醫(yī)療機構強制締約義務的若干法律問題研究

鄧蕊

摘 要：我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》對醫(yī)療機構的強制締約義務做出了明確規(guī)定，即醫(yī)療機構無正當理由不得拒絕“危急患者”或者“危重病人”的就醫(yī)請求，這一制度通過對醫(yī)療機構締約自由的一定限制實現(xiàn)了對弱者的保護。本文對強制締約制度的法律內(nèi)涵、制度功能、具體表現(xiàn)進行了介紹，分析了其存在的合理性，對制度中的幾個問題進行了說明，探討了違反強制締約義務而產(chǎn)生的民事責任類型。

關 鍵 詞：醫(yī)療機構；締約自由；強制締約義務；民事責任

中圖分類號：D922.16 文獻標識碼：A 文章編號：1007-8207（2014）10-0108-06

一、強制締約制度概述

（一）強制締約的法律內(nèi)涵

強制締約又稱為強制契約或強制性合同，其含義有狹義與廣義之分。狹義的強制締約指個人或企業(yè)負有應相對人的請求，與其訂立契約的義務。易言之，即對相對人的要約，非有正當理由不得拒絕。[1]此時，接受相對人的要約不是一項權利，而是必須履行的義務。廣義的強制締約不僅包括狹義的內(nèi)容，還包括特定主體有向他人發(fā)出要約的義務的情形，如《機動車交通事故責任強制保險條例》第2條明確規(guī)定：“機動車的所有人或者管理人，應當依照《道路交通安全法》的規(guī)定投保機動車交通事故責任強制保險。”因此，機動車車主負有向保險公司發(fā)出要約的義務。由于醫(yī)療機構承擔的強制締約義務屬于狹義的范疇，因此，本文僅討論狹義的強制締約。

（二）強制締約的制度功能

闡述強制締約的制度功能不得不提及契約自由。以《法國民法典》為代表的近代民法確立了三大基本原則，即契約自由原則、所有權絕對原則、過錯責任原則。作為私法自治最核心的內(nèi)容，契約自由原則讓個人擺脫了身份的限制和束縛，對當事人的自由意志給予了充分的尊重，極大地促進了個人積極性和創(chuàng)造性的發(fā)揮，對社會經(jīng)濟發(fā)展起到了無可替代的作用。然而，19世紀末期，整個資本主義社會進入了壟斷時期，許多領域的競爭都大大削弱了，社會經(jīng)濟中的強弱分化越來越明顯，這樣的變化嚴重破壞了當事人之間的平等關系。建立在不平等基礎上的契約自由只具有形式意義，其結果往往違背公平和正義的法律價值。正如有學者所言：“法律上所謂契約自由，在現(xiàn)實生活中，成為社會上強者之專制的自由以及社會上弱者之專制的服從。”[2]為了實現(xiàn)正義基礎上的真正的自由，也為了弘揚私法自治的精神，20世紀初，各國紛紛開始對傳統(tǒng)的契約自由原則進行限制，而強制締約制度便在此時應運而生了。應當說明的是，強制締約制度并不是對契約自由原則的否定，而是在特殊情形下進行的積極矯正和有益補充，目的是克服契約自由原則固有的缺陷。因此，契約自由仍然是平等主體之間建立法律關系應當遵循的基本原則，只有在法律有特別規(guī)定的情況下，這一自由才會受到限制。

（三）強制締約義務的具體表現(xiàn)

我國法律對向社會提供公益性服務或公共產(chǎn)品的主體，如城市公共交通、鐵路運輸、電力、郵政、電信、醫(yī)療衛(wèi)生等行業(yè)的強制締約義務做出了明確規(guī)定?！逗贤ā返?89條規(guī)定：“從事公共運輸?shù)某羞\人不得拒絕旅客、托運人通常、合理的運輸要求?！薄秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條規(guī)定：“對危急患者，醫(yī)師應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置?！薄夺t(yī)療機構管理條例》（以下簡稱《條例》）第31條規(guī)定：“醫(yī)療機構對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉(zhuǎn)診?！背酥猓峨娏Ψā返?6條、《郵政法》第2條、《城市出租汽車管理辦法》第21條以及《電信條例》第41條均規(guī)定經(jīng)營者應當承擔普遍服務義務，不得拒絕對方當事人的合理要求。

二、醫(yī)療機構承擔強制締約義務之合理性分析

醫(yī)療機構作為向社會提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的主體，其承擔強制締約義務已經(jīng)得到很多組織、國家以及地區(qū)的認可。如1949年在倫敦舉行的世界醫(yī)學會第三次大會通過的《國際醫(yī)學倫理典章》指出：“醫(yī)師對于急癥，必須施以所需之治療，除非確知他醫(yī)必能為之處理。”[3]日本《醫(yī)師法》第19條第1項規(guī)定：“從事診療之醫(yī)師，在診察治療之請求存在的場合，若無正當事由，不得拒絕該請求?！蔽覈_灣地區(qū)《醫(yī)師法》第21條規(guī)定：“醫(yī)師對于危機之病癥不得無故不應招請或無故延遲?！薄夺t(yī)療法》第43條第1項規(guī)定：“醫(yī)院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或采取一切必要措施，不得無故拖延?！盵4]我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條和《條例》第31條也做出了類似的規(guī)定。醫(yī)療機構承擔強制締約義務的理論基礎主要有以下幾點：

（一）對生命健康權等基本人權的保障

生命和健康是自然人得以生存的基本條件，因此，生命權和健康權是最基本的人權，是其他權利的前提。1948年12月10日聯(lián)合國大會通過了《世界人權宣言》（以下簡稱《宣言》），中國政府簽署加入。《宣言》第3條規(guī)定：“人人有權享有生命、自由和人身安全?！蔽覈稇椃ā返?3條規(guī)定：“國家尊重和保障人權?！痹摲ǖ?1條規(guī)定：“國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國傳統(tǒng)醫(yī)藥，……開展群眾性的衛(wèi)生活動，保護人民健康?！薄睹穹ㄍ▌t》第98條規(guī)定：“公民享有生命健康權。”除此之外，《母嬰保健法》、《傳染病防治法》、《職業(yè)病防治法》等也有類似規(guī)定?？梢?，為了增進身體健康，提高生活質(zhì)量，每個公民都有權獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障。與此相對應，以搶救生命和治療疾病為設立宗旨的醫(yī)療機構自然應當承擔強制締約義務。

（二）職業(yè)道德和醫(yī)學倫理的要求

醫(yī)療活動直接針對患者本人實施，在診療過程中，醫(yī)療機構必然會接觸到患者的生命權、健康權、隱私權、名譽權、身體權等合法權益，出于對這些權益的尊重和保護，醫(yī)療機構及其從業(yè)人員除了必須遵守法律法規(guī)和技術規(guī)范之外，其行為還應符合職業(yè)道德及醫(yī)學倫理的要求，即對患者表現(xiàn)出仁愛之心，對其就醫(yī)的請求盡最大能力滿足，并且在診療活動中恪盡職守、仔細周到。醫(yī)學的發(fā)展，不僅表現(xiàn)為診治疾病的技術和手段的創(chuàng)新，更表現(xiàn)為醫(yī)學道德的進步，貫穿醫(yī)學發(fā)展史的一條主線——“救死扶傷”、“醫(yī)本仁術”應當為醫(yī)療機構和醫(yī)務人員普遍遵守。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第3條規(guī)定：“醫(yī)師應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責?！痹摲ǖ?2條規(guī)定：“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務：……（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務；（三）關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私。”《條例》第29條以及《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（以下簡稱《條例細則》）第58條也做出了要求醫(yī)務人員加強醫(yī)德建設、恪守職業(yè)道德的規(guī)定。同時，《侵權責任法》第7章對醫(yī)療倫理損害責任也做出了規(guī)定。為了達到醫(yī)德規(guī)范和醫(yī)學倫理的要求，對醫(yī)療機構的締約自由進行限制是必然的選擇。

（三）醫(yī)療活動專業(yè)性和醫(yī)療資源獨占性的要求

醫(yī)學和醫(yī)療活動有其自身的特殊性。首先，醫(yī)學是一門復雜的學科，涉及物理學、化學、生物學、生理學、病理學、心理學等多門學科，具有極強的專業(yè)性和交叉性。其次，醫(yī)療活動的實施一般要由專業(yè)人員借助特定的醫(yī)療設備設施才能完成，有嚴格的技術性要求。第三，醫(yī)療活動直接針對患者實施，診療效果往往受醫(yī)師的經(jīng)驗、患者的體質(zhì)、醫(yī)療水平的發(fā)展以及醫(yī)療信息的獲取等多種因素的影響，具有極高的風險性和未知性。因此，國家對醫(yī)療衛(wèi)生領域設置了嚴格的準入制度，必須通過衛(wèi)生部門組織的執(zhí)業(yè)資格考試并且經(jīng)過注冊登記的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員才能從事診療活動，我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《條例》、《護士管理條例》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理暫行辦法》等法律法規(guī)均對此有明確要求。這樣的規(guī)定為患者的生命健康提供了基本保障，但同時也導致醫(yī)療行為獨占性或壟斷性的特點。當醫(yī)療資格為醫(yī)療機構及從業(yè)人員所獨占，而患者的生命健康又必須得到保障時，醫(yī)療機構的強制締約義務就成為了必然。[5]

（四）禁止權利濫用和保護弱勢群體的要求

權利濫用的特征在于行為人行使某項屬于自己的權利時，違反了權利設置的目的或者超越了社會容許的界限，對公共利益和他人權益造成不當侵害，法律應當禁止。醫(yī)療機構的締約自由權一旦濫用，將出現(xiàn)挑選患者或者拒絕治療等損害社會公共利益的嚴重后果，這是法律所必須禁止的。同時，由于缺乏專業(yè)知識、專業(yè)設備和有效的信息渠道，患者在診療活動中處于明顯的弱勢地位，合法利益很容易受到侵害，但同時其又對醫(yī)療機構表現(xiàn)出極強的依賴性。為了維護實質(zhì)上的公平與正義，國家需要通過強制干預的手段幫助弱者實現(xiàn)正當?shù)臋嘁?。強制締約就是禁止權利濫用和保護弱勢群體的有效手段，它約束強者的行為自由，課以其較多義務，以平衡雙方的利益，維護社會的穩(wěn)定。

三、醫(yī)療機構承擔強制締約義務的幾點說明

（一）醫(yī)療機構不分類別，均應承擔強制締約義務

目前，我國關于醫(yī)療機構的分類主要有以下兩種：一是按照醫(yī)療機構的業(yè)務范圍進行的分類。如《條例細則》第3條把醫(yī)療機構分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院等各類醫(yī)院、婦幼保健院、療養(yǎng)院、各類門診、各類診所、急救中心、急救站、臨床檢驗中心、護理院、護理站等。二是是否以營利為目的進行的分類。由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局等部門發(fā)布的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見》，根據(jù)經(jīng)營目的、服務任務以及執(zhí)行不同的財政、稅收、價格政策和財務會計制度，把醫(yī)療機構分為非營利性醫(yī)療機構和營利性醫(yī)療機構。非營利性醫(yī)療機構又稱公立醫(yī)療機構，是指為社會公眾利益服務而設立和運營的醫(yī)療機構，不以營利為目的。營利性醫(yī)療機構又稱民辦醫(yī)療機構，是指醫(yī)療服務所得收益可用于投資者經(jīng)濟回報的醫(yī)療機構?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以及《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構的意見》中提到，國家支持舉辦營利性醫(yī)療機構，鼓勵有資質(zhì)人員依法開辦個體診所。營利性醫(yī)療機構是非營利性醫(yī)療機構的有益補充，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分。

《條例》第1章總則部分第2條明確規(guī)定：“本條例適用于從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等醫(yī)療機構。”該條例第4章執(zhí)業(yè)部分第31條規(guī)定了醫(yī)療機構的強制締約義務。由此可見，規(guī)范性文件要求醫(yī)療機構承擔強制締約義務時，并沒有對醫(yī)療機構進行任何區(qū)分。換言之，不管業(yè)務范圍和設立目的為何，醫(yī)療機構均應承擔強制締約義務。之所以做出這樣的規(guī)定，原因有二：首先，無論醫(yī)療機構如何分類，救死扶傷、解除病痛是所有醫(yī)療機構共同的宗旨和職責，不能因為類別不同而有所區(qū)別。其次，患者對醫(yī)療機構的分類不一定了解，但是，其對醫(yī)療機構卻有著最基本的信賴，這樣的規(guī)定有利于減少醫(yī)療機構之間相互扯皮和推卸責任，以更好地維護患者的合法利益。

（二）強制締約義務僅針對“危急患者”或者“危重病人”才成立

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條和《條例》第31條規(guī)定的醫(yī)療機構的救治對象為“危急患者”或者“危重病人”，由此可見，我國醫(yī)療機構的強制締約義務不是針對所有就醫(yī)者。目前，法律法規(guī)對何為“危急患者”、“危重病人”沒有明確規(guī)定，一般認為，“危急”即患者處于緊急狀況，如不及時醫(yī)治即有生命危險之虞或留下重大永久性后遺癥的危險。[6]如急性心衰、急性心肌梗死、急性過敏性休克等。有學者認為，我國把醫(yī)療機構的強制締約義務限制在狹窄的范圍存在明顯缺陷，強制締約應當是醫(yī)療機構的普遍義務，無論患者是誰，也無論患者病情是否危急，醫(yī)療機構若無正當理由，均不得拒絕為患者診治。[7]這樣的提法乍看十分美妙，實現(xiàn)了人人生而平等的理想，也滿足了所有人的醫(yī)療需求，但理想與現(xiàn)實之間的巨大差距讓我們不得不重新回歸現(xiàn)實。

首先，我國的醫(yī)療衛(wèi)生投入十分有限，醫(yī)療資源供給十分緊張。2011年，我國政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占GDP的1.35%，低于世界上絕大部分國家。而發(fā)達國家的政府衛(wèi)生支出占GDP比例一般為6%—8%，發(fā)展中國家大部分是2%-6%。[8]其次，醫(yī)療資源分配不均，存在嚴重的地區(qū)差別和城鄉(xiāng)差別。2012年12月28日，中國社會科學院經(jīng)濟研究所與社會科學文獻出版社聯(lián)合發(fā)布的《中國藥品市場報告》指出，我國東部地區(qū)醫(yī)療資源較為豐裕，2010年是全國平均水平的1.13倍，中部和西部的水平分別是全國平均水平的90.85%和91.47%。而從城鄉(xiāng)分布來看，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的差距比較大，城市人口平均擁有的醫(yī)療資源是農(nóng)村人口的2.5倍以上。筆者認為，在醫(yī)療資源供給不足而且分配不均的現(xiàn)狀下，如果不區(qū)分患者的病情而要求醫(yī)療機構一律承擔普遍的強制締約義務，將出現(xiàn)以下后果：⑴患者方面：有限的醫(yī)療資源被普通疾病患者所占用，危急患者或者危重病人因為不能及時救治而被延誤。⑵醫(yī)療機構方面：醫(yī)療機構無法對患者的就醫(yī)意愿進行合理安排，醫(yī)療資源不能得到最有效的分配和利用。⑶經(jīng)濟效益方面：部分患者在診療活動結束后惡意欠費，為醫(yī)療機構和國家財政增加額外負擔。⑷社會效益方面：在爭搶醫(yī)療資源的過程中，更加激化患者之間、醫(yī)患之間的矛盾，同時，為醫(yī)療行業(yè)的尋租和腐敗提供了可乘之機。因此，現(xiàn)階段我國僅針對“危急患者”或者“危重病人”要求醫(yī)療機構承擔強制締約義務，是現(xiàn)實的，也是合理的。

（三）醫(yī)療機構強制締約義務的例外情形

法律要求醫(yī)療機構對“危急患者”或“危重病人”承擔強制締約義務，目的是為了防止醫(yī)療機構濫用締約自由而損害患者的合法利益，也為了恪守醫(yī)者救死扶傷的天職。但是，這并不代表醫(yī)療機構在任何情況下都必須與對方建立醫(yī)療服務合同而沒有例外情形。同時，應當注意到，我國醫(yī)療機構的強制締約義務僅針對“危急患者”或“危重病人”才成立，這一對象的范圍十分狹窄，只占患者群體的極小部分，如果確定強制締約義務的例外情形時范圍過大，讓醫(yī)療機構享有較多的抗辯事由，則會讓此項義務形同虛設，不能發(fā)揮任何積極的作用。筆者認為，既然強制締約是法定義務，該義務的例外情形也應當有明確的法律依據(jù)，部分學者關于例外情形的觀點，如醫(yī)生生病、疲勞、不在醫(yī)院中，患者提出要約的方式不合法等，[9]不應當?shù)玫街С帧８鶕?jù)現(xiàn)行的法律法規(guī)，例外情形有以下兩種：⑴限于設備或者技術條件不能診治?！稐l例》第31條規(guī)定：“醫(yī)療機構對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉(zhuǎn)診?！薄稐l例》對于例外情形的限制十分嚴格，只規(guī)定了“限于設備或者技術條件不能診治”這一種。此種情形應當包括醫(yī)療機構沒有開設對應的科室或者缺乏必要的醫(yī)療設備設施，或者現(xiàn)有的設備設施客觀上不能滿足診療和救治的需要，以及患者的疾病并非是醫(yī)師的專長。⑵不可抗力。不可抗力是各國立法通行的抗辯事由，指人力所不可抗拒的力量，它獨立于人的行為之外，不受當事人意志的支配和影響，具有不可預見、不可避免、不可克服的特點。我國《民法通則》第107條規(guī)定：“因不可抗力不能履行合同或者造成他人損害的，不承擔民事責任，法律另有規(guī)定的除外?！比绻t(yī)療機構所處的區(qū)域發(fā)生地震、海嘯、泥石流、臺風、洪水等自然災害，或者發(fā)生戰(zhàn)爭、政治動亂、罷工等社會異常現(xiàn)象，醫(yī)療機構的強制締約義務得以免除。

四、醫(yī)療機構違反強制締約義務的民事責任分析

責任是不履行或者不適當履行義務的法律后果，強制締約是醫(yī)療機構的法定義務，違反該項義務就會產(chǎn)生一定的法律責任。受筆者專業(yè)所限，在此只討論民事責任。關于醫(yī)療機構違反強制締約義務產(chǎn)生的民事責任的類型，主要有四種觀點，即違約責任、締約過失責任、侵權責任、獨立責任。第一，違約責任。違約責任以雙方當事人之間存在合法有效的合同為前提條件，而強制締約是醫(yī)療機構應當對危急患者或危重病人的就醫(yī)要約做出承諾的義務，該項義務發(fā)生在合同成立之前，因此，對其違反并不產(chǎn)生違約責任。第二，締約過失責任。締約過失責任是指在合同的訂立過程中，一方因違背其依據(jù)誠實信用原則而產(chǎn)生的義務，導致另一方的信賴利益損失時所應承擔的損害賠償責任。[10]主流觀點認為，依據(jù)誠實信用原則而產(chǎn)生的義務主要有通知、保密、協(xié)助、照顧、忠實等，并不包括強制締約。且《合同法》第42條對締約過失責任的具體類型進行了列舉：⑴假借訂立合同，惡意進行磋商；⑵故意隱瞞與訂立合同有關的重要事實或者提供虛假情況；⑶有其他違背誠實信用原則的行為。顯然，醫(yī)療機構違反強制締約義務并不屬于前兩種情形，硬把它歸入“其他違背誠實信用原則的行為”，又顯得過于牽強，因為強制締約義務并不是因為誠實信用原則而產(chǎn)生的。因此，這一觀點不能自圓其說，無法令人信服。第三，侵權責任。侵權責任指侵權人一方對自己的加害行為或者準侵權行為造成的損害等后果依法所應當承擔的各種民事責任。[11]侵權責任分為一般侵權責任和特殊侵權責任。特殊侵權責任在歸責原則、構成要件、舉證責任以及免責事由等方面有其特殊之處，它的認定必須有法律的明確規(guī)定，否則，屬于一般侵權責任?！肚謾嘭熑畏ā返?章是對醫(yī)療損害責任的規(guī)定，其中涉及醫(yī)療技術損害、醫(yī)療倫理損害以及醫(yī)療產(chǎn)品損害，但是，沒有關于醫(yī)療機構違反強制締約義務造成損害的規(guī)定，而其他法律同樣沒有相關規(guī)定，因此，可以認定它屬于一般侵權責任。另外，可以從構成要件的角度對其一般侵權責任的性質(zhì)進行論證。⑴加害行為。醫(yī)療機構拒絕危急患者或者危重病人的求醫(yī)請求就是對對方實施的一種加害行為，只不過這種加害行為是以不作為的方式表現(xiàn)出來的，即醫(yī)療機構消極不履行應當履行的義務。⑵損害后果。我國的強制締約義務僅針對“危急患者”或者“危重病人”成立，一旦患者的就醫(yī)請求遭到拒絕，勢必錯過最佳的治療或者搶救時機，并造成患者的健康權甚至生命權受損的嚴重后果。⑶因果關系。正是因為醫(yī)療機構拒絕締約、拒絕診療才給患者造成嚴重的損害后果，兩者之間具有引起與被引起的因果關系。⑷主觀過錯。過錯是侵權人實施加害行為時的主觀心理狀態(tài)，包括故意和過失兩種情形。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《條例》對醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的強制締約義務有明確規(guī)定，而法律法規(guī)是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)過程中必須遵守的行為規(guī)范，因此，可以推定醫(yī)療機構對強制締約義務是明知或者應知的。在知曉的情況下仍然不履行法定義務，醫(yī)療機構的過錯是十分明顯的。從以上分析可以看出，醫(yī)療機構違反強制締約義務引起的民事責任完全符合一般侵權責任的構成要件，把它歸入侵權責任的范疇，在理論上是合理的，也是可行的。第四，獨立責任。有的學者認為，醫(yī)療機構違反強制締約義務所產(chǎn)生的民事責任有其特殊性，應當創(chuàng)造一種獨立的責任形態(tài)將其歸入其中，而這種獨立責任與以上三種責任均有不同。[12]對此，筆者亦認為，法律尚無必要對此種責任進行專門歸類，因為一種獨立的責任形態(tài)應當有眾多的具體責任類型相支撐，僅對強制締約情形設立專門責任類型，難免造成我國民事責任體系的臃腫。[13]

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（責任編輯：王秀艷）