非營養(yǎng)性吸吮在極低出生體重兒中的臨床應(yīng)用

鄒菊梅，陳小紅，李岸群

（賀州市婦幼保健院，廣西 賀州 542800

極低出生體重兒（Very low birth weight infant，VLBWI）是指出生時(shí)體質(zhì)量≤1500g的新生兒，多為胎齡＜32周的早產(chǎn)兒［1］，如何提高其存活率及生存質(zhì)量，是21世紀(jì)新生兒醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)攻克目標(biāo)之一。因VLBWI的吞咽、吸吮及其協(xié)調(diào)功能相對較差，多不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)，臨床常用鼻胃管喂養(yǎng)法替之，但因其為非生理喂養(yǎng)方法，致使VLBWI吸吮機(jī)會(huì)受限［2］。研究證實(shí)，在無母乳、配方乳攝入過程中，將無孔安撫奶嘴置于嬰兒口中，以增加其吸吮動(dòng)作，即非營養(yǎng)性吸吮（non－nutritive sucking，NNS），對早產(chǎn)兒的生理、心理、行為等發(fā)育具有重要作用［3］。為使VLBWI的喂養(yǎng)方法更為合理、有效、安全，我們聯(lián)合鼻胃管喂養(yǎng)和NNS，以探討NNS在VLBWI中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月～2013年6月在我院兒科NICU住院的98例VLBWI。入選標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)適于胎齡兒；胎齡＜35周，出生體重≤1500g；無遺傳代謝性疾病或先天消化道畸形等；無出生后呼吸窘迫、窒息、呼吸暫停、感染、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥；可耐受間斷鼻胃管喂養(yǎng)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分組：研究組49例，男／女（27／22）例，順產(chǎn)／剖宮產(chǎn)（33／16例），胎齡（32.1±1.8）周，出生體重（1349.5±154.1）g，頭圍（28.3±1.0）cm，身長（40.8±2.0）cm，5min新生兒Apgar評分（7±1）分；對照組49例，男／女（26／23）例，順產(chǎn)／剖宮產(chǎn)（34／15）例，胎齡（31.8±1.5）周，出生體重（1320.3±168.8）g，頭 圍 （28.1±0.9）cm，身 長（39.7±1.8）cm，5min新生兒 Apgar評分（7.8±1.1）分。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 兩組均予以早產(chǎn)兒常規(guī)護(hù)理：①環(huán)境護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員動(dòng)作、聲音輕柔；病室溫濕度分別保持在24～26℃和55%～65%；定時(shí)播放有節(jié)律的輕音樂，3次／d，30min／次，音量40～60dB，控制環(huán)境噪聲＜30dB。②鳥巢式護(hù)理：用兒童全面浴巾及膠布，制作護(hù)帶1條，環(huán)繞VLBWI身體四周成圈，接口朝向其頭頂并用小帶固定，形式鳥巢；先將鳥巢置于暖箱海綿床墊上，外套有卡通圖案的床單，床頭抬高15度，暖箱預(yù)熱到33～34℃，再將患兒置入鳥巢內(nèi)，頸下墊置小軟枕，保證其姿勢與宮內(nèi)胎兒姿勢相似；根據(jù)患兒日齡和體質(zhì)量調(diào)節(jié)暖箱溫度，保持其肛溫在36.5～37.5℃。③感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，用具一人一用一消毒；用有效氯（1g／L）擦拭室內(nèi)物體，2次／d；空氣24小時(shí)循環(huán)凈化消毒；口腔、臍部護(hù)理，2次／d，以保證皮膚清潔干燥。

1.2.2 喂養(yǎng) 對照組僅用間斷鼻胃管喂養(yǎng)，研究組加行NNS，分別于鼻飼前、中及后吸吮無孔安撫奶嘴5min，用輕柔壓力放入 VLBWI口中，15min／次，8～12次／24h，吸吮期限2周。兩組采用同種配方奶。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①記錄第1次喂奶時(shí)間、每次喂奶量、胎糞排盡時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、胃管留置時(shí)間、達(dá)全胃腸喂養(yǎng)的時(shí)間及喂養(yǎng)不耐受情況等。②每日測定患兒體重，并計(jì)算體重增加速度，分別記錄體重恢復(fù)到出生體重及達(dá)到2000g時(shí)所需時(shí)間。③分別與喂養(yǎng)前、出生后第14天取患兒空腹靜脈血檢查胃腸激素水平，指標(biāo)有胃動(dòng)素（Mot）、胃泌素（Gas）。④出生后14天左右進(jìn)行血液生化指標(biāo)檢查，包括血清總膽紅素（TBIL）、總蛋白（STP）、白蛋白（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和血尿素氮（BUN）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定性資料以例數(shù)或百分比表示；定量資料用表示，采用配對設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喂養(yǎng)情況比較 研究組患兒胎糞排盡時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、胃管留置時(shí)間、達(dá)到全胃腸營養(yǎng)時(shí)間均明顯短于對照組，喂養(yǎng)不耐受情況也明顯少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 喂養(yǎng)不耐受情況比較 研究組患兒腹脹、胃潴留、呼吸暫停及心動(dòng)過緩等明顯少于對照組（P＜0.05）；嘔吐、胃出血情況也少，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組VLBWI喂養(yǎng)情況比較（n，）Table 1 VLBWI feeding

表1 兩組VLBWI喂養(yǎng)情況比較（n，）Table 1 VLBWI feeding

指標(biāo) 研究組（n＝49）對照組（n＝49）t或χ2P胎糞排盡時(shí)間（d）5.3±1.96.6±2.13.2130.002黃疸消退時(shí)間（d） 8.8±2.410.5±3.32.9160.004胃管留置時(shí)間（d） 6.6±1.5 8.0±2.43.4630.001達(dá)到全胃腸營養(yǎng)時(shí)間（d） 13.2±1.615.1±1.95.3540.000喂養(yǎng)不耐受13 25 6.1900.013

表2 兩組VLBWI喂養(yǎng)不耐受情況比較（n）Table 2 Intolerance of VLBWI feeding

2.3 研究組患兒體重增加快，恢復(fù)出生體重及體重到2000g時(shí)間短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VLBWI生長發(fā)育情況比較（）Table 3 The growth and developmental condition

表3 兩組VLBWI生長發(fā)育情況比較（）Table 3 The growth and developmental condition

t P體重增加（g／d）指標(biāo) 研究組（n＝49）對照組（n＝49）21.5±4.117.6±5.34.0740.000恢復(fù)出生體重時(shí)間（d） 8.5±1.510.3±3.63.2310.002體重到2000g時(shí)間（d）23.5±9.429.3±12.02.6640.009

2.4 胃腸功能比較 研究組14天后MTL、Gas水平明顯高于對照組，差異明顯（P＜0.05），見表4。

2.5 血生化指標(biāo)比較 較之對照組，研究組加行NNS 14天后患兒TBIL水平明顯低，ALB水平明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），STP、ALT 及BUN水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

胎兒的營養(yǎng)素來源于母體，其出生后則立即轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)胃腸道攝取。這一轉(zhuǎn)變完全依賴于機(jī)體胃腸動(dòng)力、胃腸結(jié)構(gòu)及功能的成熟、完善［6］。VLBWI多為早產(chǎn)兒（胎齡＜32周），其胃腸動(dòng)力、胃腸結(jié)構(gòu)及功能發(fā)育極不成熟，且胃腸動(dòng)力的發(fā)育還落后于消化吸收功能的發(fā)育，胃排空緩慢。因此，VLBWI喂養(yǎng)不耐受情況極易發(fā)生，臨床多表現(xiàn)為腹脹、胃潴留、嘔吐、胃出血等，甚至有呼吸暫停，報(bào)道發(fā)生率高達(dá)55%［7］。本研究組結(jié)果提示NNS可明顯改善喂養(yǎng)不耐受情況，可能與NNS時(shí)興奮迷走神經(jīng)，促進(jìn)肝、膽、胰等器官活動(dòng)，改善胃腸調(diào)節(jié)肽水平，刺激吸吮反射，促進(jìn)胃腸功能成熟，減少胃內(nèi)殘留物等有關(guān)。

表4 兩組VLBWI胃腸功能比較（n，）Table 4 Gastrointestinal function

表4 兩組VLBWI胃腸功能比較（n，）Table 4 Gastrointestinal function

注：組間比較，a為喂養(yǎng)前，b為出生后14d

檢查 指標(biāo) 研究組（n＝49） 對照組（n＝49）喂養(yǎng)前 出生后14d 喂養(yǎng)前 出生后14d t或χ2（a／b）P胃腸激素水平 Mot（Pg／ml） 195.7±84.5 768.2±239.2 186.8±81.1 617.8±167.70.532／3.6040.596／0.0210.000 Gas（Pg／ml） 96.2±39.1 109.5±49.9 89.4±40.7 90.2±28.7 0.843／2.3470.401／

表5 兩組VLBWI血生化指標(biāo)比較（）Table 5 The biochemical indicator

表5 兩組VLBWI血生化指標(biāo)比較（）Table 5 The biochemical indicator

135.7±84.5 177.1±93.12.3050.023 STP（g／L） 58.3±13.2 56.6±14.80.6000.550 ALB（g／L） 34.8±4.3 30.9±5.1 4.0920.000 ALT（U／L） 29.4±16.3 30.8±15.20.4400.661 BUN（μmol／L）t P TBIL（μmol／L）指標(biāo) 研究組（n＝49） 對照組（n＝49）5.0±1.5 5.2±1.6 0.6380.525

研究證實(shí)，胎兒發(fā)育到胎齡24周時(shí)才具備吸吮功能，28周時(shí)有吸吮、吞咽能力，32～34周時(shí)才具有吸吮、吞咽協(xié)調(diào)功能及呼吸能力［8］。因此，胎齡＜32周的早產(chǎn)兒多需先行鼻胃管喂養(yǎng)，再過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)，而與吞咽、呼吸協(xié)調(diào)的吸吮則需通過學(xué)習(xí)及練習(xí)。在VLBWI鼻胃管喂養(yǎng)期間予以NNS，可促進(jìn)患兒吞咽、吸吮反射及消化功能成熟，縮短鼻飼時(shí)間，加快向奶瓶、母乳喂養(yǎng)過渡［9］。

NNS還可通過促進(jìn)Gas、Mot、胰島素分泌，明顯改善VLBWI的胃腸激素水平及胃電節(jié)律，促進(jìn)Gas、胰島素分泌，而Gas又能促進(jìn)胃蛋白酶、胃酸及胰酶分泌，營養(yǎng)胃腸、胰腺等器官，間接影響胰細(xì)胞功能，進(jìn)一步增加胰島素分泌，從而影響胃腸激素水平［10］。本文結(jié)果還提示NNS對VLBWI胃腸動(dòng)力功能發(fā)育有促進(jìn)作用。這可能與NNS時(shí)，增加迷走神經(jīng)活性，促使胃容受性擴(kuò)張，加強(qiáng)胃收縮能力，使胃排空加快；另一方面，NNS時(shí)Gas分泌增加，而Gas可促進(jìn)胃蠕動(dòng)，也能加快胃排空。

NNS亦可作為VLBWI相關(guān)疾病輔助治療手段，如胎糞排盡延遲、黃疸、喂養(yǎng)不耐受等。本研究組患兒胎糞排盡時(shí)間、黃疸消退時(shí)間明顯短，TBIL水平明顯低。NNS可幫助VLBWI建立有節(jié)奏的吞咽、吸吮模式，促進(jìn)胃腸道發(fā)育及成熟，加快腸蠕動(dòng)，促使排便，還可加速TBIL排泄，減輕患兒黃疸程度及持續(xù)時(shí)間，早期輔助干預(yù)黃疸，從而預(yù)防膽紅素腦病等［11］。

4 結(jié)論

鼻胃管喂養(yǎng)是VLBWI很好的營養(yǎng)途徑，不僅材料來源容易，方法也簡單，但可致患兒吸吮機(jī)會(huì)受限，故需聯(lián)合NNS；早產(chǎn)兒皮膚黏膜柔嫩，在行NNS時(shí)，護(hù)理人員的動(dòng)作應(yīng)輕柔，時(shí)間不可過長，若患兒病情極危重，應(yīng)暫停；在實(shí)施NNS過程中，應(yīng)密切觀察患兒病情變化，若情況允許，可予以微量牛奶試喂；訓(xùn)練VLBWI的吞咽、吸吮反射，使其協(xié)調(diào)，并產(chǎn)生乳頭感覺，能起到較好的安撫作用；為避免與NNS有關(guān)的感染，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離及無菌操作制度。

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