骨盆骨折傷殘重新鑒定65例分析

劉冬梅，王云介

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇 蘇州215123；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063；3.上海市司法鑒定中心，上海200031）

道路交通事故致骨盆骨折的傷殘?jiān)u定在法醫(yī)學(xué)鑒定中并不少見(jiàn)，以往的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)骨盆骨折占道路交通事故活體損傷傷殘?jiān)u定案件的10%左右，且左側(cè)發(fā)生率明顯高于右側(cè)[1-2]。骨盆結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折發(fā)生的部位及骨折的類型多樣化，造成的損害后果不盡相同，導(dǎo)致此類案件的鑒定爭(zhēng)議經(jīng)常發(fā)生，重新鑒定的現(xiàn)象較為突出。本研究通過(guò)回顧性分析上海市司法鑒定中心2006—2013年道路交通事故致骨盆骨折傷殘等級(jí)重新鑒定案例資料，對(duì)鑒定意見(jiàn)改變的特點(diǎn)、原因進(jìn)行重點(diǎn)分析，在遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和法醫(yī)損傷學(xué)理論與技術(shù)，結(jié)合檢案實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，擬對(duì)骨盆骨折的傷殘?jiān)u定提供統(tǒng)一的操作規(guī)范和判定標(biāo)準(zhǔn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集上海市司法鑒定中心2006—2013年道路交通事故致骨盆骨折傷殘等級(jí)重新鑒定案例資料，共65例。本組所有案例均經(jīng)回訪，人民法院均采信了重新鑒定意見(jiàn)做出了判決或者調(diào)解。

1.2 一般資料

被告（主要為保險(xiǎn)公司）提出重新鑒定申請(qǐng)的有62例，原告提出申請(qǐng)的有3例。

被鑒定人中，男性43例，女性22例。發(fā)生交通事故時(shí)年齡最大86歲，最小14歲，平均年齡36.7歲。

本組資料中，髂骨骨折9例、坐骨骨折14例、恥骨骨折17例、骶尾骨骨折3例、骶髂關(guān)節(jié)損傷2例、恥骨聯(lián)合損傷3例、髖臼骨折7例、骨盆多處骨折10例（以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有重復(fù)）。非手術(shù)治療46例，手術(shù)內(nèi)固定治療19例。

在外傷后3～6個(gè)月完成初次鑒定的9例（13.8%），在6～12個(gè)月完成初次鑒定的37例（56.9%），在12個(gè)月以后完成初次鑒定的19例（29.2%）。

重新鑒定均在傷后12～36個(gè)月進(jìn)行。

1.3 方法

本研究的重新鑒定均由上海市司法鑒定中心組織上海市人身傷害司法鑒定專家委員會(huì)的骨科、放射科及法醫(yī)學(xué)專家組成的專家組（部分女性骨盆骨折的案例增加了婦產(chǎn)科專家），依照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)條款，評(píng)定傷殘等級(jí)。

GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)骨盆骨折的條款包括：4.7.7a），骨盆傾斜，雙下肢長(zhǎng)度相差8 cm以上；4.7.7b），女性骨盆嚴(yán)重畸形，產(chǎn)道破壞；4.8.7a），骨盆傾斜，雙下肢長(zhǎng)度相差6 cm以上；4.9.7a），骨盆傾斜，雙下肢長(zhǎng)度相差4 cm以上；4.9.7b），骨盆嚴(yán)重畸形愈合；4.10.7a），骨盆傾斜，雙下肢長(zhǎng)度相差2cm以上；4.10.7b），骨盆畸形愈合。

筆者自制統(tǒng)計(jì)表收集被鑒定人的一般資料、骨盆骨折資料、初次鑒定與重新鑒定的鑒定意見(jiàn)等相關(guān)資料。

2 結(jié)果

2.1 初次鑒定意見(jiàn)與重新鑒定意見(jiàn)的比較

2.1.1 維持初次鑒定意見(jiàn)

維持初次鑒定意見(jiàn)27例（占本組總數(shù)的41.54%），其中七級(jí)傷殘3例，八級(jí)傷殘1例，九級(jí)傷殘8例，十級(jí)傷殘11例，不構(gòu)成傷殘4例。

2.1.2 改變初次鑒定意見(jiàn)

重新鑒定改變初次鑒定意見(jiàn)38例（占本組總數(shù)的58.46%），其中殘級(jí)提高2例，殘級(jí)減低36例。具體改變情況見(jiàn)表1。

表1 鑒定意見(jiàn)改變情況 （例）

從重新鑒定意見(jiàn)的改變情況可以看出，殘級(jí)的改變幾乎均涉及九級(jí)（4.9.7b，骨盆嚴(yán)重畸形愈合）與十級(jí)（4.10.7b，骨盆畸形愈合）。說(shuō)明鑒定中對(duì)如何正確理解GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)骨盆骨折的相關(guān)條款存在一定難度，每個(gè)鑒定人的尺度把握不盡一致，對(duì)骨盆骨折后是否存在畸形愈合或者嚴(yán)重畸形愈合的判斷最容易引起爭(zhēng)議。

2.2 重新鑒定意見(jiàn)改變的原因及存在的問(wèn)題

所有改變殘級(jí)的案例，經(jīng)重新鑒定專家組合議，對(duì)初次鑒定進(jìn)行了分析，認(rèn)為初次鑒定主要存在以下幾方面問(wèn)題（統(tǒng)計(jì)中數(shù)據(jù)有重復(fù)）。

（1）初次鑒定的鑒定時(shí)機(jī)不當(dāng)。初次鑒定時(shí)機(jī)過(guò)早可能存在兩種情形：一是在骨盆骨折未愈合時(shí)進(jìn)行鑒定，由于沒(méi)有對(duì)愈合的情況進(jìn)行判定，容易造成結(jié)果偏重；二是內(nèi)固定在位（如髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)后）的情況下，對(duì)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、步態(tài)有一定影響，也容易導(dǎo)致殘級(jí)偏重。在21例九級(jí)改為十級(jí)的案例中，有5例由于初次鑒定是在傷后6個(gè)月以內(nèi)完成，重新鑒定時(shí)，骨折已經(jīng)愈合，重新攝片未見(jiàn)骨盆畸形，或者初次鑒定時(shí)檢見(jiàn)的肢體功能障礙已明顯好轉(zhuǎn)。

（2）初次鑒定的鑒定人對(duì)骨盆骨折條款的尺度把握不準(zhǔn)，缺乏統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，主觀成分較大。從重新鑒定的結(jié)果來(lái)看，主要是沒(méi)有嚴(yán)格掌握骨盆畸形愈合與嚴(yán)重畸形愈合的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，總體把握偏松，導(dǎo)致殘級(jí)由高變低（本組36例）。

（3）初次鑒定時(shí)資料收集不全面，主要表現(xiàn)在攝片收集不全，缺乏愈后對(duì)照的攝片。在實(shí)踐中，一部分骨盆骨折可能在受傷當(dāng)時(shí)呈現(xiàn)骨折端有一定的錯(cuò)位，但經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療或者內(nèi)固定術(shù)治療后，可不遺留骨折畸形愈合。剔除鑒定時(shí)機(jī)的因素，鑒定人在鑒定時(shí)若僅根據(jù)損傷當(dāng)時(shí)的影像學(xué)資料進(jìn)行預(yù)估性判定，在骨折愈合后沒(méi)有重新進(jìn)行攝片加以對(duì)照，則很可能導(dǎo)致鑒定意見(jiàn)出現(xiàn)錯(cuò)誤（本組4例）。此外，在一些鑒定案件的受理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分被鑒定人損傷當(dāng)時(shí)系在基層醫(yī)院攝片，攝片位置存在偏差，無(wú)法對(duì)骨盆的骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效的觀測(cè)，初次鑒定時(shí)據(jù)此得出的鑒定意見(jiàn)當(dāng)然可能與事實(shí)有出入，重新鑒定時(shí)進(jìn)行了再次攝片后則有效糾正了此類情形（本組15例）。

（4）存在的其他問(wèn)題。鑒定人沒(méi)有深刻理解附則5.1條的含義，同一部位與同一性質(zhì)的傷殘運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)以上條款分別評(píng)殘（本組2例）。如骨盆畸形并致下肢功能障礙時(shí)，同時(shí)使用兩個(gè)相應(yīng)條款，評(píng)定了兩個(gè)殘級(jí)；標(biāo)準(zhǔn)條款使用錯(cuò)誤（本組1例），系同一標(biāo)準(zhǔn)的肢體長(zhǎng)度短縮與骨盆畸形條款適用錯(cuò)誤。

3 討論

骨盆是由左、右髖骨與骶骨、尾骨借左、右骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合、骶尾聯(lián)合以及骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶等連接而成的環(huán)形結(jié)構(gòu)，具有保護(hù)盆腔內(nèi)部器官及傳遞重力的作用。完整的骨盆環(huán)形結(jié)構(gòu)使其在生理載荷下不會(huì)發(fā)生異常位移，即骨盆的穩(wěn)定性[3]。骨盆的穩(wěn)定性不僅取決于骨盆組成骨的完整性，還取決于周圍韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，特別是骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合周圍的韌帶[3]。當(dāng)外界的直接或者間接暴力程度超過(guò)骨盆所能承受的最大負(fù)荷時(shí)，即可能破壞骨盆的結(jié)構(gòu)，從而影響骨盆的穩(wěn)定性。Tile等[4]根據(jù)骨盆的穩(wěn)定性和暴力作用的方向等因素，將骨盆骨折分為穩(wěn)定性、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性和垂直不穩(wěn)定性，并進(jìn)一步劃分亞型。骨折的愈合受骨折的類型、治療方式及全身營(yíng)養(yǎng)狀況等多種因素的影響[5]。正確認(rèn)識(shí)骨盆的骨性結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)骨盆骨折后果的科學(xué)判定具有重要意義。由于GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》中對(duì)于骨盆骨折畸形愈合和嚴(yán)重畸形愈合等并沒(méi)有進(jìn)行明確定義，因此，在實(shí)踐中要做到準(zhǔn)確把握，筆者認(rèn)為要從以下幾個(gè)方面來(lái)考慮。

3.1 骨盆骨折的一般檢驗(yàn)

詢問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)，特別是治療方式等情況，包括牽引、外固定、內(nèi)固定等；詢問(wèn)及觀察行走步態(tài)及是否有髖部疼痛、腰背部疼痛等癥狀。如骨盆環(huán)發(fā)生扭曲變形，會(huì)影響骨盆生理負(fù)荷的傳遞，造成步態(tài)異常，檢查時(shí)應(yīng)觀察被鑒定人的步態(tài)，如有骨盆傾斜或者下肢短縮者，可出現(xiàn)代償性或短縮性跛行，如有腰背部疼痛或者髖部疼痛者，可出現(xiàn)保護(hù)性步態(tài)。如恥骨或坐骨骨折對(duì)位欠佳，移位較大或骨折部位有不同程度的骨質(zhì)增生，除局部壓痛外，還可影響傷者騎車與坐臥功能。對(duì)骨盆及肢體功能進(jìn)行體格檢查，應(yīng)特別關(guān)注骨盆擠壓試驗(yàn)、肢體長(zhǎng)度、髖關(guān)節(jié)功能。

3.2 骨盆傾斜的判定

不穩(wěn)定性骨盆骨折愈合后可引起骨盆傾斜，同時(shí)造成雙下肢“長(zhǎng)度變化”，雙腳跟在直立位時(shí)不在同一平面上。可先通過(guò)骨盆平片確認(rèn)骨折類型是否為不穩(wěn)定性骨折，再判斷有無(wú)骨盆傾斜。在骨盆平片上分別沿兩髂骨翼最高點(diǎn)作水平線，沿兩坐骨結(jié)節(jié)作水平線，沿兩髖臼中心點(diǎn)作水平線，上述任意兩條水平線之間的距離即可反映傾斜的程度。在體格檢查時(shí)，可用皮尺測(cè)量胸骨劍突至兩髂前上棘之間的距離（髂前上棘無(wú)骨折者），然后求兩距離之差，即可反映傾斜的程度[6]。值得注意的是，由于骨盆傾斜引起的雙下肢長(zhǎng)度變化，并非真正的肢體短縮，而是由于骨盆傾斜后使兩下肢股骨頭不在同一水平面上，因此測(cè)量的時(shí)候不能采用通常的從髂前上棘至內(nèi)踝尖測(cè)量的方法測(cè)量雙下肢的絕對(duì)長(zhǎng)度。

3.3 骨盆畸形愈合的判定

骨盆畸形愈合主要是指骨盆骨折后，骨折斷端對(duì)位對(duì)線差，錯(cuò)位愈合，骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性和對(duì)稱性發(fā)生改變。這里的畸形愈合，筆者認(rèn)為應(yīng)以解剖結(jié)構(gòu)是否復(fù)位，骨盆的外形是否完整、對(duì)稱為主要衡量標(biāo)準(zhǔn)，可以伴有或不伴有功能障礙。因此，骨盆畸形愈合主要以影像學(xué)為判定標(biāo)準(zhǔn)，骨盆正位X線攝片必不可少。

有下列情形之一的，可以判定為畸形愈合：兩側(cè)閉孔形態(tài)不對(duì)稱；恥骨聯(lián)合分離；骶髂關(guān)節(jié)分離；髖臼骨折術(shù)后；其他各種類型骨折后的骨盆環(huán)明顯偏斜或形態(tài)破壞，雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)或者髂嵴或髖臼不等高（排除體位因素所致）。

在臨床實(shí)踐中，骨盆骨折需經(jīng)內(nèi)固定治療的，一般都有明顯的錯(cuò)位，本組經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定的19例案例中，均達(dá)到了傷殘程度。因此，考慮到骨折所受暴力的嚴(yán)重程度和評(píng)殘實(shí)踐中的易操作性，骨盆骨折后經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)的，即使不留有明顯后遺功能障礙，通常均可比照畸形愈合的條款，評(píng)定為十級(jí)傷殘。

3.4 骨盆嚴(yán)重畸形愈合的判定

骨盆嚴(yán)重畸形愈合主要是指骨盆不穩(wěn)定性骨折，骨折斷端對(duì)位對(duì)線差，明顯錯(cuò)位愈合，致使骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性和對(duì)稱性遭到明顯破壞，引起骨盆傾斜、雙下肢長(zhǎng)度不等長(zhǎng)、腰背疼痛或者髖痛、步態(tài)異常等功能障礙。筆者認(rèn)為，這里的嚴(yán)重畸形愈合在參考解剖結(jié)構(gòu)是否復(fù)位，骨盆的外形是否完整、對(duì)稱的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合功能障礙作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。

骨盆嚴(yán)重畸形愈合在影像學(xué)上一般需同時(shí)滿足以下判定標(biāo)準(zhǔn)：通常至少應(yīng)包括兩處以上骨盆構(gòu)成骨的骨折；遺留骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性和對(duì)稱性破壞。同時(shí)在體檢中發(fā)現(xiàn)下列功能障礙之一：骨盆傾斜（兩側(cè)臍與髂前上棘的距離不等長(zhǎng)，兩下肢相對(duì)長(zhǎng)度相差超過(guò)4 cm）；髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限或者有旋轉(zhuǎn)畸形；坐、立、行走不適等功能影響。

3.5 女性骨盆嚴(yán)重畸形、產(chǎn)道破壞的判定

女性真骨盆是胎兒娩出的通道，又稱骨產(chǎn)道，骨盆多處骨折嚴(yán)重畸形愈合時(shí)，會(huì)導(dǎo)致骨性產(chǎn)道的破壞。骨產(chǎn)道破壞常見(jiàn)于骨盆多處骨折，尤其是骨盆環(huán)的多處骨折。在實(shí)踐中，通常要對(duì)X線攝片（前后位片和側(cè)位片）進(jìn)行測(cè)量[7]。

符合下列情況之一，可以判定為骨產(chǎn)道破壞：骨盆環(huán)正常結(jié)構(gòu)破壞，形狀明顯不規(guī)則，前后徑或左右徑顯著短縮；骨盆環(huán)內(nèi)緣不光滑、有骨痂向內(nèi)突出生長(zhǎng)，影響胎頭入盆；尾骨、坐骨、恥骨下支等骨折畸形愈合，骨痂向出口內(nèi)突出生長(zhǎng)致使女性骨產(chǎn)道出口狹窄。

在判定產(chǎn)道破壞時(shí)，要密切結(jié)合體檢，必要時(shí)可請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行骨盆測(cè)量。在本組65例初次鑒定案件中，共有10例因產(chǎn)道破壞評(píng)定為七級(jí)傷殘，但是其中大部分都沒(méi)有進(jìn)行過(guò)骨盆測(cè)量，產(chǎn)道破壞的依據(jù)不足，最終有7例改變?yōu)榫偶?jí)傷殘。

3.6 其他應(yīng)注意的問(wèn)題

骨盆骨折可以引起骨盆畸形或者骨盆傾斜，髖臼骨折可以引起下肢功能障礙或者骨盆畸形，因此，應(yīng)根據(jù)附則5.1條的規(guī)定，原則上應(yīng)擇一重者進(jìn)行評(píng)定。在實(shí)踐中，如果髖臼經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)后下肢功能無(wú)明顯受限，筆者認(rèn)為擬用骨盆畸形愈合的條款評(píng)定十級(jí)傷殘較合適。此外，單純的骶、尾骨骨折，一般對(duì)功能無(wú)明顯影響，原則上不宜評(píng)定傷殘。本組3例骶、尾骨骨折，最終均未構(gòu)成傷殘等級(jí)。

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