慢病管理模式對(duì)某社區(qū)老年高血壓患者的影響

崔婷 宮欽季 李鳳

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院門(mén)診部，266071)

我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2011年公布的第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)顯示60歲及以上人口占13.26%，65歲及以上人口占8.87%。隨著人口老齡化的進(jìn)展，我國(guó)老年人群高血壓的患病率將增加。2002年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民27萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國(guó)≥60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群，平均每?jī)晌焕夏耆司陀?人患高血壓，僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%[1]。

高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。大量流行病學(xué)及臨床證據(jù)表明，高血壓顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎功能衰竭、主動(dòng)脈與外周動(dòng)脈疾病等靶器官損害的危險(xiǎn)，是老年人群致死和致殘的主要原因之一。為了切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，為離退休干部做好服務(wù)保障，依照人民衛(wèi)生出版社出版的《常見(jiàn)慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊(cè)——高血壓管理分冊(cè)》，我院積極開(kāi)展老年高血壓患者社區(qū)規(guī)范化管理服務(wù)，取得了滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012-06—2013-12于我院門(mén)診部就診的某社區(qū)老年高血壓患者160例，男90例，女70例，隨機(jī)分為綜合管理組(80例，男50例，女30例)和常規(guī)治療組(80例，男40例，女40例)，兩組年齡、性別及血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2010年《中國(guó)高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或(和)舒張壓≥90 mmHg，以及確定有高血壓病史目前正在服用抗高血壓藥物者。

1.3 管理方法 兩組均給予常規(guī)藥物治療，綜合管理組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，給予慢病管理：①分級(jí)管理。高血壓患者按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)中的分級(jí)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后進(jìn)行分級(jí)管理，1級(jí)管理：低危的高血壓患者，每3個(gè)月隨訪1次，全年不少于4次。2級(jí)管理：中危的高血壓患者，每2個(gè)月隨訪1次，全年不少于6次。3級(jí)管理：高危和極高危的高血壓患者，每月隨訪1次，全年不少于12次。②隨訪管理。按照分級(jí)管理要求，定期對(duì)慢病患者進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)并督促患者服藥，同時(shí)填寫(xiě)隨訪記錄；隨訪記錄內(nèi)容包括：隨訪時(shí)間、血壓、飲食、生活習(xí)慣、體育鍛煉、用藥情況、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、靶器官損害、患者教育效果評(píng)價(jià)、指導(dǎo)事項(xiàng)等。同時(shí)完成健康教育與健康促進(jìn)工作。對(duì)照組僅給予一般健康指導(dǎo)。所有治療進(jìn)行6個(gè)月隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 以問(wèn)卷方式調(diào)查患者生活方式、吸煙、高脂飲食、高鹽飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒、疾病的認(rèn)知、日常生活方式對(duì)疾病影響、藥物治療的必要性與依從性、疾病自我管理、自我血壓監(jiān)測(cè)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者高血壓知曉率比較 經(jīng)6個(gè)月的規(guī)范管理后，綜合管理組對(duì)高血壓的知曉率為95.0%，常規(guī)治療組為72.5%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表1)。

2.2 兩組生活方式情況比較 經(jīng)6個(gè)月的慢病管理后，綜合管理組生活方式吸煙、飲酒、高脂飲食、高鹽飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒有明顯改善，與常規(guī)治療組相比，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表2)。

2.3 兩組血壓控制水平比較 綜合管理組血壓控制率為83.8%，常規(guī)治療組為55.0%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表3)。

表1 兩組患者高血壓知曉率比較

表2 兩組患者治療前后生活方式情況

表3 兩組患者治療后血壓控制情況

3 討論

本組資料顯示：綜合管理組患者的高血壓知曉率和血壓控制率明顯提高，生活方式改善。該模式使患者充分認(rèn)識(shí)了高血壓的危害及非藥物治療的意義，積極采用非藥物治療手段，生活方式得到了明顯改善，并且提高了血壓的控制率，真正實(shí)現(xiàn)了以往簡(jiǎn)單的血壓達(dá)標(biāo)到血壓精細(xì)化管理的過(guò)渡，極大提升了社區(qū)老年高血壓的規(guī)范管理和慢病防治水平。

目前我國(guó)高血壓的發(fā)病率、致殘率和病死率高，而高血壓總體知曉率、治療率和控制率仍很低，由此導(dǎo)致嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，高血壓患者的控制率應(yīng)受到高度關(guān)注。中國(guó)收縮期高血壓試驗(yàn)(Systolic Hypertension in China，Syst-China)研究顯示[3]，降壓治療使老年高血壓患者的死亡率降低55%；對(duì)老年高血壓臨床試驗(yàn)的總結(jié)分析表明，降壓治療可使老年人卒中減少40%，心血管事件減少30%。針對(duì)社會(huì)老齡化的趨勢(shì)，老年人高血壓的治療及依從性等問(wèn)題應(yīng)該引起社會(huì)重視，應(yīng)針對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范的社區(qū)慢病管理，以提高高血壓的知曉率、治療率和控制率。

據(jù)相關(guān)研究，我國(guó)腦卒中的發(fā)生中，50%～60%與高血壓有關(guān)；心肌梗死中，40%～50%與高血壓相關(guān)[4]。社區(qū)老年高血壓患者常合并多重其他心血管危險(xiǎn)因素和高比例的心腦血管疾病，是心腦血管事件的高危人群。危險(xiǎn)因素影響高血壓的預(yù)后，有的危險(xiǎn)因素本身就是高血壓病的病因。高血壓患者進(jìn)行積極有效的降壓治療，可以降低心腦血管事件的發(fā)生。開(kāi)展規(guī)范的高血壓慢病管理模式，積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，同時(shí)在控制某一種危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)注意盡可能改善或者至少不加重其他心血管危險(xiǎn)因素，才能遏制高血壓的進(jìn)展，全面改善其預(yù)后。通過(guò)積極開(kāi)展高血壓慢病管理模式，加大高血壓防治的宣傳力度，讓每位高血壓患者都清楚的了解當(dāng)前高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓發(fā)生后藥物治療和非藥物治療的重要性，以及不治療的危害和可能的結(jié)局，從而提高高血壓患者的治療依從性，最終提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，降低由此引發(fā)心腦血管疾病的發(fā)生率。

血壓達(dá)標(biāo)是血壓管理的精髓，從精細(xì)的血壓管理看“血壓達(dá)標(biāo)”，還涵蓋著重要內(nèi)容，即平穩(wěn)達(dá)標(biāo)和長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。正確地詮釋這些達(dá)標(biāo)理念，對(duì)于理解血壓管理具有重要意義。中國(guó)2010年版高血壓指南針對(duì)起始治療到血壓達(dá)標(biāo)提出了時(shí)間上的要求，強(qiáng)調(diào)了緩和降壓的重要性，并關(guān)注到降壓達(dá)標(biāo)的時(shí)效性。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者養(yǎng)成監(jiān)測(cè)清晨血壓和服藥后血壓的“兩個(gè)習(xí)慣”，并參與自己血壓的管理，更全面了解自己的血壓情況，這對(duì)于平穩(wěn)控制血壓達(dá)標(biāo)具有重要意義[5]。臨床醫(yī)師需要重視長(zhǎng)期血壓達(dá)標(biāo)的重要性，加強(qiáng)對(duì)多個(gè)時(shí)點(diǎn)的血壓監(jiān)測(cè)并及時(shí)調(diào)整治療方案。選擇長(zhǎng)期應(yīng)用療效好、安全性好、依從性好的藥物。2010中國(guó)高血壓指南明確指出：“大多數(shù)高血壓患者需要長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓，規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓”。因此，新的指南對(duì)血壓達(dá)標(biāo)也做出了更明確的要求，血壓達(dá)標(biāo)的內(nèi)涵進(jìn)一步豐富。醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)行多方面專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，按照科學(xué)規(guī)范的管理模式才能實(shí)現(xiàn)血壓的精細(xì)化管理。

我院根據(jù)高血壓指南的精神，嚴(yán)格按照社區(qū)慢病管理手冊(cè)的要求，針對(duì)社區(qū)老年高血壓患者的特點(diǎn)，全方位、多角度地為高血壓患者提供健康服務(wù)，對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行主動(dòng)積極干預(yù)，并且傳播醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)，為患者提供科學(xué)合理的相關(guān)疾病認(rèn)知、用藥指導(dǎo)以及人文關(guān)懷，符合生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式，為我院積極開(kāi)展規(guī)范的高血壓管理提供了良好的基礎(chǔ)，從根本上改善患者的健康狀況，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用。

[1]李立明.中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之四：2002年高血壓[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：49-90.

[2]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南[J].中華心血管病雜志，2011，39(7)：579-616.

[3]中國(guó)老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)協(xié)作組.中國(guó)老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)總結(jié)報(bào)告[J].中華心血管雜志，1998，26(5)：329-333.

[4]尤川梅，熊先軍，吳月華，等.社區(qū)高血壓控制效果及其影響因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，27(8)：513-517.

[5]孫寧玲.2012年高血壓管理的關(guān)注點(diǎn)[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14(7)：673-674.