門診中成藥使用存在的問題及建議

黃良喜，林嶺海

(惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001)

中醫(yī)中藥是祖國先賢們留給我們的寶貴財富，《黃帝內(nèi)經(jīng)》不僅是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的奠基工作，同時提出了“君臣佐使”的理論，而《傷寒雜病論》中張仲景建立了治法、辨證，融理法方藥為一體，奠定了“辨證論治”的基礎(chǔ)，其絕大多數(shù)方劑也一直流傳至今，并為中醫(yī)界所推崇。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大放異彩的今天，如何讓西醫(yī)師更好地應(yīng)用好中成藥，規(guī)避毒副作用、增強(qiáng)療效也就成為重要課題之一。筆者以所在醫(yī)院門診西藥師對中成藥的使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，并提出相應(yīng)對策。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2012年1月—2012年12月門診中含中成藥的處方1200張(100張/月)，結(jié)合藥品說明書、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南(中成藥)》、《臨床藥物不良反應(yīng)大典》、《以及藥物聯(lián)用緊急手冊》等對處方進(jìn)行分析統(tǒng)計。

2 結(jié)果

1200張?zhí)幏街胁缓侠硎褂弥谐伤幓蛑形魉幝?lián)用不適宜的處方共計255張，不合格率高達(dá)21.25%，統(tǒng)計情況見表1。

表1 不合理處方統(tǒng)計結(jié)果

3 分析與討論

3.1 重復(fù)用藥

在診斷為“上呼吸道感染”的處方中，經(jīng)常出現(xiàn)維C銀翹片與撲熱息痛，或氨咖黃敏膠囊與維C銀翹片合用的情況。維氨咖黃敏膠囊和維C銀翹片中都含有對乙酰氨基酚，聯(lián)合使用致使對乙酰氨基酚服用超量，產(chǎn)生不良反應(yīng)[1]。對乙酰氨基酚主要通過肝臟微粒體混合功能氧化酶代謝為對乙酰苯醌亞胺，后者是一個有毒代謝中間體，可與谷胱甘肽結(jié)合和解毒，但長期過量應(yīng)用，谷胱甘肽被耗竭時，對乙酰苯醌亞胺將引起肝細(xì)胞、腎小管細(xì)胞壞死[2]。兒科醫(yī)師在診斷為支氣管炎的4歲患兒的處方中，開具了小兒咳喘靈(1g，tid)、小兒清熱止咳口服液(5mL，tid)、小兒柴桂退熱顆粒(5g，tid)、羚羊清肺顆粒(3g，tid)。小兒清熱止咳口服液和小兒咳喘靈顆粒兩種主藥中都含有麻黃、苦杏仁、石膏、板藍(lán)根等。麻黃發(fā)汗力較強(qiáng)，杏仁有毒皆不宜多用;石膏，辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘，有研究報道稱食用生石膏有減弱心力的副作用，太陰寒濕、含砷有毒，過量會引起死亡。這類重復(fù)用藥的問題，與西醫(yī)師缺乏對中成藥的了解和掌握有關(guān)，對中成藥的方劑組成不了解，而僅僅是了解藥品說明書或僅通過藥名來了解。

3.2 無適應(yīng)證用藥

現(xiàn)用中成藥幾乎都來自古代名方，古方非常講究“君臣佐使”的理論，藥方的出入、量的大小都會改變一個方劑的作用，因此，要使用好成藥，就必須把握好方劑的精髓。如牛黃清心丸原本是滋補(bǔ)藥，與牛黃上清、牛黃解毒這種苦降之品有區(qū)別[3]。同樣，牛黃上清丸側(cè)重于清上焦熱，而牛黃解毒丸(片)則重于清下焦熱。如果將牛黃解毒丸用于風(fēng)火牙痛、頭暈?zāi)砍嗟劝Y狀，就是為“選藥與臨床不符”類無適應(yīng)證用藥;如在診斷為骨折的外傷患者處方中開具金天格膠囊就屬于無適應(yīng)證用藥，因金天格膠囊具有健骨作用，常用于腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難等癥狀的改善，適用于骨質(zhì)疏松患者，而骨折患者應(yīng)首選活血化瘀、接骨類藥物，如接骨七厘片。

3.3 配伍禁忌

主要指中成藥之間的配伍聯(lián)用問題。中藥配伍禁忌講究“十八反”、“十九畏”。中藥飲片處方中此類情況極為常見。但對中成藥，尤其是西醫(yī)師開中成藥時，只有熟悉中成藥制劑的處方內(nèi)容，才有可能發(fā)現(xiàn)此類的配伍禁忌。大活絡(luò)膠囊和香砂養(yǎng)胃片兩藥作用相差甚遠(yuǎn)，但某些處方中還是會同時出現(xiàn)，大活絡(luò)膠囊含草烏，香砂養(yǎng)胃片含半夏，依據(jù)“半蔞貝蘞及攻烏”的配伍禁忌原則，二者不能聯(lián)用。一清膠囊清熱瀉火解毒，化瘀涼血止血，而金水寶膠囊具有養(yǎng)肺陰、補(bǔ)腎陽的功效，為平補(bǔ)陰陽之品，兩者一補(bǔ)一泄，相互抵消，影響藥效，屬藥理配伍不合理，這種情況多出現(xiàn)在老年患者處方中。

3.4 中西藥合用不合理

由于中藥品種繁多，成分比較復(fù)雜，尤其是多味藥組合而成的中成藥，在中成藥與西藥合用時，配伍禁忌的情況就比較突出。強(qiáng)心藥地高辛禁與含蟾酥的中成藥如麝香保心丸合用，因蟾酥具有較強(qiáng)的強(qiáng)心作用，兩者合用可導(dǎo)致心律失常及洋地黃中毒，而這兩個藥經(jīng)常出現(xiàn)在伴有心衰的心血管疾病患者的處方中，這一點(diǎn)應(yīng)引起高度重視。含有鞣質(zhì)的痔速寧、眾生丸、八珍益母均不宜與羅紅霉素、克林霉素等抗菌藥同服，因這些中藥所含的鞣質(zhì)可與這些抗生素結(jié)合產(chǎn)生沉淀，降低生物利用度。即使要聯(lián)用，最好應(yīng)交代患者將中成藥與西藥間隔開來服用。

3.5 超療程用藥

速效救心丸的主要成分為川芎和冰片，功能行氣活血、祛瘀止痛，可增加冠脈血流量，緩解心絞痛，用于氣滯血瘀型冠心病、心絞痛，適合于急癥發(fā)作時期用藥。復(fù)方丹參片、復(fù)方丹參滴丸含芳香溫通藥，均不宜長期服用，而老年冠心病患者處方中常被當(dāng)作常規(guī)藥物長期使用。

3.6 超劑量用藥

國內(nèi)已有云南白藥、六神丸等藥物服用過量而致嚴(yán)重不良反應(yīng)和死亡的報道。西醫(yī)師在使用中成藥時要特別留意這些成藥是否含有中藥毒性成分，一旦有就要嚴(yán)格控制用量和療程，切忌盲目聯(lián)合用藥，但在一些處方上還會出現(xiàn)大劑量用藥。

綜上所述，我院門診在中成藥使用上，存在的問題較多，這主要是因為:①西醫(yī)師沒有接受過系統(tǒng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，對中醫(yī)中藥缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識，對中醫(yī)倡導(dǎo)的“辨證論治”理念無法把握，僅僅通過藥品說明書提供的信息加以使用;②目前的中成藥處于大發(fā)展時期，廠家對中成藥的各種情況，諸如配伍、禁忌、藥物相互作用、老年人用法用量等缺乏臨床實(shí)驗和研究，能提供詳細(xì)說明的品種少之又少;③中成藥絕大部分是由西藥房發(fā)出去的，而西藥劑師也缺乏對中醫(yī)中藥知識的系統(tǒng)了解和認(rèn)識，在把控不合理處方時缺乏綜合能力，同時缺乏有效的用藥指導(dǎo)。中藥品種繁多，來源復(fù)雜，性質(zhì)差異大，應(yīng)在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，在準(zhǔn)確辨析病證規(guī)律和掌握中醫(yī)藥性能特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，安全有效地使用中藥，以達(dá)到治病作用。因此，在加大對中成藥使用管理的同時，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師業(yè)務(wù)訓(xùn)練和職業(yè)道德素質(zhì)教育[4]，加強(qiáng)醫(yī)師資質(zhì)類別管理，在嚴(yán)格管理的基礎(chǔ)上，爭取更多的醫(yī)師同時具備中醫(yī)藥處方權(quán)，從而更好地支持中醫(yī)藥的發(fā)展。

[1]張克義，趙乃才.臨床藥物不良反應(yīng)大典[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2001:96.

[2]楊寶峰，蘇定馮，周宏灝.藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:178-181.

[3]李璐瑒.中成藥亦須正本清源[J].首都醫(yī)藥，2010，4(49):87.

[4]李亞玲，李俊，勾宗慧.中藥不合理用藥處方分析[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2009，5(31):23.