顯微手術(shù)對(duì)大腦后動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤的治療效果觀察

周敬斌海燕

(1.遼寧省大連市大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科，116001；2.吉林省白城市中醫(yī)院神經(jīng)外科，137000)

顯微手術(shù)對(duì)大腦后動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤的治療效果觀察

周敬斌1海燕2

(1.遼寧省大連市大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科，116001；2.吉林省白城市中醫(yī)院神經(jīng)外科，137000)

目的 探討分析顯微手術(shù)對(duì)大腦后動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤的治療效果。方法 選取我院 (遼寧省大連市大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院)2008-01—2013-12收治的10例行顯微手術(shù)的大腦后動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果10例患者中有5例行動(dòng)脈瘤夾閉，3例行動(dòng)脈瘤夾閉并實(shí)施瘤體切除術(shù)，2例行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)。術(shù)后9例患者恢復(fù)良好，1例仍存在不全象限性偏離。結(jié)論 對(duì)大腦后動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤患者行顯微手術(shù)時(shí)選擇合適的手術(shù)入路，將動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈充分顯露，并注意保護(hù)神經(jīng)以及穿支血管，能有效降低術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量。

大腦后動(dòng)脈；巨大動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)

大腦后動(dòng)脈(posterior cerebralartery，PCA)動(dòng)脈瘤在臨床上較罕見(jiàn)，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.8%～2.3%左右，發(fā)生于大腦后動(dòng)脈的巨大動(dòng)脈瘤更為少見(jiàn)[1]。本研究選取我院(遼寧省大連市大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院)2008-01—2013-12收治的10例大腦后動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，均給予顯微手術(shù)治療，探討分析其臨床治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008-01—2013-12收治的10例行顯微手術(shù)的大腦后動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，其中男7例，女3例；年齡18～35歲，平均(24.5±1.2)歲。動(dòng)脈瘤最大直徑為2.5～3.6 cm，所有患者均表現(xiàn)出蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀，對(duì)其進(jìn)行出血后Hunt-Hess分級(jí)[2]，其中Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例。部分患者表現(xiàn)出對(duì)側(cè)肢體輕偏癱，視物模糊，頭痛頭昏，眼神經(jīng)麻痹等臨床癥狀。

1.2 影像學(xué)檢查 10例患者均給予顱腦CT檢查，患者CT影像均表現(xiàn)出腦間池、環(huán)池、四疊體池等部位高密度影，7例表現(xiàn)為環(huán)池內(nèi)、腦干旁或顳葉內(nèi)側(cè)占位，其中3例表現(xiàn)為不均勻高密度灶，4例為不規(guī)則環(huán)形鈣化灶；4例同時(shí)伴有腦積水癥狀，1例伴有顳葉腦內(nèi)血腫，1例為腦室出血。所有患者均給予DSA檢查，顯示存在動(dòng)脈瘤12個(gè)，1例為合并基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的多發(fā)動(dòng)脈瘤。囊性動(dòng)脈瘤9例，直徑為0.2～3.6 cm；梭形動(dòng)脈瘤1例。

1.3 手術(shù)方法 10例患者中，根據(jù)其具體病情給予行動(dòng)脈瘤夾閉的5例，3例行動(dòng)脈瘤夾閉并實(shí)施瘤體切除術(shù)，2例行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)，患者均在手術(shù)中使用腦電監(jiān)護(hù)，術(shù)后均給予高血容量、高稀釋度及控制性體高血壓，即“3H”治療。手術(shù)入路根據(jù)患者具體動(dòng)脈瘤位置選擇，患者手術(shù)入路具體情況(表1)。

表1 患者手術(shù)入路具體情況

2 結(jié)果

10例患者中，術(shù)前存在輕度偏癱癥狀的患者術(shù)后癥狀消失；動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及視野缺損患者術(shù)后仍存在不全神經(jīng)功能障礙，但功能有所恢復(fù)；3例患者出現(xiàn)一過(guò)性眼神經(jīng)麻痹癥狀，均在4～13 d內(nèi)恢復(fù)；3例出現(xiàn)同向偏盲，1例出現(xiàn)偏癱癥狀，給予其CT復(fù)查，顯示有枕葉梗死灶形成，給予3周左右的擴(kuò)管對(duì)癥治療后多有緩解。2例患者因術(shù)后腦積水給予腦室-腹腔分流術(shù)治療。采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，9例患者恢復(fù)良好，重度病殘1例，仍存在不全象限性偏離，無(wú)死亡病例。

3 討論

直徑大于2.5 cm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤稱之為巨大動(dòng)脈瘤，大腦后動(dòng)脈瘤與顱內(nèi)其他部位的動(dòng)脈瘤相比其具有較為獨(dú)特的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)以及特殊的臨床癥狀。大腦后動(dòng)脈瘤常見(jiàn)于青年人群中，而其他部位動(dòng)脈瘤多在50歲以上的老年人群中發(fā)病[3]；動(dòng)脈瘤體積相對(duì)較大，臨床早期即可呈現(xiàn)出腫瘤樣癥狀；巨大動(dòng)脈瘤發(fā)生率相對(duì)較高，在大腦后動(dòng)脈瘤中約占23%，而其他部位的發(fā)生率僅為3%～5%[4]。

大腦后動(dòng)脈瘤穿支較復(fù)雜，與顱腦神經(jīng)及其上腦干之間解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)較緊密，臨床手術(shù)入路的選擇相對(duì)較困難。因此熟練掌握大腦后動(dòng)脈瘤的解剖結(jié)構(gòu)十分重要。臨床上較大腦后動(dòng)脈分為4段，大腦后動(dòng)脈起點(diǎn)到后交通動(dòng)脈之間的一段被命名為P1段，其主要分支包括丘腦穿動(dòng)脈及供應(yīng)腦干長(zhǎng)、短旋動(dòng)脈；自后交通動(dòng)脈到中腦后緣之間的一段被稱為P2段，其又被大腦腳后緣分為接近相等的P2前段及P2后段，主要的分支為供應(yīng)海馬、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及大腦腳血管，這些分支多從P2前段發(fā)出；自中腦后緣向后進(jìn)入四疊體池內(nèi)的一段被稱為P3段，矩狀溝內(nèi)的終末支為P4段。大腦后動(dòng)脈瘤多在P2段發(fā)生，其次為P1段、P1～2交接處。

由于大腦后動(dòng)脈瘤特點(diǎn)相對(duì)較復(fù)雜，其手術(shù)難度及手術(shù)死亡率、致殘率較其他部位動(dòng)脈瘤相比較高[5]。臨床手術(shù)入路要根據(jù)患者具體大腦后動(dòng)脈瘤部位、大小、指向以及與載瘤動(dòng)脈及周圍解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系等綜合考慮后選擇，多采用經(jīng)翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路、顳下入路或聯(lián)合入路，對(duì)于遠(yuǎn)端大腦后動(dòng)脈瘤也可選擇經(jīng)改良Poppen入路。大腦后動(dòng)脈瘤與普通動(dòng)脈瘤手術(shù)的不同，在于手術(shù)中需要合理采用載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷、動(dòng)脈瘤減壓、組合夾閉、載瘤動(dòng)脈塑性、血管重建以及對(duì)動(dòng)脈瘤近側(cè)大腦后動(dòng)脈瘤或孤立動(dòng)脈瘤進(jìn)行結(jié)扎等綜合手段?；颊咝g(shù)后容易出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、腦積水及偏癱等并發(fā)癥，為避免術(shù)中對(duì)顱神經(jīng)造成損傷，在術(shù)中分離時(shí)要盡量避免電凝，在瘤體夾閉操作后要對(duì)神經(jīng)進(jìn)行認(rèn)真檢查避免其受到壓迫；若神經(jīng)表面出現(xiàn)出血癥狀，切忌使用電凝止血。術(shù)中盡量減少對(duì)血管產(chǎn)生牽拉，減少臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈時(shí)間，夾閉動(dòng)脈瘤頸時(shí)盡量避免損傷到重要的穿通支，避免造成神經(jīng)功能障礙。使用稀釋罌粟堿鹽水對(duì)擴(kuò)張血管進(jìn)行沖洗，降低術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率。

[1]湯志偉，王崇謙，王偉民，等.顯微手術(shù)治療大腦后動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤的臨床分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29 (3)：96-99.

[2]張永力，石祥恩，孫玉明，等.后循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療探討[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(1)：1-5.

[3]劉效鋒，亓旭晨，陳謙學(xué)，等.大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(4)：235-237.

[4]孫鴻，毛伯鏞，游潮.顯微手術(shù)治療顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤的預(yù)后觀察[J].中國(guó)腦血管病雜志，2011，8(9)：453-457.

[5]顧建軍，張世明，王中，等.大腦后動(dòng)脈P1、P2段動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39(16)：1909-1911.

Objective To investigate the curative effect of microsurgery in the treatment of giant aneurysm in posterior cerebral artery. Methods 10 cases with giant aneurysm in posterior cerebral artery admitted to our hospital for microsurgery from January 2008 to December 2013 were selected as the research objects，and their clinical data were retrospectively analyzed.Results In 10 cases，5 cases had surgical clipping of arterial aneurysm，3 cases had surgical clipping of arterial aneurysm and the implementation of tumor resection，and 2 cases had arterial aneurysm package.After microsurgery，9 patients got good recovery，but 1 case still had partial quadrant deviation.Conclusion Proper operative approach should be adopted to conduct microsurgery in the treatment of giant aneurysm in posterior cerebral artery with complete exposure of arterial aneurysm and parental artery，and to protect the nerves and perforator vessels.This can effectively reduce the incidence rate of postoperative complications，and improve the living quality of the patients.

Posterior cerebral artery；Giant aneurysm；Microsurgery operation

2014-05-04)

1005-619X(2014)10-0926-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.10.040