超聲引導(dǎo)組織活檢對(duì)原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的診斷價(jià)值

朱慶莉，姜玉新，李文波，王 銘，夏 宇

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京100730

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤 (primary thyroid lymphoma，PTL)是一種少見疾病，約占甲狀腺惡性腫瘤的1%～5%，占全部淋巴瘤的1% ～2.5%［1-3］?；?、放療可使PTL獲得較高的完全緩解率;而擴(kuò)大手術(shù)切除范圍并不能延長(zhǎng)患者生存期，因此外科手術(shù)主要目的為切取活檢組織及解除氣道梗阻［4］。超聲和細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中具有重要價(jià)值［5］，但有關(guān)FNA對(duì)PTL診斷準(zhǔn)確性的報(bào)道差異較大，取材假陰性可能是主要原因［6-9］。超聲引導(dǎo)組織活檢 (core-needle biopsy，CNB)比FNA可獲得更多的組織樣本量，但有關(guān)CNB對(duì)PTL診斷價(jià)值的報(bào)道較少。本研究回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2003年至2013年收治的、有完整資料的22例PTL，探討超聲引導(dǎo)FNA及CNB對(duì)PTL的診斷價(jià)值。

對(duì)象和方法

對(duì)象

2003年至2013年經(jīng)本院臨床及病理確診資料完整的PTL共22例，其中男性10例，女性12例;年齡32～81歲，中位年齡61歲。

方法

詳細(xì)記錄患者的癥狀、甲狀腺功能、超聲聲像圖表現(xiàn)、活檢方式、并發(fā)癥及相應(yīng)病理結(jié)果、臨床診斷分期、治療方式及隨訪結(jié)果。

參考Ota等［10］超聲分型，將PTL分為三型，即彌漫型、結(jié)節(jié)型和混合型。彌漫型超聲表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)腺體增大、呈顯著的低回聲、回聲均勻或不均勻、后方回聲增強(qiáng);結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為腺體內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低回聲，邊界清楚;混合型表現(xiàn)為腺體內(nèi)多發(fā)片狀低回聲。

結(jié) 果

臨床資料

22例PTL患者病理類型中，黏膜相關(guān)淋巴組織B細(xì)胞淋巴瘤 (mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)10例，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤8例，外周T細(xì)胞型淋巴瘤1例，3例具體分類不詳。

22例PTL患者中，19例表現(xiàn)為頸部腫物，其中16例首發(fā)癥狀為近期 (3月內(nèi))頸部腫物迅速增大，10例患者伴有呼吸困難;2例無(wú)癥狀，超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié);1例為持續(xù)高熱，正電子發(fā)射斷層顯像(positron emission tomography，PET)發(fā)現(xiàn)甲狀腺區(qū)高代謝病灶。22例患者中，14例有明確的甲狀腺功能檢查結(jié)果，其中11例為甲狀腺功能減退，3例甲狀腺功能正常。12例合并慢性甲狀腺炎，3例無(wú)慢性甲狀腺炎，7例不詳。22例PTL臨床分期、治療與隨訪結(jié)果見表1。

影像學(xué)及活檢診斷

16例 (72.7%)PTL患者超聲診斷為惡性或可疑惡性，6例 (27.3%)診斷為良性。22例PTL患者中，10例行FNA，其中2例可疑PTL，8例不能診斷;9例行CNB，其中正確診斷8例，可疑1例。15例行手術(shù)切除活檢獲得病理診斷。

超聲檢查示彌漫型10例 (45.5%)，結(jié)節(jié)型9例(40.9%)，混合型3例 (13.6%)。10例彌漫型PTL(圖1)中，累及雙側(cè)腺體者6例，累及右側(cè)者3例，累及左側(cè)者1例。受累腺體5.6～11.0 cm(平均7.9 cm)。該10例患者中，5例超聲提示“可疑惡性”或“惡性”，5例超聲僅提示彌漫性腫大。10例彌漫性PTL中，5例行FNA檢查，其中1例病理提示“找到可疑瘤細(xì)胞”，2例病理提示“高度增生的淋巴細(xì)胞”，1例病理提示“壞死組織，邊緣殘存少許退變的淋巴樣細(xì)胞”，1例“未見瘤細(xì)胞”。10例患者中6例行CNB獲得明確病理診斷，其中1例同時(shí)進(jìn)行手術(shù)切取活檢，診斷與CNB相同;1例CNB診斷為“壞死的瘤組織和淋巴細(xì)胞，未見甲狀腺組織”，同期氣管減壓切除標(biāo)本病理為“大片壞死組織，周邊有肉芽組織，纖維組織和成片淋巴細(xì)胞，可能為橋本病并大片壞死”，5個(gè)月后因腫物再次明顯增大，外科行右甲狀腺腫瘤活檢術(shù)，病理診斷為甲狀腺M(fèi)ALT。

9例結(jié)節(jié)型PTL(圖2)，病灶2.1～8.4 cm(平均5.4 cm)，其中6例見于左側(cè)，3例見于右側(cè)。9例患者中8例超聲提示“可疑惡性”或“惡性”，1例超聲提示“良性”。9例結(jié)節(jié)型PTL中，3例行FNA僅1例病理提示“找到可疑瘤細(xì)胞”，該例患者在外院行CNB證實(shí)為非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma，NHL)(具體不詳);其余2例均未能確診，病理所見分別為“見少許炎細(xì)胞及小團(tuán)高度擠壓的細(xì)胞”和“甲狀腺組織內(nèi)見大量增生的淋巴組織，考慮橋本甲狀腺炎可能性大”。余病例均經(jīng)手術(shù)切除活檢確診。

表1 22例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患者的臨床特征、超聲表現(xiàn)及活檢診斷結(jié)果

圖1 患者男，72歲，原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤 (彌漫型)，超聲示右側(cè)腺體明顯增大，呈顯著低回聲，回聲不均勻，后方回聲增強(qiáng)A.縱切;B橫切;C.低頻超聲探頭縱切，腺體后方回聲明顯增強(qiáng) (箭頭)

3例混合型PTL(圖3)，病灶4.4～8.8 cm(平均6.1 cm)，超聲均提示“可疑惡性”或“惡性”。3例混合型PTL中，1例行FNA未能明確診斷，病理為“甲狀腺少許紅細(xì)胞及濾泡上皮及少量淋巴細(xì)胞”，經(jīng)外院手術(shù)切除病理證實(shí)為NHL(具體不詳);1例行FNA未能明確診斷，病理為“少許擠壓明顯的組織，其中可見較多的淋巴細(xì)胞，考慮為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎”，經(jīng)CNB診斷為彌漫大B;1例經(jīng)手術(shù)切除，診斷為MALT。

討 論

超聲引導(dǎo)不同穿刺活檢方式對(duì)原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的診斷價(jià)值

隨著對(duì)PTL認(rèn)識(shí)的不斷深入，通過對(duì)超聲可疑的PTL進(jìn)行引導(dǎo)活檢，可以使越來(lái)越多的PTL在甲狀腺迅速增大前得到早期診斷和治療，是一種替代手術(shù)活檢、安全、準(zhǔn)確的方法。

圖2 患者男，40歲，原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤 (結(jié)節(jié)型)，超聲示甲狀腺右葉內(nèi)單發(fā)低回聲，邊界清楚，內(nèi)回聲不均

圖3 患者女，51歲，原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤 (混合型)，超聲示腺體內(nèi)多發(fā)片狀低回聲，后方增強(qiáng)

FNA對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有重要價(jià)值，然而FNA對(duì)PTL診斷準(zhǔn)確性的報(bào)道差異較大，為25%～90%［7-10］。Ota等［10］前瞻性研究共納入 170 例超聲可疑甲狀腺淋巴瘤患者，全部患者接受超聲引導(dǎo)FNA，經(jīng)手術(shù)或隨訪證實(shí)FNA診斷敏感性為84.8%，特異性為92.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)97.1%，是診斷PTL的可靠方法。Hwang等［9］回顧性分析44例PTL，其中FNA對(duì)彌漫大B及MALT診斷的準(zhǔn)確性僅為56%和64%。本組10例行FNA患者中，僅2例可疑PTL。造成這種差異的可能原因:(1)研究納入病例的病理構(gòu)成，如FNA對(duì)彌漫大B的診斷準(zhǔn)確性高于MALT;(2)病理醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn);(3)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和PTL的鑒別，尤其是MALT等低度惡性PTL的鑒別診斷非常困難［11-12］。多數(shù)MALT合并橋本甲狀腺炎，因此穿刺取材假陰性風(fēng)險(xiǎn)增高。且約50%～60%患者的FNA僅能提示而無(wú)法作出明確分型診斷［8］。因此，對(duì)臨床或超聲可疑PTL病例，僅行FNA可能無(wú)法滿足診斷需要。

盡管CNB并非甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)診斷方法，然而CNB診斷淋巴瘤的準(zhǔn)確性可高達(dá)97%［13］。本研究結(jié)果也顯示CNB可獲得更多的樣本量，在PTL診斷中有重要價(jià)值。本研究9例接受CNB患者中8例(88.9%)獲得明確診斷，表明CNB取樣充分，可對(duì)PTL作出明確的病理亞型分類，為治療提供重要依據(jù)［14］。同時(shí)，PTL病灶通常較大，CNB取材有足夠的安全范圍，不致?lián)p失周圍組織，可避免外科切取活檢的風(fēng)險(xiǎn)。

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤超聲聲像圖類型對(duì)活檢方式的影響

本組22例PTL患者中10例 (45.5%)接受了FNA，9例 (40.9%)接受了CNB，提示術(shù)前超聲引導(dǎo)甲狀腺活檢尚未得到廣泛開展。但13例彌漫型和混合型PTL中共10例接受了FNA和/或CNB，而9例結(jié)節(jié)型PTL中僅3例行FNA和/或CNB，前兩種PTL類型接受 FNA和/或 CNB明顯高于后者 (76.9%對(duì)33.3%)。分析其可能原因是前兩種PTL類型有特征性臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生易考慮到PTL的可能性，若患者無(wú)氣道梗阻減壓手術(shù)適應(yīng)證，則多數(shù)臨床醫(yī)生傾向于采用穿刺活檢方式明確診斷。與之形成對(duì)比的是，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率非常高，但其中PTL罕見，結(jié)節(jié)型PTL在術(shù)前多被認(rèn)為是甲狀腺癌，由于術(shù)前FNA開展有限，多數(shù)患者術(shù)前未能接受FNA或CNB，而是通過術(shù)中冰凍切片病理才發(fā)現(xiàn) PTL［15-16］。高峰等［15］報(bào)道的10例PTL，僅2例行術(shù)前穿刺，全部病例均行術(shù)中冰凍切片病理檢查。喻建軍等［16］報(bào)道10例PTL患者，術(shù)前3例接受了穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，全部病例均行術(shù)中冰凍切片病理檢查。

綜上，超聲聲像圖特征有助于甲狀腺淋巴瘤診斷，尤其對(duì)有近期頸部腫物迅速增大病史的患者。超聲引導(dǎo)組織活檢安全、準(zhǔn)確，結(jié)合PTL患者的臨床特點(diǎn)及超聲特征，對(duì)可疑PTL積極進(jìn)行規(guī)范而有效的超聲引導(dǎo)組織活檢，可獲得更充足的組織樣本量，對(duì)正確診斷PTL、避免不必要的外科手術(shù)活檢有重要價(jià)值，是診斷甲狀腺淋巴瘤的首選方法。

［1］ Ansell SM，Grant CS，Habermann TM．Primary thyroid lymphoma ［J］．Sem Oncol，1999，26:316-323．

［2］ Derringer GA，Thompson LD，F(xiàn)rommelt RA，et al．Malignant lymphoma of the thyroid gland:a clinicopathologic study of 108 cases ［J］．Am JSurg Pathol，2000，24:623-639．

［3］ Ha CS，Shadle KM，Medeiros LJ，et al．Localized non-Hodgkin lymphoma involving the thyroid gland ［J］．Cancer，2001，9:629-635．

［4］ Sakorafas GH，Kokkoris P，F(xiàn)arley DR．Primary thyroid lympoma:diagnostic and therapeutic dilemmas［J］．Surg Oncol，2010，19:e124-e129．

［5］ Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al．Revised American Thyroid Association Management Guidelines for patients with thyroid nodulesand differentiated thyroid cancer［J］．Thyroid，2009，19:1167-1214．

［6］ Nam M，Shin JH，Han BK，et al．Thyroid lymphoma:correlation of radiologic and pathologic features［J］．JUltrasound Med，2012，31:589-594

［7］ Gupta N，Nijhawan R，Srinivasan R，et al．Fine needle aspiration cytology of primary thyroid lymphoma:a report of ten cases ［J］．Cytojournal，2005，2:21．

［8］ Matsuzuka F，Miyauchi A，Katayama S，et al．Clinical aspects of primary thyroid lymphoma:diagnosis and treatment based on our experience of 119 cases［J］．Thyroid，1993，3:93-99．

［9］ Hwang YC，Kim TY，Kim WB，et al．Clinical characteristics of primary thyroid lymphoma in Koreans ［J］．Endocr J，2009，56:399-405．

［10］ Ota H，Ito Y，Matsuzuka F，et al．Usefulness of ultrasonography for diagnosis of malignant lymphoma of the thyroid［J］．Thyroid，2006，15:983-987．

［11］ Mack LA，Pasieka JL．An evidence-based approach to the treatment of thyroid lymphoma ［J］．World J Surg，2007，31:978-986．

［12］ Ruggiero FP，F(xiàn)rauenhoffer E，Stack BC．Thyroid lymphoma:a single institution's experience［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，2005，133:888-896．

［13］ Novoa E，Gürtler N，Arnoux A，et al．Role of ultrasoundguided core-needle biopsy in the assessment of head and neck lesions:a meta-analysis and systematic review of the literature［J］．Head Neck，2012，34:1497-1503．

［14］ Yeshvanth SK，Lakshminarayana KP，Upadhyaya VS，et al．Primary thyroid lymphoma arising from Hashimotos thyroiditis diagnosed by fine needle aspiration cytology［J］．J Cancer Res Ther，2012，8:159-161．

［15］ 高峰，丁寶忠，賈宗師．原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的外科治療 (附10例報(bào)告)［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18:890-892．

［16］ 喻建軍，曾亮，周曉，等．原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤誤診分析［J］．中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2008，15:25-27．