急性間歇性卟啉病伴抗利尿激素分泌異常綜合征1例

劉子硯，李瑛捷，鄧華聰

1 病例資料

患者，女，25歲，因“反復(fù)中下腹疼痛1年余，加重伴惡心、嘔吐10d”于2013年12月10日入院。患者1年余前開始反復(fù)出現(xiàn)勞累后中下腹痛，為持續(xù)性隱痛，發(fā)作時肌肉緊繃，疼痛偶可放射至腰部或全身，伴腹脹、惡心、嘔吐(10余次/d)、乏力、納差，偶有發(fā)熱，伴尿頻(約1次/h)、尿急、尿痛，間斷小便顏色變紅，伴便秘，并數(shù)次出現(xiàn)抽搐伴意識障礙、短暫記憶喪失。家族史：母親21歲時開始出現(xiàn)間歇性腹痛，每次持續(xù)2～4d，每月發(fā)作1次。查體：體溫36.8℃，心率100～140次/min，血壓130～180/90～110mmHg。心肺未見明顯陽性體征，腹部有明顯壓痛、反跳痛，無肌緊張。患者多次于外院就診，曾先后診斷為急性胃腸炎、抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)等疾病，并予相應(yīng)治療，患者癥狀稍緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。以“腹痛原因待查”收入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。入院后急查血常規(guī)、血/尿脂肪酶、淀粉酶均未見明顯異常，腹部B超未見明顯異常，急性胃腸炎可能性小。血電解質(zhì)：鉀2.8mmol/L，鈉117.5mmol/L，氯77.3mmol/L；尿電解質(zhì)：鉀102mmol/24h，鈉282mmol/24h，氯366mmol/24h；血滲透壓263mmol/L，尿滲透壓376mmol/L；肝腎功能：ALT 96U/L，AST 74U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)24U/L，白蛋白30g/L，血肌酐42μmol/L，尿素氮5.5mmol/L；血細(xì)胞比容0.31；考慮SIADH診斷成立。予對癥支持治療，糾正低鈉、低鉀、低氯治療后，腹痛、嘔吐無明顯緩解，電解質(zhì)紊亂未完全糾正。查免疫指標(biāo)：抗核抗體(ANA)陰性，抗雙鏈DNA(ds-DNA)陰性，抗可提取核抗原(ENA)抗體陰性，補(bǔ)體正常?？紤]患者為青年女性，以反復(fù)發(fā)作性腹痛為主要表現(xiàn)，伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、血壓升高及低鈉、低鉀、低氯血癥，每次發(fā)作均以勞累為誘因。上述表現(xiàn)很難以腫瘤、感染、中毒、內(nèi)分泌疾病等常見疾病來解釋?；颊吣壳芭R床表現(xiàn)與急性間歇性卟啉病(AIP)相符，遂行尿卟膽原定性試驗(yàn)(Watson-Schwartz試驗(yàn))，結(jié)果顯示為陽性(圖1)。立即予10%葡萄糖輸注，氯丙嗪緩解腹痛。患者癥狀逐漸緩解，監(jiān)測血壓正常，血電解質(zhì)恢復(fù)至正常范圍，尿卟膽原定性實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。最后診斷為血卟啉病(急性間歇性)，伴SIADH。

圖1 尿卟膽原定性實(shí)驗(yàn)結(jié)果Fig.1 Result of Watson-Schwartz test

該病目前尚無有效的根治性治療方案，患者遂出院。后患者勞累后相同癥狀再次發(fā)作，予相關(guān)治療后緩解。

2 討 論

AIP合并SIADH，其表現(xiàn)具有多樣性和隱匿性，臨床易誤診。本文檢索國內(nèi)外近年來相關(guān)文獻(xiàn)[1-8]，并進(jìn)行總結(jié)分析，以提高對本病的認(rèn)識，降低其誤診率、漏診率。

卟啉病(血紫質(zhì)病)系由血紅素生物合成的特異酶缺陷所致的卟啉代謝異常綜合征[1]。根據(jù)卟啉過度生成并堆積的部位，卟啉病可分為紅細(xì)胞生成性卟啉病和肝性卟啉病。AIP是肝性卟啉病最常見、也最嚴(yán)重的一個亞型[2]，其急性發(fā)作大多有誘因，包括飲酒、感染、月經(jīng)期、饑餓等，以及鎮(zhèn)靜安眠藥、抗癲癇藥、降糖藥、磺胺藥、灰黃霉素、女性激素和某些避孕藥等藥物，妊娠和分娩也可引起發(fā)作[3]。AIP的臨床三大主癥為腹痛、神經(jīng)病變、精神異常。腹痛常呈絞痛或痙攣痛，可以是局限的或波及整個腹部，或放射至背部、腰部或外生殖器，不伴有腹肌緊張和腹膜刺激征。神經(jīng)精神異常表現(xiàn)為全身疼痛、感覺異常，同時常伴有高血壓、心動過速、脫水、電解質(zhì)紊亂(如低鈉、低鉀和低鈣血癥)[9]，腹脹、惡心、嘔吐、頑固性便秘。精神癥狀包括躁狂、定向障礙、抑郁等[3]。發(fā)作時間可自數(shù)小時至數(shù)天或數(shù)周不等，一次或多次不規(guī)則發(fā)作。急性發(fā)作期的患者，尿液顏色可呈暗紅色，或剛排出的尿液顏色淡黃，但在陽光下暴露后即可轉(zhuǎn)為暗紅色或咖啡色，甚至黑色。輔助檢查PBG定性試驗(yàn)(Watson-Schwartz試驗(yàn))顯示尿液中大量尿卟膽原與二甲氨基苯甲醛(Ehrlich醛試劑)發(fā)生反應(yīng)而呈櫻桃紅色，本病急性發(fā)作時，此實(shí)驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，緩解期也可呈陽性，隱性發(fā)病患者此實(shí)驗(yàn)結(jié)果可呈現(xiàn)弱陽性或陰性[4]，是診斷AIP可行性及精確性較高的檢查方式，并可篩查出無癥狀的基因攜帶者。

AIP癥狀復(fù)雜多樣，臨床上易誤診為其他疾病，我們從以下幾個方面進(jìn)行診斷及鑒別診斷：①該患者以反復(fù)腹痛為主要癥狀，伴有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，最初誤診為急腹癥、急性胃腸炎或中毒，但患者腹痛無固定位置及壓痛點(diǎn)，癥狀與體征不平行，無發(fā)熱，白細(xì)胞不高，血尿淀粉酶及脂肪酶正常，且影像學(xué)檢查無明顯發(fā)現(xiàn)，無明確毒物接觸史，故可除外上述幾種疾病，進(jìn)而考慮AIP可能。②患者有低鈉血癥[10]、低血漿滲透壓、尿鈉增加及尿滲透壓升高且高于血漿滲透壓，既往已明確診斷SIADH，但病因尚無法明確。我們考慮為AIP引起嘔吐、腹瀉致消化液丟失，以及攝入不足、腎小管失鹽過多，同時損傷下丘腦視上核等神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的SIADH。③患者AST、ALT增高，既往無肝臟相關(guān)疾病病史，外院予肝炎病原學(xué)檢查及腹部彩超等檢查均未見異常，根據(jù)Gonzalez Estrada等[5]的報道，AIP可引起慢性轉(zhuǎn)氨酶升高，最初易被誤診為自身免疫性肝炎(AIH)等肝臟疾病，延誤診治，故該患者不明原因的肝酶譜增高，考慮為AIP所致肝損害。④患者入院后測血壓130～180/90～110mmHg，除外腎性因素、原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等常見病因后，考慮為AIP累及迷走神經(jīng)所致的短暫高血壓。⑤患者除腹部疼痛外，還合并全身肌肉劇烈疼痛，曾考慮橫紋肌溶解可能，但肌酶譜、肌電圖等檢查均正常，無他汀類等藥物使用史，故排除。綜上所述，結(jié)合患者主要癥狀、體征及Watson-Schwartz試驗(yàn)等輔助檢查結(jié)果，除外其他相關(guān)疾病，診斷為AIP伴SIADH。

目前AIP尚無有效的根治性治療方案，應(yīng)及時予高滲葡萄糖輸注，氯丙嗪對癥緩解腹痛等對癥治療，并予糾正電解質(zhì)紊亂、降壓等對癥支持治療。如患者24h內(nèi)癥狀無改善，則可考慮采用正鐵血紅素治療[6]。本病往往有明顯的藥物、饑餓、大量飲酒、吸煙、感染、過度疲勞、精神刺激、月經(jīng)，妊娠等誘因，因此避免誘因、預(yù)防急性發(fā)作更為重要。

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