小切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法和療效

宋春健

摘要：目的 探討小切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法和療效。方法 自2011年01月～2014年06月，對12例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行跟骨外側(cè)小切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果 所有患者術(shù)后獲6～18個月隨訪（平均10個月）。按Creighton Nebraska跟骨骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)7例，良4例，可1例，優(yōu)良率92%。結(jié)論 小切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可獲得滿意的臨床療效。

關(guān)鍵詞：跟骨 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 鋼板 骨折內(nèi)固定術(shù)

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折[1]。對涉及跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位的骨折治療應(yīng)選擇何種手術(shù)方法，才能有效降低并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生率，目前仍存在分歧。本科自2011年01月以來采用跟骨外側(cè)小切口復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

1.資料與方法

1.1一般資料 本組12例，其中男8例，女4例。左足7例，右足4例，雙足1例。年齡從24～62歲，平均36歲。高處墜落傷8例，交通傷3例，其他1例，皆為閉合性骨折。受傷距手術(shù)時間5～14d，平均7d。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)時間 一般在傷后5～7d手術(shù)，如跟骨周圍皮膚軟組織腫脹明顯、出現(xiàn)張力性水皰，可適當(dāng)延遲手術(shù)時間，待腫脹消退后再手術(shù)。

1.2.2切口 采用硬膜外麻醉，患足在上側(cè)臥位，手術(shù)在止血帶控制下進(jìn)行。切口從外踝尖后下2cm處，斜向跟距關(guān)節(jié)前下方的直切口，長約4～5cm。切開筋膜，顯露腓骨長、短肌肌腱和腓腸神經(jīng)，將其向上側(cè)牽開。繼續(xù)向深層分離，切斷跟腓韌帶，顯露距下關(guān)節(jié)。

1.2.3骨折復(fù)位 首先在直視下對后關(guān)節(jié)面移位骨塊進(jìn)行復(fù)位，將一小骨膜剝離器插入到跟骨外側(cè)壁的骨折線內(nèi)，向上推擠塌陷之骨塊，使其復(fù)位。對移位嚴(yán)重或復(fù)位不理想時，再根據(jù)術(shù)前影像資料判斷骨折情況，在跟骨結(jié)節(jié)相當(dāng)于跟腱附著處的上方，用1枚直徑3.5mm的斯氏針沿跟骨從軸向前下達(dá)后關(guān)節(jié)面下骨塊進(jìn)行撬撥復(fù)位。充分恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面。再在跟骨體的內(nèi)外墊上一定厚度的紗布，用一把脊柱自動拉鉤鉗夾反方向旋轉(zhuǎn)手柄擠壓跟骨體的內(nèi)外壁，以恢復(fù)跟骨的長度和高度。

1.2.4固定 采用可塑型跟骨鈦鋼板固定，先根據(jù)跟骨骨折情況和大小選擇好鋼板（亦可修剪），用彎棒器將鋼板預(yù)彎成跟骨外側(cè)壁的形狀，再根據(jù)鋼板形狀緊跟骨外側(cè)壁在皮下潛行分離，安放鋼板，對切口無法暴露部位在用螺釘固定時，可在鋼板螺釘孔的皮膚投影處切一5mm的切口進(jìn)行固定。

1.2.5術(shù)后患足抬高3～7d，常規(guī)應(yīng)用抗生素7～10d，視切口滲血情況1～3d左右拔除皮片引流，術(shù)后2d逐漸鼓勵足趾及踝關(guān)節(jié)活動，對腫脹明顯的可加用20%甘露醇。14～17d拆除切口縫線。視骨折愈合情況一般術(shù)后2～3個月可負(fù)重行走。

2.結(jié)果

本組患者無一例出現(xiàn)感染、皮膚壞死及傷口不愈合。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)腓腸神經(jīng)挫傷癥狀，未作特殊處理。所有患者獲6～18個月隨訪，平均10個月，按Creighton Nebraska跟骨骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)7例，良4例，可1例，優(yōu)良率為92%。

3.討論

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，未累及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通常預(yù)后較好，而累及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后存在很大差異。對移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療[1]。俞光榮、李鵬等[1，2]認(rèn)為：關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折關(guān)節(jié)面不平整臺階≥1mm，就應(yīng)考慮手術(shù)治療。作者認(rèn)為對涉及關(guān)節(jié)面有移位的跟骨骨折，只要患者條件允許，應(yīng)積極行手術(shù)切開復(fù)位，恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)，有助于恢復(fù)足的功能、減輕病變。

皮膚切口自外踝尖后下2cm斜形向前方，越過腓骨肌結(jié)節(jié)表面，與腓骨肌腱走向相平行。在位于肌腱的后下方皮下的腓腸神經(jīng)，要注意保護(hù)，其走向基本與肌腱一致，可先給予游離后加以保護(hù)，再繼續(xù)切開深筋膜，沿腓骨肌腱的方向切開覆蓋其上面的腓骨肌下支持帶，沿肌腱走向?qū)㈦韫羌‰斓碾烨是虚_，當(dāng)兩腓骨肌腱被游離后，可連同腓腸神經(jīng)向上或向下牽開，暴露有限的術(shù)野，再切斷跟腓韌帶顯露距下關(guān)節(jié)。

近年來治療跟骨骨折預(yù)后有了較大改觀，但仍然有許多問題未解決，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)方法及其安全手術(shù)入路等。目前臨床應(yīng)用的跟骨外側(cè)“L”切口，該切口雖然已被大多數(shù)骨科醫(yī)師所采用，但在手術(shù)操作過程中存在：（1）切口大、暴露及創(chuàng)傷范圍大；（2）有效暴露跟距關(guān)節(jié)面有限；（3）手術(shù)后皮瓣發(fā)生壞死率高。作者通過跟骨外側(cè)小切口入路，從外踝尖后下2cm處，斜向跟距關(guān)節(jié)前下方的直切口，長約4～5cm?？芍苯语@露距下關(guān)節(jié)面和跟骨外側(cè)壁。作者認(rèn)為：該入路不僅手術(shù)切口小，軟組織損傷小，局部跟距關(guān)節(jié)面暴露較充分，利于手術(shù)操作，而且術(shù)后愈合良好，并發(fā)癥少。本組采用小切口入路一般在14d拆線，無一例傷口裂開、皮瓣壞死和感染。

參考文獻(xiàn)

[1]俞光榮，燕曉寧.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志，2006，26：134-140.

[2]李鵬，紀(jì)方.跟骨骨折的治療及進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，2006，10：775-777.endprint