財(cái)險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管控研究

韓曉強(qiáng)

摘 要：財(cái)險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)是所有環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)中最大的風(fēng)險(xiǎn)，本文對(duì)財(cái)險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行分析，并提出了相應(yīng)解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：財(cái)險(xiǎn)公司 理賠 風(fēng)險(xiǎn)管控

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2014）03（c）-0167-01

財(cái)險(xiǎn)公司如果要實(shí)現(xiàn)對(duì)業(yè)務(wù)流程全面監(jiān)管以達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的目的，就必須對(duì)待理賠流程中的細(xì)節(jié)性問題展開分析，具體的說，就是要對(duì)理賠業(yè)務(wù)中所涉及到的定損復(fù)核、醫(yī)藥費(fèi)用的審核、疑難案件等的具體調(diào)查、理賠之后的后續(xù)調(diào)查、對(duì)定損人員行為的管理等諸多環(huán)節(jié)，建立全面的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，尤其對(duì)于車險(xiǎn)的具體查驗(yàn)和損失程度核定、醫(yī)療事故審驗(yàn)等環(huán)節(jié)，要對(duì)其工作流程中的風(fēng)險(xiǎn)具體分析，科學(xué)測(cè)算，盡量減少理賠流程中的非必要支出。

1 財(cái)險(xiǎn)公司理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)

1.1 公司內(nèi)部的業(yè)務(wù)發(fā)展方向與理賠、管理存在沖突

伴隨著各個(gè)財(cái)險(xiǎn)公司的發(fā)展，內(nèi)部整體的提高，保費(fèi)業(yè)務(wù)的宣傳也是得到良好的業(yè)績(jī)。農(nóng)業(yè)方面的保險(xiǎn)、人身意外險(xiǎn)、車輛方面的保險(xiǎn)在業(yè)務(wù)中的比列逐步在增大，目前已經(jīng)占據(jù)整個(gè)公司業(yè)務(wù)中相當(dāng)大的比例。由于人們對(duì)保險(xiǎn)的重視度在增加，這些保險(xiǎn)也是公司未來發(fā)展中不可或缺的支柱，這些業(yè)務(wù)中，理賠案不斷增加、涉及金額比較大，但是理賠的地區(qū)卻比較分散，同時(shí)客戶對(duì)業(yè)務(wù)要求也在增高。但是由于發(fā)展時(shí)間的原因，許多財(cái)險(xiǎn)公司內(nèi)部的工作能力、管理等方面還存在缺陷，跟不上業(yè)務(wù)擴(kuò)展的速度；同時(shí)工作人員能力欠佳，而且存在層次不齊情況，造成理賠中的金額出現(xiàn)錯(cuò)誤；公司為此進(jìn)行的控制措施在實(shí)際的操作中也造成了公司整體發(fā)展的不和諧。

1.2 費(fèi)率的減少，承保的責(zé)任加大導(dǎo)致理賠工作的難度加大

由于財(cái)險(xiǎn)公司的增加等因素導(dǎo)致費(fèi)率的減低，但是公司的責(zé)任卻在增大。財(cái)產(chǎn)公司應(yīng)理賠的金額、承擔(dān)的責(zé)任與客戶支付的保費(fèi)已經(jīng)不成比列，因此很多公司都在解決理賠整個(gè)過程的成本與效益之間的關(guān)系，但是控制這種現(xiàn)象的難度很大。在民生的人身保險(xiǎn)中，由于保障制度的逐步完善，人身受到傷害時(shí)需要賠付的金額更是增多，上升趨勢(shì)過快。若不能及時(shí)應(yīng)對(duì)賠付的變化和發(fā)展，就會(huì)造成公司的成本增加。

1.3 理賠的過程中管理水平出現(xiàn)問題，增大風(fēng)險(xiǎn)幾率

當(dāng)前發(fā)展環(huán)境下，財(cái)險(xiǎn)公司內(nèi)部的業(yè)務(wù)成績(jī)與管理水平存在沖突。在管理體系中，由于理賠的過程過于繁瑣，問題過多，各個(gè)部門對(duì)責(zé)任不能進(jìn)行有效的劃分，部門的權(quán)利不能發(fā)揮，部分之間合作能力較差，整個(gè)內(nèi)部缺少統(tǒng)一的規(guī)劃；在監(jiān)察、審批部門中，對(duì)理賠的各個(gè)環(huán)節(jié)沒有嚴(yán)格勘查、要求，對(duì)賠付的金額沒有標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，對(duì)整個(gè)理賠的控制能力不足；在車輛的賠付過程中，對(duì)修理廠的整個(gè)流程缺乏監(jiān)督，對(duì)修理所需配件等的價(jià)格沒有進(jìn)行充分考核。這些問題的存在，都增加了管理中的風(fēng)險(xiǎn)，造成公司成本的增加。

2 理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管控

2.1 控制支付賠款的風(fēng)險(xiǎn)

保險(xiǎn)公司是專門針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)來經(jīng)營(yíng)的企業(yè)，公司能否長(zhǎng)期健康穩(wěn)定的生存下去，需要敏感的感應(yīng)理賠風(fēng)險(xiǎn)的變化，所以，需要整體預(yù)測(cè)并分析理賠的未來發(fā)展的前景，然后擬定針對(duì)性強(qiáng)的預(yù)防方案。處理理賠風(fēng)險(xiǎn)的做法不可引用統(tǒng)一的準(zhǔn)則，因?yàn)楫a(chǎn)生理賠風(fēng)險(xiǎn)的因素帶有很強(qiáng)的繁雜性，此外這也與傳統(tǒng)的時(shí)政和制度等因素有關(guān)。故而，要堅(jiān)持“長(zhǎng)期有利、短期有效”這一原則，去起草對(duì)應(yīng)的切實(shí)可行的方案，從而劃清工作的權(quán)利與義務(wù)，增加管控理賠風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)度。以下是詳細(xì)的監(jiān)管舉措。

2.2 成立賠付監(jiān)管系統(tǒng)、營(yíng)建內(nèi)控合規(guī)的文化

內(nèi)控合規(guī)乃財(cái)險(xiǎn)公司實(shí)施賠付工作的基礎(chǔ)與保障。所以唯有成立賠付監(jiān)管體系和建立內(nèi)控合規(guī)文化方可保證財(cái)險(xiǎn)公司能夠正常運(yùn)作賠付工作。（1）對(duì)賠付合規(guī)文化的強(qiáng)力宣傳，對(duì)“內(nèi)控合規(guī)創(chuàng)造價(jià)值”這一理念進(jìn)行積極宣傳，在賠付工作的每一細(xì)節(jié)中都要切實(shí)做到內(nèi)控合規(guī)，組建賠付的內(nèi)控合規(guī)文化；成立審批賠案職責(zé)制，對(duì)違規(guī)反紀(jì)的行為，要做到追究問責(zé)。（2）IT系統(tǒng)是控制關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)?？稍囍鴮T技術(shù)引用賠付的核心系統(tǒng)里，穩(wěn)健的制定控制違規(guī)賠付的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)違規(guī)賠付行為實(shí)行剛性的IT管控手段；借助網(wǎng)上查詢賠案、遠(yuǎn)程定損、銀行卡賠付等賠付手段強(qiáng)化對(duì)查勘、定損等重點(diǎn)環(huán)節(jié)理賠違規(guī)行為的及時(shí)發(fā)現(xiàn)作用。（3）開展針對(duì)性的理賠合規(guī)檢查和管理。加強(qiáng)對(duì)核查發(fā)現(xiàn)違規(guī)案例的警示教育，進(jìn)一步提高理賠隊(duì)伍的守紀(jì)和責(zé)任意識(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)以理賠紀(jì)律與合規(guī)經(jīng)營(yíng)為重點(diǎn)的賠案核查工作；針對(duì)各類不同的理賠違規(guī)行為，通過組織定期的核查工作，加大對(duì)違規(guī)行為的分類核查力度和打擊力度；嚴(yán)格管理公估機(jī)構(gòu)。針對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的公估違規(guī)違法問題，要進(jìn)一步嚴(yán)格規(guī)范，如規(guī)范合作公估機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入管理、規(guī)范公估機(jī)構(gòu)的聘請(qǐng)流程、規(guī)范公估費(fèi)用列支管理等。

2.3 加強(qiáng)對(duì)理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理

（1）是細(xì)化車險(xiǎn)的核定程序，優(yōu)化查驗(yàn)工作效率，對(duì)于定損行為實(shí)施分離，制定嚴(yán)格的定損核定和理賠標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化審核工作，實(shí)現(xiàn)核損在理賠款項(xiàng)中的所占比值。（2）是對(duì)于報(bào)價(jià)行為強(qiáng)化管理，盡量減少報(bào)價(jià)中的水分，提升報(bào)價(jià)對(duì)于理賠行為的指導(dǎo)性作用。（3）是對(duì)于一經(jīng)查實(shí)的虛假騙賠案件要進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，并積極與公安部門聯(lián)合，提升全體員工的警惕性和防范意識(shí)。（4）是對(duì)于醫(yī)療事故的理賠工作要進(jìn)行后期跟蹤回訪，尤其要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的審核，避免不符合規(guī)定的費(fèi)用支出。（5）是對(duì)于具體開展車輛維修的廠家，要加大費(fèi)用支出的行為管理，要通過專業(yè)人員對(duì)公司的汽車修理流程實(shí)施定期檢閱，對(duì)于那些故意增多維修費(fèi)用、欺騙財(cái)險(xiǎn)公司以獲取不正當(dāng)利益的修理廠，要立即終止合作，實(shí)現(xiàn)對(duì)汽車4S店和修理長(zhǎng)理賠車輛的費(fèi)用控制。

2.4 加強(qiáng)對(duì)理賠環(huán)節(jié)利益漏出的管理，減少不合理賠付

（1）應(yīng)當(dāng)大力提升理賠人員的專業(yè)技能，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)提升，要加大與客戶的溝通力度，在嚴(yán)格執(zhí)行公司制度的同時(shí)要能夠?qū)蛻舻膿p失進(jìn)行合理彌補(bǔ)，積極爭(zhēng)取客戶對(duì)公司的繼續(xù)支持。（2）是對(duì)于數(shù)額較大的理賠案件，或是存在疑點(diǎn)的理賠案件，進(jìn)行具體查驗(yàn)和賠款確認(rèn)時(shí)，要積極申請(qǐng)上級(jí)部門的指導(dǎo)，同時(shí)根據(jù)實(shí)際狀況邀請(qǐng)其他的評(píng)估機(jī)構(gòu)適時(shí)加入；確保理賠行為的標(biāo)準(zhǔn)可靠、行為規(guī)范、責(zé)任定位準(zhǔn)確，以此來進(jìn)一步提升員工的專業(yè)能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)于理賠成本的合理控制。（3）要定期進(jìn)行工作總結(jié)，對(duì)過往的各類理賠案件進(jìn)行自查，各部門之間互查，積極查找工作流程中有可能進(jìn)一步控制的環(huán)節(jié)。（4）積極與其他部門與公安局、交管部門等進(jìn)行聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的交流和共享，實(shí)現(xiàn)理賠標(biāo)準(zhǔn)的合理化、精細(xì)化。

3 結(jié)論

通過研究本文認(rèn)為財(cái)險(xiǎn)公司在理賠環(huán)節(jié)存在公司內(nèi)部的業(yè)務(wù)發(fā)展方向與理賠、管理存在沖突、費(fèi)率的減少，承保的責(zé)任加大導(dǎo)致理賠工作的難度加大、理賠的過程中管理水平出現(xiàn)問題，增大風(fēng)險(xiǎn)幾率等風(fēng)險(xiǎn)。并根據(jù)這些風(fēng)險(xiǎn)提出了相應(yīng)的解決對(duì)策：成立賠付監(jiān)管系統(tǒng)、營(yíng)建內(nèi)控合規(guī)的文化、加強(qiáng)對(duì)理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理、加強(qiáng)對(duì)理賠環(huán)節(jié)利益漏出的管理，減少不合理賠付。

參考文獻(xiàn)

[1] 清華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，現(xiàn)代企業(yè)內(nèi)控制度：概念界定與設(shè)計(jì)思路[J].會(huì)計(jì)研究，2001（11）.

[2] 王世定.企業(yè)內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)[M].北京：企業(yè)管理出版社，2001.

[3] 劉妍芳.保險(xiǎn)資產(chǎn)錯(cuò)配風(fēng)險(xiǎn)即管理探析[J].保險(xiǎn)研究，2010（6）.

[4] 高春濤.李曉欣，美國(guó)保險(xiǎn)公司的資產(chǎn)負(fù)債管理及對(duì)我國(guó)的啟示[J].上海金融學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（5）.endprint