吉平,張國勝,高志偉,等.血栓通預防高齡患者術后下肢深靜脈血栓形成的療效分析[J].中外醫(yī)學研究,2014,12(7):28-29,30.

    (收稿日期:2014-04-15) (本文編輯:蔡元元)

    調查發(fā)現(xiàn)廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師對LDVT非常陌生,遇見下肢水腫的患者首先考慮肝腎功能不全,予以利尿、護肝、護腎治療,無好轉后才考慮深靜脈血栓形成,診斷僅靠下肢水腫、疼痛等臨床癥狀(93.5%,447/478),僅部分行下肢深靜脈彩超明確診斷(6.5%,31/478),無一例行下肢深靜脈造影(無血管造影機)。治療上僅予以中藥活血化瘀治療(99.2%,474/478),很少予以抗凝治療(0.8%,4/478),更不會采取急性期制動2周,避免擠壓患肢,坐位大便及留置腔靜脈濾器等預防肺栓塞的措施,故肺栓塞發(fā)生的幾率明顯增加,有些患者在轉診途中就死亡了。后期亦未穿彈力襪和抗凝治療,使PTS發(fā)生的幾率和時間提前。

    對本院203例門診和住院患者的調查發(fā)現(xiàn),患者發(fā)病后不知該就診于哪個科室,連門診導診護士也是一片茫然,這在一定程度上增加了誤診的可能。絕大部分患者首次就診于中醫(yī)科(83.7%,170/203),這直接導致了患者的不正規(guī)治療。部分患者起病后未引起重視,自行口服利尿劑等,耽擱了就診時間,導致血栓不能完全溶解,深靜脈瓣膜受損,遺留PTS。

    DVT患者的治療效果取決于早期診斷、早期正規(guī)治療,起病6 h內溶栓治療,可完全溶解血栓,不會導致PTS,超過7 d才開始溶栓治療效果很差,PTS發(fā)生率明顯升高,調查發(fā)現(xiàn)小于3 d組12個月PTS發(fā)生率(4%,1/23)大于7 d組(60%,15/25),兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

    通過筆者的調查,為提高基層醫(yī)院DVT的診治水平,需做到如下幾點:(1)加強基礎知識的推廣,使基層醫(yī)師和患者了解DVT。(2)普及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院血管彩超檢查,為DVT確診提供條件。(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師先行抗凝、預防肺栓塞治療。對于單側整個下肢明顯水腫的患者,醫(yī)師需高度懷疑DVT,如果血管彩超證實為DVT,立即予以抗凝、制動、避免擠壓患肢等治療,之后轉診到綜和醫(yī)院的??浦委煟员M量減少致死性肺栓塞和PTS的發(fā)生。

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    (收稿日期:2014-04-15) (本文編輯:蔡元元)

    調查發(fā)現(xiàn)廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師對LDVT非常陌生,遇見下肢水腫的患者首先考慮肝腎功能不全,予以利尿、護肝、護腎治療,無好轉后才考慮深靜脈血栓形成,診斷僅靠下肢水腫、疼痛等臨床癥狀(93.5%,447/478),僅部分行下肢深靜脈彩超明確診斷(6.5%,31/478),無一例行下肢深靜脈造影(無血管造影機)。治療上僅予以中藥活血化瘀治療(99.2%,474/478),很少予以抗凝治療(0.8%,4/478),更不會采取急性期制動2周,避免擠壓患肢,坐位大便及留置腔靜脈濾器等預防肺栓塞的措施,故肺栓塞發(fā)生的幾率明顯增加,有些患者在轉診途中就死亡了。后期亦未穿彈力襪和抗凝治療,使PTS發(fā)生的幾率和時間提前。

    對本院203例門診和住院患者的調查發(fā)現(xiàn),患者發(fā)病后不知該就診于哪個科室,連門診導診護士也是一片茫然,這在一定程度上增加了誤診的可能。絕大部分患者首次就診于中醫(yī)科(83.7%,170/203),這直接導致了患者的不正規(guī)治療。部分患者起病后未引起重視,自行口服利尿劑等,耽擱了就診時間,導致血栓不能完全溶解,深靜脈瓣膜受損,遺留PTS。

    DVT患者的治療效果取決于早期診斷、早期正規(guī)治療,起病6 h內溶栓治療,可完全溶解血栓,不會導致PTS,超過7 d才開始溶栓治療效果很差,PTS發(fā)生率明顯升高,調查發(fā)現(xiàn)小于3 d組12個月PTS發(fā)生率(4%,1/23)大于7 d組(60%,15/25),兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

    通過筆者的調查,為提高基層醫(yī)院DVT的診治水平,需做到如下幾點:(1)加強基礎知識的推廣,使基層醫(yī)師和患者了解DVT。(2)普及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院血管彩超檢查,為DVT確診提供條件。(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師先行抗凝、預防肺栓塞治療。對于單側整個下肢明顯水腫的患者,醫(yī)師需高度懷疑DVT,如果血管彩超證實為DVT,立即予以抗凝、制動、避免擠壓患肢等治療,之后轉診到綜和醫(yī)院的??浦委煟员M量減少致死性肺栓塞和PTS的發(fā)生。

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    (收稿日期:2014-04-15) (本文編輯:蔡元元)

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