睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤超聲造影表現(xiàn)及診斷分析

朱冬梅，羅 燕，李 艷，馬果豐

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041；2.南充市中心醫(yī)院超聲科·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤（Leydig cell tumor，LCT）又稱(chēng)Leydig細(xì)胞瘤，屬于性索／性腺間質(zhì)腫瘤中的一種，是較為罕見(jiàn)的睪丸非生殖細(xì)胞良性腫瘤，約占睪丸腫瘤的1%～3%，部分可發(fā)生在精索、腎上腺等睪丸外組織。其中約3%雙側(cè)發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡，成年患者多見(jiàn)。少數(shù)有一定惡性變的可能。我院收治1例睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤，術(shù)前進(jìn)行超聲造影檢查，現(xiàn)就其超聲造影表現(xiàn)特征及診治經(jīng)過(guò)與結(jié)局報(bào)告于下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者男，19歲，因“右側(cè)陰囊無(wú)痛性腫大半年”來(lái)我院就診，查體：患者身高、體重發(fā)育正常，無(wú)男性乳腺發(fā)育，陰莖可，陰毛分布正常，左側(cè)陰囊大小正常，右側(cè)陰囊增大，右側(cè)陰囊外上方可見(jiàn)一液性包塊，大小約6.0cm×3.5cm，透光試驗(yàn)（＋），包塊不可回納，不隨體位及活動(dòng)變化，無(wú)壓痛，無(wú)發(fā)熱腹痛、肉眼血尿、膿尿，無(wú)尿頻尿急。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎球蛋白（AFP）、絨毛膜促性腺激素β亞單位（β－HCG）、乳酸脫氫酶（LDH）等腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常。性激素檢測(cè)未見(jiàn)異常。血鉀、血鈣、血鈉等血生化指標(biāo)未見(jiàn)異常。

1.2 儀器與方法 用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LOGIQ E9型高檔彩色多普勒超聲檢查儀 探頭頻率6～9MHz及9～15MHz。超聲造影劑選用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（六氟化硫微泡）?；颊哐雠P，陰莖朝向腹部，充分暴露陰囊便于掃查。二維及彩色多普勒超聲測(cè)量并記錄腫瘤形態(tài)、大小、邊界、回聲、血流特點(diǎn)、有無(wú)液化及鈣化。經(jīng)患者知情同意后行超聲造影檢查，肘靜脈快速推注2.4ml聲諾維并同時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，保存實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過(guò)程的視頻錄像約3分鐘，觀察其增強(qiáng)及消退時(shí)間、增強(qiáng)強(qiáng)度及增強(qiáng)模式，并應(yīng)用時(shí)間－強(qiáng)度曲線分析軟件對(duì)其增強(qiáng)過(guò)程進(jìn)行定量分析。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查 右側(cè)睪丸大小約6.4cm×4.0cm×3.8cm，其內(nèi)可見(jiàn)大小約4.9cm×3.0cm×3.3cm的弱回聲團(tuán)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲尚均勻，團(tuán)塊內(nèi)部及周邊血流信號(hào)極為豐富，Vmax：15cm／s，RI：0.49。右側(cè)附睪顯示不清。右側(cè)睪丸周?chē)?jiàn)少量液性暗區(qū)，前后深約4.5cm（見(jiàn)圖1）。左側(cè)睪丸、附睪未見(jiàn)異常。雙側(cè)腎上腺區(qū)未見(jiàn)異常。超聲造影（肘靜脈推注六氟化硫微泡2.4ml）：右側(cè)睪丸內(nèi)弱回聲團(tuán)約15秒開(kāi)始增強(qiáng)，21秒達(dá)峰，呈向心性高增強(qiáng)，增強(qiáng)欠均勻（見(jiàn)圖2）。周邊可見(jiàn)不連續(xù)增強(qiáng)環(huán)，中心可見(jiàn)少許無(wú)增強(qiáng)區(qū)，增強(qiáng)后團(tuán)塊大小無(wú)明顯變化，消退慢、不均勻，超聲診斷：右側(cè)睪丸實(shí)質(zhì)性占位性病變 結(jié)合超聲造影不排除惡性腫瘤可能。右側(cè)睪丸鞘膜積液。右側(cè)附睪顯示不清。CT檢查 提示右側(cè)睪丸實(shí)性占位，考慮精原細(xì)胞瘤伴精索靜脈受侵。未見(jiàn)明顯腹膜后及腎蒂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 手術(shù)與病理結(jié)果 患者行硬膜外麻醉下右側(cè)陰囊探查術(shù)＋右側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：右側(cè)睪丸鞘膜積液，液清亮，右側(cè)睪丸腫大，大小約6.5cm×6.5cm，其內(nèi)見(jiàn)大小約5.0cm×5.0cm的黃色脂肪樣腫塊組織，質(zhì)地柔軟，邊界清楚，術(shù)中冰凍切片考慮性索來(lái)源腫瘤，性質(zhì)難定。經(jīng)與患者及家屬商議，予行右側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。術(shù)后石蠟切片及免疫組化病理診斷為：右側(cè)睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤（見(jiàn)圖3）。術(shù)后隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤超聲圖像Figure 1 Leydig cell tumors

圖2 睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤超聲造影Figure 2 CEUS

圖3 睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤光鏡圖像Figure 3 Optical microscope

2.3 超聲診斷結(jié)果評(píng)價(jià) 目前超聲造影診斷睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤的報(bào)道甚少，尚處于經(jīng)驗(yàn)積累階段。本例睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤超聲造影表現(xiàn)為腫瘤增強(qiáng)及消退不均勻，周?chē)梢?jiàn)不連續(xù)增強(qiáng)環(huán)，中心可見(jiàn)不規(guī)則無(wú)增強(qiáng)區(qū)，與惡性腫瘤難以鑒別。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查未見(jiàn)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。確診仍需依賴(lài)病理組織學(xué)檢查。

3 討論

3.1 病理 睪丸腫瘤按組織發(fā)生可分為五大類(lèi)：即胚細(xì)胞瘤、性索間質(zhì)瘤、混合性胚細(xì)胞性索間質(zhì)瘤、睪丸非特異組織原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移瘤。其中性索間質(zhì)腫瘤主要包括間質(zhì)細(xì)胞瘤、支柱細(xì)胞瘤、粒層細(xì)胞瘤等。睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤（Leydig cell tumor or LCT）較為罕見(jiàn)，最早由Sacchi描述，約占睪丸腫瘤的1%～3%［1］。其中約3%病例雙側(cè)發(fā)病，惡變可能性約10%～20%，尤其是年齡較大的患者。極少數(shù)患者可見(jiàn)同時(shí)或先后在對(duì)側(cè)睪丸長(zhǎng)有胚細(xì)胞瘤。也可以發(fā)生在睪丸外。間質(zhì)細(xì)胞瘤常見(jiàn)于成年患者，小兒及隱睪患者亦可發(fā)病。由于間質(zhì)細(xì)胞具有分泌睪酮等性激素功能，成年患者常出現(xiàn)男性乳腺發(fā)育、性欲低下、陽(yáng)痿等臨床表現(xiàn)，小兒患者常呈現(xiàn)第二性征發(fā)育、性早熟等癥狀［3～6］。腫瘤摘除后這些癥狀常消失。病理特征：肉眼觀，瘤體較小，平均直徑約3.0cm，實(shí)性結(jié)節(jié)，棕黃色，邊界清楚。鏡下觀察以瘤細(xì)胞大嗜酸性、輪廓清楚為特征，胞漿伊紅深染，偶爾透明，核圓或卵圓形，偶有核溝，一些瘤細(xì)胞呈漿細(xì)胞樣構(gòu)型。有時(shí)在胞漿內(nèi)可見(jiàn)脂褐素和長(zhǎng)梭形Reinke結(jié)晶。瘤細(xì)胞呈大塊實(shí)體團(tuán)塊排列，亦可呈小梁狀和假濾泡型，偶呈骨或脂肪組織化生。而惡性Leydig細(xì)胞瘤發(fā)生于成人，常無(wú)內(nèi)分泌癥狀，腫塊較大，平均直徑約7.5cm，常呈壞死、浸潤(rùn)血管、核異型、核分裂象多和脂褐素缺乏等變化。

3.2 影像學(xué)診斷 文獻(xiàn)報(bào)道超聲造影在診斷睪丸惡性腫瘤的符合率為87.5%，良性腫瘤的診斷符合率為90.9%，符合率較常規(guī)超聲有明顯提高，說(shuō)明超聲造影在診斷睪丸良惡性腫瘤的應(yīng)用上有明顯的鑒別診斷價(jià)值［9，10］。由于睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤本身發(fā)病率低，有關(guān)睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤超聲造影表現(xiàn)的病例報(bào)告極少，缺乏對(duì)此類(lèi)疾病的超聲診斷經(jīng)驗(yàn)，因此容易被誤診為較為常見(jiàn)的睪丸精原細(xì)胞瘤、淋巴瘤等睪丸惡性腫瘤。睪丸精原細(xì)胞瘤，多見(jiàn)于成年人，臨床多以無(wú)痛性睪丸腫大來(lái)就診，β－HCG指標(biāo)多數(shù)超過(guò)正常范圍。超聲顯示睪丸增大，腫塊形態(tài)多不規(guī)則，其中外生型腫塊向外突出，和睪丸共用同一被膜，呈雙球征，瘤體回聲與腫塊大小有關(guān)，較小時(shí)表現(xiàn)為細(xì)密均勻的低回聲，與睪丸實(shí)質(zhì)分界清晰，腫塊較大時(shí)回聲則較為雜亂，可見(jiàn)條索狀高回聲，與睪丸實(shí)質(zhì)分界欠清腫瘤內(nèi)部及邊緣血流信號(hào)極豐富，但無(wú)紅腫熱痛等睪丸炎性反應(yīng)表現(xiàn)。睪丸淋巴瘤多見(jiàn)于＞50歲患者，常累及雙側(cè)睪丸，與睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤比較，病灶呈明顯更低回聲，分布均勻，病灶內(nèi)極少出現(xiàn)鈣化［11］，內(nèi)部血流信號(hào)更豐富，且與病灶的大小無(wú)相關(guān)。

3.3 治療 外科手術(shù)切除是治療睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤的唯一有效治療方法。約1／10病例可發(fā)生轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是腹膜后及腹股溝淋巴結(jié)，其次是肺、肝和骨骼的轉(zhuǎn)移。放射治療對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移的治療作用非常有限，僅僅能緩解骨轉(zhuǎn)移的疼痛癥狀，迄今為止也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤有確切療效的化療藥物。

4 結(jié)論

對(duì)于睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤這類(lèi)良、惡性并存的非生殖細(xì)胞腫瘤，臨床特征不典型，術(shù)前診斷較為困難。超聲造影可方便、快捷、無(wú)輻射、敏感性及特異性明顯高于常規(guī)超聲檢查手段，可為臨床提供客觀、準(zhǔn)確的輔助檢查依據(jù)，但對(duì)于良、惡性睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤的不同超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)有待于更多的病例積累。

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