高負(fù)壓引流系統(tǒng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

歐衛(wèi)權(quán) 高偉業(yè) 楊皓然 黃權(quán)浩

我們使用高負(fù)壓引流系統(tǒng)(High Negative Pressure Drainage System，HNPDS)，包含引流瓶(200 ml/400 ml)、聯(lián)接管、引流管和一次性使用穿刺針，引流瓶的負(fù)壓值達(dá)到98 kPa，引流管為硬質(zhì)管、引流端有大量網(wǎng)眼狀小側(cè)孔、管徑有F8－16。我們自2011年1月～2013年12月對(duì)60例接受甲狀腺手術(shù)患者隨機(jī)分成兩組，實(shí)行術(shù)后甲狀腺窩放置HNPDS引流與普通引流對(duì)照觀察，結(jié)果顯示HNPDS引流效果更好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者年齡17～74歲，中位年齡36.7歲。男13例、女47例。入選條件:①無(wú)高血壓、糖尿病等疾病。②甲狀腺良性疾病，若術(shù)中病理確診為惡性腫瘤，則該病例不予入選。③無(wú)凝血功能異常。④術(shù)前未口服阿司匹林等影響凝血功能等藥物。最后病理診斷12例為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，21例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，26例為甲狀腺腺瘤，實(shí)驗(yàn)組1例女性病人診斷為乳頭狀癌而不予入選。25例行雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)，34例行一側(cè)大部分切除術(shù)。對(duì)60例患者隨機(jī)分成對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組兩組(最終為59例，實(shí)驗(yàn)組29例，對(duì)照組30例)。比較兩組一般情況差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 兩組病人的一般情況n(±s)

表1 兩組病人的一般情況n(±s)

組別 年齡(歲)性別(男/女)診斷(原發(fā)甲亢/結(jié)甲/甲瘤)術(shù)式(雙側(cè)大部分切除/單側(cè)大部分切除)對(duì)照組38.2 ±2.4 7/23 6/11/13 13/17實(shí)驗(yàn)組 37.6 ±2.2 6/23 6/10/13 12/17 p 值 0.32 1.0 1.0 1.0(p＞0.05)

1.2 方法 全部病人均采用氣管插管全身麻醉，使用高頻電刀常規(guī)行甲狀腺手術(shù)，對(duì)照組甲狀腺窩放置小膠管接普通無(wú)菌袋行術(shù)后引流，治療組甲狀腺窩放置HNPDS行術(shù)后引流。兩組切口皮膚均用扣?？p線作皮內(nèi)縫合。兩組引流管均從切口下方戳孔引出，若行雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)，兩組引流管引流端均劈開成兩半管分置氣管兩旁。我們選用的HNPDS是200 ml引流瓶、引流管管徑為F10的型號(hào)。每個(gè)病人手術(shù)后準(zhǔn)確記錄引流量，每4小時(shí)記量一次，計(jì)算總引流量。拔除引流管標(biāo)準(zhǔn)是在排除引流管堵塞后，一個(gè)記量時(shí)段記量小于5 ml［1］。拔管后次日均予B超探查傷口，計(jì)算積液量。傷口疼痛程度是按視覺模擬評(píng)分記錄。分別統(tǒng)計(jì)術(shù)后24小時(shí)和48小時(shí)傷口疼痛程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，構(gòu)成比比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組病例術(shù)后引流效果通過(guò)引流量、引流時(shí)間、拔管后傷口積液量、傷口疼痛程度等指標(biāo)來(lái)判斷，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組引流量明顯增多、引流時(shí)間明顯縮短、疼痛明顯減輕、傷口積液量明顯減少，兩組的差別有顯著性差異，見表2。各病人均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，順利恢復(fù)出院。

表2 兩組病人引流結(jié)果(±s)

表2 兩組病人引流結(jié)果(±s)

組別 引流量(ml)引流時(shí)間(h)24 h疼痛度(0～10)48 h疼痛度(0～10)傷口積液量(ml)對(duì)照組34.2 ±6.8 26.8 ±8.4 4.5 ±1.4 3.6 ±1.0 2.4 ±0.6實(shí)驗(yàn)組 46.2 ±8.3 20.4 ±4.8 3.7 ±1.3 3.0 ±1.2 0.9 ±0.2 p 值 0.00 0.000 718 0.03 0.04 0.00(p＜0.05)

3 討論

甲狀腺手術(shù)后甲狀腺窩放置引流管，這在外科界已成為共識(shí)。一但術(shù)區(qū)傷口有滲血，積血超過(guò)50 ml則會(huì)有引起窒息的風(fēng)險(xiǎn)［2］。甲狀腺術(shù)后放置引流管，一是可以引流創(chuàng)面的滲出液體，減少創(chuàng)面過(guò)多積液對(duì)氣管等的壓迫，減少皮下積液對(duì)創(chuàng)面的影響，二是可以觀察創(chuàng)面出血情況、有無(wú)活動(dòng)性出血等。尤其是術(shù)前甲狀腺腫大對(duì)氣管有壓迫造成氣管塌陷的病人，除了作氣管懸吊外，術(shù)后更應(yīng)放置引流管。當(dāng)然，因?yàn)槭中g(shù)工具的改善，現(xiàn)在大醫(yī)院普遍使用切割止血效果十分理想的超聲刀、Ligasure等先進(jìn)工具，尤其是使用Ligasure，因此也有些人作甲狀腺手術(shù)后在一定條件下不放置引流管［3］。但也偶有甲狀腺術(shù)后出血壓迫氣管而死亡的報(bào)道。所以，對(duì)于沒(méi)有超聲刀和Ligasure等工具的醫(yī)院，特別是在基層醫(yī)院，我們認(rèn)為還是應(yīng)遵循原則，放置術(shù)后引流管為妥。但術(shù)后放置引流管，因引流不暢導(dǎo)致血腫壓迫氣管而搶救的也不少見，有報(bào)道顯示引起甲狀腺術(shù)后出血至血腫壓迫的原因?yàn)樾g(shù)后引流不暢所引起的占約19.0%［4］。因此選擇合適的引流方法是十分重要的。而通過(guò)本研究結(jié)果表明使用HNPDS其引流效果更為顯著。實(shí)驗(yàn)組引流量比對(duì)照組增多、拔管后B超探查傷口積液量實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯減少，兩組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。因?yàn)榧谞钕偈中g(shù)要分離上下皮辦、頸前肌群，手術(shù)區(qū)域創(chuàng)傷較大、血管豐富，故術(shù)后創(chuàng)面滲血在所難免。傳統(tǒng)小膠管引流是低負(fù)壓引流，所以引流效果很有限，對(duì)于術(shù)后少量滲血尚起作用，而滲血稍多或有細(xì)微血管出血，則不能及時(shí)引出而形成血腫造成壓迫氣管，或者引流不徹底而造成傷口積液甚至傷口感染。因HNPDS是高負(fù)壓主動(dòng)引流，負(fù)壓可達(dá)到98 kPa，遠(yuǎn)高于一般負(fù)壓引流的壓力，而且引流管為硬質(zhì)網(wǎng)眼引流管，管腔不會(huì)被壓閉，持續(xù)強(qiáng)大的負(fù)壓能夠保證引流充分，從而減少創(chuàng)腔內(nèi)滲出液的聚集。當(dāng)然，高負(fù)壓引流要多高負(fù)壓更合適也需要進(jìn)一步研究，也有人作了一些探討［5］。

本研究表明HNPDS除了引流效果好這一重要優(yōu)點(diǎn)外，還有促進(jìn)術(shù)區(qū)止血、減少滲出的優(yōu)勢(shì)。因HNPDS有持續(xù)強(qiáng)大的負(fù)壓，故對(duì)甲狀腺術(shù)后術(shù)區(qū)上下皮瓣及組織有較強(qiáng)的吸附作用，起到了均勻加壓的作用，使創(chuàng)腔內(nèi)組織緊貼在一起，從而減少了滲出的發(fā)生［6］，達(dá)到外力加壓止血的作用。因頸部的解剖特殊性，所以甲狀腺手術(shù)后不像乳腺、腹股溝疝術(shù)后那樣可以加壓止血，用HNPDS可達(dá)到類似加壓的作用。雖然實(shí)驗(yàn)組引流量比對(duì)照組增多，但引流時(shí)間明顯縮短，這就說(shuō)明了術(shù)區(qū)更早止血和減少了滲出。本研究實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組引流時(shí)間更短，兩組的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。而實(shí)驗(yàn)組引流量增多正如前面所說(shuō)明的是因?yàn)橐鞲鼜氐椎慕Y(jié)果，而不是滲血增多的原因。

術(shù)區(qū)積血、積液引流徹底，傷口腫脹輕、愈合早，所以術(shù)后患者疼痛感更輕。實(shí)驗(yàn)組疼痛比對(duì)照組明顯減輕，兩組的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

如前所述，傳統(tǒng)小膠管引流效果不理想，有可能因引流不徹底而造成傷口積液甚至傷口感染。而HNPDS引流更徹底，所以傷口感染率更低。但因?yàn)楸狙芯繕?biāo)本量較少而無(wú)法得到相關(guān)的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)此點(diǎn)。

綜上所述，我們認(rèn)為HNPDS值得推廣應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)后引流，尤其是在基層醫(yī)院。在基層醫(yī)院一但出現(xiàn)甲狀腺術(shù)后血腫壓迫氣管導(dǎo)至窒息的危險(xiǎn)狀況，能搶救成功的機(jī)率要比大醫(yī)院低很多，所以充分引流更為重要。

［1］張金成，湯治平，陳建安，等.甲狀腺術(shù)后時(shí)間引流量觀察及臨床意義［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2005，12(7):853－854.

［2］陳國(guó)銳，王深明.甲狀腺外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:402－403.

［3］陳勁強(qiáng)，丁金火，楊一倫.甲狀腺術(shù)后不置引流92例分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11(1):45 －48.

［4］陳艷芳.甲狀腺手術(shù)術(shù)后出血的預(yù)防及護(hù)理措施分析［J］.臨床合理用藥，2011，4(11c):169 －170.

［5］雷偉娜.甲狀腺腔鏡切除術(shù)后引流負(fù)壓適宜值的探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(8):86 －87.

［6］孫團(tuán)起，吳 毅.甲狀腺手術(shù)乳糜瘺發(fā)生及防治［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(5):372－374.