法醫(yī)學(xué)傷殘?jiān)u定中的傷病關(guān)系

周建東，張素娟

（蘇州市人民檢察院，江蘇 蘇州215000）

《國際功能、殘疾和健康分類》（簡稱ICF）指出，“人體結(jié)構(gòu)損害、人體功能損害、活動(dòng)受限及參與限制性”是由外界因素、原有傷病因素以及某些特異體質(zhì)因素共同造成；而法醫(yī)傷殘?jiān)u定工作的一項(xiàng)基本任務(wù)，就是如何判別各類參與因素的作用大小，為解決涉及人身傷害的法律問題提供技術(shù)支持；但是其中傷病關(guān)系分析一直是困擾法醫(yī)的難點(diǎn)，業(yè)界至今也沒有被廣泛接受的方案。

1 傷病關(guān)系分類標(biāo)準(zhǔn)及外作用力大小

傷病關(guān)系對(duì)傷殘?jiān)u定結(jié)果的影響很大，而為了解決具體案件中損傷與原有疾病在共同后果中作用力大小的爭議，多基于從醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等學(xué)科的理論和技術(shù)去考察、分析，且多以一種相對(duì)量化的比例關(guān)系平衡所涉因素；盡管有不少這方面的研究資料和實(shí)際案例，但傷病間相互關(guān)系的確定，各家實(shí)際觀點(diǎn)和分類方法不很一致，這或可能成為今后法庭鑒定證據(jù)相關(guān)性、可采性的爭辨點(diǎn)。

關(guān)于傷病關(guān)系分析，國內(nèi)分類標(biāo)準(zhǔn)基本趨向一致，江蘇省高級(jí)人民法院及司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所（以下簡稱“司鑒所”）等國內(nèi)機(jī)構(gòu)參考日本渡邊標(biāo)準(zhǔn)、若杉標(biāo)準(zhǔn)等資料，研究制定了相應(yīng)較規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)供實(shí)際辦案服務(wù)，獲得了一些經(jīng)驗(yàn)；從目前可查詢到的分類標(biāo)準(zhǔn)及學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，“損傷參與度”、“傷病（殘）比”等概念的內(nèi)涵及分類原則均大致類同，多依據(jù)作用力在損害后果中作用大小，以綜合分析方法，用定量比例來加以推定，只是中間層級(jí)的細(xì)分有所差異[1-3]。

1990年，司鑒所吳軍等在《在賠償醫(yī)學(xué)中判定傷病及其他的因果關(guān)系問題》提出的五等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在法醫(yī)界得到了較普遍關(guān)注和認(rèn)可；后又在此基礎(chǔ)上參考ICF限定值編碼規(guī)則將外界因素在損害后果中的作用大小分六種情況：沒有作用、輕微作用、次要作用、同等作用、主要作用和完全作用[1]。

江蘇省最高人民法院審判委員會(huì)1998年發(fā)布的《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，首次以規(guī)范性法律文件確立“傷病（殘）比”關(guān)系原則并在司法實(shí)踐中應(yīng)用。該鑒定標(biāo)準(zhǔn)第3.1.3條規(guī)定：傷病（殘）比是指人體損傷及其自身疾病或殘疾與所致后果之間比例關(guān)系；傷?。垼┍葟?～100%，劃分為五個(gè)等級(jí)[2]。具體分類見表1：

表1 分類標(biāo)準(zhǔn)比較（%）

損傷沒有作用（完全由疾病所致，參與度0）及損傷完全作用（參與度100%）是易被確定的兩極，而中間均為相對(duì)關(guān)系，50%以下視為不精確的間接因果關(guān)系（誘因或輔因），50%以上視為相對(duì)可明確的直接因果關(guān)系（主因），50%為臨界關(guān)系（共同作用），上述相對(duì)關(guān)系只是邏輯推論，可能接近真實(shí)，但多帶有明顯主觀性、經(jīng)驗(yàn)性等個(gè)人色彩，會(huì)有偏差。因此，同一議題，不同專業(yè)人員因立場、角度不同而存在觀點(diǎn)差異，就可予理解，但很令人困惑，當(dāng)案件出現(xiàn)多因一果、一因多果、互為因果、多因多果等復(fù)雜情形時(shí)，這個(gè)問題會(huì)很棘手。

傷殘?jiān)u定要避免主觀或片面，減少意見分岐，界定作用力大小同樣關(guān)鍵，所以應(yīng)盡量沿著力的作用、人體結(jié)構(gòu)損傷和功能損害這一基本過程來分析。

筆者以為外作用力分析應(yīng)適度優(yōu)先，其中物體相對(duì)運(yùn)動(dòng)（相互作用）諸要素尤要重視，致傷物質(zhì)量和類型、運(yùn)動(dòng)速度和方向、作用時(shí)間和部位等應(yīng)該是重點(diǎn)考察的致害因子[4-5]；當(dāng)沖量或壓強(qiáng)等足夠大時(shí)，人體任何結(jié)構(gòu)都會(huì)受損，如遭運(yùn)動(dòng)中汽車撞擊摔倒，骨質(zhì)疏松癥患者因此股骨干骨折或股骨頸骨折，此類傷可推斷主要由較大撞擊力直接或間接所致（外傷參與度可不低于75%）。只有當(dāng)這類致害因子的作用強(qiáng)度明顯弱小時(shí)，才應(yīng)考慮間接因果關(guān)系的存在。而通過考察致傷方式等，與主損傷相關(guān)的其他附屬性損傷也可一定程度直接或間接反映外作用力的方式和強(qiáng)度[5]。因此分析傷病關(guān)系須綜合個(gè)案調(diào)查及其附屬傷情。

其次評(píng)估特定器官組織的結(jié)構(gòu)形態(tài)、生理或病理狀況等內(nèi)部因子的影響，收集相關(guān)病史顯得十分重要，從病理、生理方面的機(jī)制來常態(tài)分析損傷形成過程[6-9]。各類人體器官組織都有一定的應(yīng)力梯度，當(dāng)作用力達(dá)到一定應(yīng)力界就可能形成相應(yīng)的結(jié)構(gòu)損傷，而原有傷病可降低或減少這樣的梯度層，增加該結(jié)構(gòu)的易損性[10]，如高度近視者易致視網(wǎng)膜剝脫、骨質(zhì)疏松癥患者易骨折等。這些基于一般基礎(chǔ)病理等易患因素，邏輯性推測(cè)后果的成因，確能適用相當(dāng)部分案件，但這只是物理學(xué)靜態(tài)應(yīng)力推測(cè)，同等大小的力以同樣的方式作用或可使老人易骨折，而年輕人可無大礙，問題是這類案件的動(dòng)態(tài)作用力及器官組織特定應(yīng)力的大小等并不容易界定。筆者曾遇兩件公共交通急剎車事件，分別造成車內(nèi)站立的一青壯年男性和一老年女性摔倒致一側(cè)股骨頸骨折，愈后情況大致相當(dāng)，能以兩人明顯的骨質(zhì)差異來分析外力的參與度嗎？那樣對(duì)老人顯失公平。這類傷病關(guān)系中隱含的生物應(yīng)力問題研究，受困于各類技術(shù)因素，當(dāng)前對(duì)此少有開展測(cè)量，有待于今后進(jìn)一步深入研究。

2 傷病關(guān)系共存下的傷殘等級(jí)

傷殘?jiān)u定的基本原則，GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》第5.3條明確規(guī)定了“評(píng)定道路交通事故受傷人員傷殘程度時(shí)，應(yīng)排除其原有傷、病等進(jìn)行評(píng)定”，與人體損傷程度鑒定的新舊標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)條款規(guī)定極為相似，即鑒定時(shí)強(qiáng)調(diào)實(shí)際傷害，須以外界因素對(duì)人體直接造成的原發(fā)性損傷及由損傷引起的并發(fā)癥或后遺癥為依據(jù)；但GB/T16180-2006《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》第4.6條及C.1.6的規(guī)定則有所不同，以“其致殘等級(jí)的評(píng)定以鑒定時(shí)實(shí)際的致殘結(jié)局為依據(jù)”，可能與《工傷保險(xiǎn)條例》中確定勞動(dòng)關(guān)系的工傷處置原則、賠償方式等不同有關(guān)。因此，傷殘?jiān)u定如何處理傷病關(guān)系也就有不同觀點(diǎn)：

（1）觀點(diǎn)1。與損傷程度鑒定相同的損害責(zé)任論，先分析傷病關(guān)系，后按損傷造成的實(shí)際后果評(píng)定傷殘等級(jí)；

（2）觀點(diǎn)2。朱廣友等[1]提出，應(yīng)先評(píng)定傷殘等級(jí)（傷病共同形成），再分析傷病關(guān)系（外傷參與度）。

（3）觀點(diǎn) 3。莊洪勝等[11]提出，先評(píng)定傷殘等級(jí)（傷病共同形成），后分析傷病關(guān)系（外傷參與度），再根據(jù)公式11-（11-x）×y計(jì)算得出傷殘等級(jí)（x為傷病共同形成的傷殘等級(jí)，y為損傷參與度，計(jì)算值采取5舍6入的方法確定傷殘等級(jí)，計(jì)算值大于10.6者不構(gòu)成傷殘，考慮為病殘）。

若有一傷者交通事故后其左下肢功能喪失36%，而其左下肢原有功能損害，本次外傷的參與度約為12.5%。依上述觀點(diǎn)，則有不同補(bǔ)償結(jié)果：

①“左下肢功能實(shí)際喪失36%×12.5%=4.5%，不構(gòu)成傷殘”，不能獲得殘疾賠償；

②“左下肢功能喪失36%相當(dāng)于九級(jí)傷殘，本次外傷參與度12.5%”，可獲得部分殘疾補(bǔ)償；

③“經(jīng)計(jì)算，11-（11-9）×12.5%=10.75，不構(gòu)成傷殘”，不能獲得殘疾賠償。

上例中，觀點(diǎn)1責(zé)任分配嚴(yán)格，其評(píng)定意見較嚴(yán)，不太利于侵害賠償和民事調(diào)解；而觀點(diǎn)2較寬松，被評(píng)定人能得到一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，從民事侵權(quán)論上似更合情理，也值得采納，與工傷第4.6條及C.1.6的評(píng)定規(guī)則有近似點(diǎn)；觀點(diǎn)3是在觀點(diǎn)2的基礎(chǔ)上通過公式計(jì)算來求得實(shí)際傷殘等級(jí)，這一觀點(diǎn)能否取得認(rèn)可還需多方論證，據(jù)筆者對(duì)多例實(shí)際案件的測(cè)量研究，此也不失為一個(gè)適宜方案。傷殘?jiān)u定最終解決的是民事領(lǐng)域中侵權(quán)損害的經(jīng)濟(jì)賠償問題，與刑事責(zé)任的承擔(dān)有著本質(zhì)上的不同，從其調(diào)整民事關(guān)系的角度，相對(duì)惠于患者的評(píng)定策略應(yīng)被理解和接受。

總之，恰當(dāng)處理傷病間因果關(guān)系，這不僅體現(xiàn)在法醫(yī)學(xué)傷殘?jiān)u定中，在損傷程度鑒定和病理檢驗(yàn)中也同樣必需，隨著當(dāng)前法庭證據(jù)規(guī)則和出庭制度的變化，這個(gè)問題會(huì)更加凸出，因此如何提供一個(gè)更易為各方接受的方案仍將是需要面對(duì)的議題。

[1]朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)務(wù)[M].北京：法律出版社，2009：3-4，95.

[2]江蘇省高級(jí)人民法院.人體殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)和賠償規(guī)定選編[G].1998：38-39.

[3]北京市高級(jí)人民法院.外傷在與疾病共同存在的案件中參與度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（草案）[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，1994，1（2）：61.

[4]顧曉峰.無骨折脫位型頸脊髓損傷法醫(yī)學(xué)鑒定25例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（4）：279-280.

[5]劉旸.淺談?chuàng)p傷機(jī)制對(duì)法醫(yī)鑒定的影響[C].中國法醫(yī)學(xué)會(huì)第十三次法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)，2010：222-223.

[6]祁柏宇，宣兆艷，盧英強(qiáng).股骨頭壞死后骨折的傷病關(guān)系分析 1 例[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（1）：62-63.

[7]高娟，陸曉明.傷殘?jiān)u定中涉及高度近視病理改變的傷病關(guān)系[C].司法鑒定理論與實(shí)踐研討會(huì)論文集，2013.

[8]楊麗，陶陸陽，張路，等.外傷性大面積腦梗死法醫(yī)學(xué)鑒定1例[J].中國司法鑒定，2012，（5）：172-173.

[9]高東，范利華.腕管綜合癥與正中神經(jīng)傷病關(guān)系鑒定1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（3）：218-219.

[10]高東.股骨人工假體柄周圍骨折法醫(yī)學(xué)鑒定1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（1）：153-154.

[11]莊洪勝.最新傷殘傷病鑒定標(biāo)準(zhǔn)與賠償操作規(guī)范實(shí)務(wù)全書[M].北京：華齡出版社，2001：543.