“瑞士奶酪模型”在高職院校學(xué)生安全事故預(yù)防中的應(yīng)用

董慧

近年來，高校學(xué)生安全事故層出不窮，學(xué)生安全問題已經(jīng)引起教育界的廣泛關(guān)注，但對(duì)學(xué)生安全管理的研究還不成熟，從系統(tǒng)性、整體性的事故管理角度探討學(xué)生安全問題的研究還比較少。因此，分析、借鑒其他相關(guān)行業(yè)應(yīng)對(duì)事故、風(fēng)險(xiǎn)的成熟理論，將其轉(zhuǎn)化為進(jìn)行學(xué)生安全研究的思路，不失為盡快做好學(xué)生安全管理工作的捷徑。而“瑞士奶酪模型”的相關(guān)理論對(duì)于我們做好學(xué)生安全管理的研究極具借鑒意義。本文對(duì)其進(jìn)行了介紹，并探討了這一模型對(duì)我國(guó)高職院校學(xué)生安全管理的一些啟示。

一、“瑞士奶酪模型”及相關(guān)理論

“瑞士奶酪模型”又名“Reason模型”，是英國(guó)曼徹斯特大學(xué)教授James Reason于1990年在其著名的心理學(xué)專著《Human Error》中提出的。該模型認(rèn)為，組織活動(dòng)中發(fā)生的事故與環(huán)境影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前兆、不安全的操作行為四個(gè)層面的因素有關(guān)，每個(gè)層面代表一重防御體系，層面上所存在的空洞代表防御體系中存在的漏洞，這些空洞的位置、大小不是固定不變的，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，每個(gè)層面上的空洞同時(shí)處于一條直線上時(shí)，危險(xiǎn)就會(huì)像光源一樣瞬間穿過所有漏洞，導(dǎo)致事故發(fā)生。這四個(gè)層面的因素疊在一起，猶如有孔的奶酪被疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”，如圖1所示。

圖1 瑞士奶酪模型示意圖

“瑞士奶酪模型”設(shè)有四層防御體系，各防御體系從不同的維度對(duì)缺陷或漏洞進(jìn)行相互補(bǔ)充式的攔截，危險(xiǎn)只有同時(shí)穿過四層防護(hù)體系才能發(fā)生。在導(dǎo)致系統(tǒng)出現(xiàn)意外或者錯(cuò)誤的一系列個(gè)人失敗中，“瑞士奶酪模型”包括現(xiàn)行失效和潛在失效?！艾F(xiàn)行失效是指與事故的發(fā)生有直接聯(lián)系的不安全行為，例如在飛機(jī)失事中的試驗(yàn)錯(cuò)誤?！雹贊撛谑缤[藏在組織體系中的潛在危險(xiǎn)因素，其不作為直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因存在，直到事故發(fā)生后才會(huì)被發(fā)現(xiàn)?！皾撛谑Э梢钥邕^瑞士奶酪模型的前三個(gè)層面，與現(xiàn)行失效一起作用，導(dǎo)致事故的發(fā)生?！雹谒膶臃烙w系共同作用可以讓人們意識(shí)到危險(xiǎn)的存在，對(duì)迫近的危險(xiǎn)提出警告，給出明確的安全指導(dǎo)，對(duì)現(xiàn)存危險(xiǎn)和潛在損失設(shè)置安全防御，層層設(shè)防,避免危險(xiǎn)的發(fā)生。

二、當(dāng)前高職院校學(xué)生安全管理面臨的問題

1.高職院校學(xué)生所處的環(huán)境復(fù)雜、自控力弱。首先，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的利益驅(qū)動(dòng)下，高職校園周邊環(huán)境日益復(fù)雜，學(xué)生的消遣和娛樂方式日益增多，但由于與之配套的學(xué)生管理制度不完善，加之“90后”“95后”學(xué)生情緒易沖動(dòng)、自控力差，故而容易發(fā)生安全事故；其次，高職院校由于實(shí)踐需要，大多采用半開放的管理模式，校內(nèi)人員構(gòu)成復(fù)雜，這也為高職學(xué)生的生命財(cái)產(chǎn)安全埋下隱患，同時(shí)也向高職學(xué)生安全管理工作提出了挑戰(zhàn)。

2.學(xué)生安全意識(shí)薄弱，缺乏安全知識(shí)。在應(yīng)試教育和獨(dú)生子女兩大背景下，學(xué)生的成長(zhǎng)環(huán)境十分優(yōu)越，他們很少獨(dú)自遇到安全問題。進(jìn)入大學(xué)前，他們沒有接受過系統(tǒng)的安全教育，其生活方式、知識(shí)水平、年齡結(jié)構(gòu)使他們對(duì)安全問題沒有足夠的重視，以至于當(dāng)安全事故發(fā)生在自己身上時(shí)束手無策。

3.高職院校安全教育過于形式化、缺乏有效性。高職院校把培養(yǎng)生產(chǎn)型、建設(shè)型、服務(wù)型、管理型的人才作為教育目標(biāo)，沒有充分意識(shí)到安全教育的重要性，安全教育大多只是形式，沒有根據(jù)學(xué)生特點(diǎn)來講授校園侵害、交通安全、防火防盜等知識(shí)，也沒有針對(duì)現(xiàn)存的安全隱患組織學(xué)生分析討論。

4.高職院校對(duì)學(xué)生心理健康教育不夠重視。高職院校教育多偏重于文化知識(shí)和專業(yè)技能的傳授，缺少與學(xué)生進(jìn)行心理溝通；有些學(xué)生的家庭不和諧，父母管教方式不科學(xué)，學(xué)生缺少關(guān)愛，缺乏安全感；隨著終身教育理念的普及，高職學(xué)生的年齡差距不斷增大，學(xué)生之間的生理與心理差異大，溝通不充分。馬加爵殺人事件、清華大學(xué)朱令鉈中毒案、復(fù)旦大學(xué)投毒案等校園惡性事件引起我們的深刻反思。大學(xué)生的安全教育不僅要傳播法律知識(shí)，更重要的是對(duì)大學(xué)生進(jìn)行心理健康教育。

三、“瑞士奶酪模型”在學(xué)生安全教育中的應(yīng)用

當(dāng)前，高職院校的學(xué)生多是“90后”，他們個(gè)性獨(dú)立、思維活躍，有著“90后”獨(dú)特的好奇心和嘗試欲，但涉世不深，自控力不夠，分析處理事情不全面，做事不計(jì)后果。高職院校的輔導(dǎo)員必須認(rèn)清學(xué)生的特點(diǎn)，提高對(duì)學(xué)生安全教育工作重要性的認(rèn)識(shí)，匯集整合各方資源，將學(xué)生的安全教育工作落到實(shí)處?！叭鹗磕汤夷Ｐ汀敝械乃膶臃烙w系，即組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前兆、不安全的操作行為，完全可以用在高職院校學(xué)生安全工作中，使社會(huì)、學(xué)校、家長(zhǎng)、學(xué)生四個(gè)方面積極合作，共同努力，以保障學(xué)生的身心安全。

在學(xué)生安全管理中，“瑞士奶酪模型”代表著保護(hù)學(xué)生安全的重重屏障，也可以引申理解為把學(xué)生安全事故防患于未然所實(shí)施的種種措施。百密必有一疏，每道屏障上都會(huì)存在或多或少、或大或小的缺陷或漏洞，這些缺陷或漏洞就類似于瑞士奶酪上的空洞，這些空洞就好比是保護(hù)學(xué)生的防御屏障中存在的潛在問題，其不斷變換的大小與位置猶如學(xué)生所犯錯(cuò)誤的嚴(yán)重程度和隨機(jī)性，隨時(shí)都在變化。前三層防御措施是潛在失效，最后一層不安全的操作行為是現(xiàn)行失效，是導(dǎo)致事故發(fā)生的最關(guān)鍵因素。當(dāng)所有奶酪上的空洞在某一瞬間運(yùn)動(dòng)到同一條直線上時(shí)，學(xué)生安全事故就會(huì)發(fā)生，給學(xué)生造成傷害，造成學(xué)生安全事故發(fā)生的一系列事件則好比是“瑞士奶酪模型”上從危險(xiǎn)到傷害的箭頭，如50頁圖2所示。

1.嚴(yán)防社會(huì)環(huán)境影響是學(xué)生安全管理的第一防御層——基礎(chǔ)防御層。社會(huì)環(huán)境對(duì)學(xué)生安全的影響相當(dāng)于“瑞士奶酪模型”中組織環(huán)境對(duì)于組織活動(dòng)事故的影響。社會(huì)環(huán)境影響著安全事故的發(fā)生頻率，影響著高職學(xué)生的健康成長(zhǎng)。2013年9月，亳州一大學(xué)生返鄉(xiāng)奔喪，途徑阜陽遭遇橫禍案例中，表面上是“黑大巴”所致，是與該學(xué)生的自我保護(hù)意識(shí)較弱等因素有關(guān)。但是我們由表及里地進(jìn)行理性斟酌，就會(huì)發(fā)現(xiàn)社會(huì)對(duì)長(zhǎng)途客運(yùn)的交通監(jiān)管力度、學(xué)校對(duì)周邊黑車的治理等都是導(dǎo)致此次事件的直接原因。學(xué)校要給學(xué)生充分講明社會(huì)環(huán)境的殘酷性和復(fù)雜性，通過各種影視圖像和實(shí)例宣講，教育和引導(dǎo)學(xué)生懂得規(guī)避社會(huì)生活中的各種風(fēng)險(xiǎn)，在他們頭腦中扎起基礎(chǔ)防范的藩籬。

圖2 學(xué)生安全事故發(fā)生的影響因素

2.增強(qiáng)學(xué)校監(jiān)管力度是學(xué)生校內(nèi)安全管理的第二防御層——根源防御層。學(xué)校監(jiān)督管理對(duì)高職大學(xué)生安全的影響相當(dāng)于“瑞士奶酪模型”中不安全的監(jiān)督對(duì)于組織活動(dòng)事故的影響。隨著高等職業(yè)教育的迅猛發(fā)展，辦學(xué)形式日益多樣化、后勤管理社會(huì)化程度不斷加大、生源構(gòu)成日益復(fù)雜等諸多因素致使校園治安情況日趨復(fù)雜。高職學(xué)校能否對(duì)以上諸多不安定因素進(jìn)行有效監(jiān)管，便成了能否有效防范高職大學(xué)生安全事故的關(guān)鍵所在。廣州體育學(xué)院研究生電梯墜亡案例中，雖然校方一再聲稱已標(biāo)明電梯已壞，不明原因?qū)е码娞菰俣乳_啟，最終釀成慘劇。但是學(xué)校對(duì)于已壞電梯及時(shí)維修、電梯口及時(shí)設(shè)置必要路障、驚醒學(xué)生繞道而行等方面的監(jiān)管存在紕漏。因此，缺少必要的學(xué)校監(jiān)督是導(dǎo)致學(xué)生安全事故發(fā)生的重要因素。

3.提高教師、家長(zhǎng)防御水平是學(xué)生安全管理的第三防御層——補(bǔ)充防御層。教師、家長(zhǎng)防御對(duì)于高職學(xué)生安全的影響，對(duì)應(yīng)于“瑞士奶酪模型”中對(duì)不安全行為的發(fā)現(xiàn)與制止對(duì)于組織活動(dòng)事故的影響。教師作為學(xué)生的直接領(lǐng)導(dǎo)者，無可爭(zhēng)議成了學(xué)校的代表，其是否做到想學(xué)生之未想，做學(xué)生之未做便成了能否有效預(yù)防高職大學(xué)生安全事故的必要補(bǔ)充；家長(zhǎng)作為學(xué)生的第一監(jiān)護(hù)人，將其列為家庭的代表便合情合理，其對(duì)于危害到孩子安全的行為能否做到時(shí)刻警醒，不忘提醒，亦成了有效預(yù)防高職大學(xué)生安全事故的必要補(bǔ)充。常州輕工職業(yè)技術(shù)學(xué)院教師交通肇事逃逸案中，該位教師不但未盡保護(hù)學(xué)生的義務(wù)，反而肇事逃逸，這位教師未在思想上意識(shí)到要保學(xué)生之安、護(hù)學(xué)生之危。

4.杜絕不安全行為是學(xué)生安全管理的第四防御層——關(guān)鍵防御層。學(xué)生行為對(duì)于高職學(xué)生安全的影響對(duì)應(yīng)于“瑞士奶酪模型”中的不安全行為對(duì)于組織活動(dòng)事故的影響。高職學(xué)生的基本素養(yǎng)和道德水平參差不齊，學(xué)生的不安全行為是導(dǎo)致惡性安全事故的關(guān)鍵原因，因此，減少高職學(xué)生的不安全行為便成了有效預(yù)防高職學(xué)生安全事故的關(guān)鍵。南航金城學(xué)院學(xué)生斗毆致死案例中，看似只是簡(jiǎn)單的學(xué)生之間的沖突，實(shí)則是由于學(xué)生的情緒自控能力差，沖動(dòng)行事所致。

四、“瑞士奶酪模型”對(duì)高職院校學(xué)生安全教育的啟示

當(dāng)前，高職院校的進(jìn)一步發(fā)展被生源復(fù)雜、安全事故頻發(fā)等問題困擾，我們要突破學(xué)生安全教育的傳統(tǒng)方法和陳舊模式，增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)踐操作能力，形成社會(huì)、學(xué)校、家長(zhǎng)、學(xué)生充分參與的“奶酪”安全管理模式。

1.轉(zhuǎn)變對(duì)待學(xué)生安全事故的觀念。人們往往只關(guān)注學(xué)生安全事故中的犯錯(cuò)人及事故后果，妄加評(píng)論后不了了之，很少對(duì)事件進(jìn)行細(xì)致分析，這樣膚淺的應(yīng)對(duì)方式不僅不會(huì)解決問題，反而會(huì)埋下更大的安全隱患。處理事故的思維方式應(yīng)該從主抓“誰犯了錯(cuò)”的視角向主抓“為什么錯(cuò)誤會(huì)發(fā)生”的視角轉(zhuǎn)變。認(rèn)真分析學(xué)生安全事故發(fā)生的原因，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，努力為學(xué)生營(yíng)造良好的社會(huì)生活環(huán)境，并給予及時(shí)必要的安全引導(dǎo)，是防范再次發(fā)生同樣錯(cuò)誤的最好方法。

2.建立嚴(yán)密的網(wǎng)絡(luò)格局以開展安全教育。監(jiān)督不力是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要因素，因此，在高職院校中應(yīng)該建立“機(jī)構(gòu)健全”“信息暢通”“工作高效”三維一體的安全教育機(jī)制，形成以最高領(lǐng)導(dǎo)為核心，發(fā)揮其負(fù)總責(zé)的主導(dǎo)性作用；其他主要校領(lǐng)導(dǎo)、保衛(wèi)部門、各職能部門、二級(jí)學(xué)院互相配合，發(fā)揮其多樣性作用；班主任、輔導(dǎo)員、班委會(huì)、學(xué)生層層落實(shí)，層層反饋的學(xué)生安全教育網(wǎng)絡(luò)格局。將學(xué)生安全責(zé)任具體落實(shí)到每一個(gè)部門和每一個(gè)人，形成全員參與和責(zé)任追究制。

3.有效加強(qiáng)學(xué)生心理健康教育。據(jù)統(tǒng)計(jì)，相當(dāng)一部分大學(xué)生存在心理適應(yīng)障礙，如不加以積極疏導(dǎo)，極易導(dǎo)致安全事故。因此，學(xué)生家長(zhǎng)及教師應(yīng)及時(shí)對(duì)大學(xué)生進(jìn)行有效的心理健康教育，如進(jìn)行人際關(guān)系教育、健康人格教育、性教育、挫折教育等，這對(duì)于優(yōu)化大學(xué)生心理素質(zhì)，促進(jìn)人格全面發(fā)展與完善都有著十分重要的作用。

4.引導(dǎo)大學(xué)生成為校園安全管理的參與者。學(xué)生是學(xué)校建設(shè)的主體，高職院校應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生參與校園的安全管理，這既可以增強(qiáng)大學(xué)生的校園主人翁意識(shí)和社會(huì)責(zé)任感，又可以使學(xué)生通過參與具體的安全管理工作，從一個(gè)管理者轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)安全規(guī)范的遵守者，由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，最終做到管理與遵守一體化。

［注釋］

①②安秀琴，徐建萍.基于瑞士奶酪模型對(duì)我國(guó)護(hù)理安全管理的思考［J］.護(hù)理研究，2010（8）：1975，1975.