體外膜肺治療肺動脈瘤破裂大出血合并吸入性肺炎一例

顧偉 李躍 王爍 梅雪 李春盛

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.004

作者單位：100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科

通信地址：李春盛，Email：lcscyyy@163.com

患者， 女， 44歲， 因“咯血2 h”為主訴于2013年3月26日23時入急診搶救室。既往體健。入院體格檢查：T 36.3℃，P 112 次/min，R 36次/min，BP 89/59 mmHg：， 神清，急性面容， 雙肺可聞及大量濕性啰音和哮鳴音，心率112次/min， 律齊， 腹平軟， 全腹無壓痛， 雙下肢不腫。血常規(guī)： WBC 7.58×10¹²L^-1，Hb 88 g/L， PLT 211×10⁹L^-1； 血氣分析： pH7.36， PaO₂69 mmHg， PaCO₂37 mmHg；肝、腎功能和凝血四項均正常；胸部CT： 雙肺彌漫毛玻璃影，肺泡出血伴肺內(nèi)積血，右肺中葉內(nèi)側(cè)段細(xì)支氣管擴(kuò)張。入院診斷：咯血待查，支氣管擴(kuò)張， 肺出血。給予積極抗感染，止血及體位引流等治療，患者的咯血未見明顯緩解，2 h內(nèi)累計咯血1500 mL， 立即給予垂體后葉素持續(xù)泵入， 但患者仍在大量咯血，出現(xiàn)血氧飽和度進(jìn)行性下降至80%，立即給予氣管插管和機(jī)械通氣治療， 于3月27日9時收入急診重癥監(jiān)護(hù)室。 當(dāng)日13時患者再次咯新鮮血1000 mL，床旁的纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)主和葉支氣管內(nèi)可見大量鮮血和陳舊性血栓附在支氣管黏膜上，并未發(fā)現(xiàn)活動性出血點， 同時聯(lián)系介入科擬行血管造影和介入止血治療。 15時患者出現(xiàn)呼吸困難加重，呼吸頻率加快（>50次/min）， 血氧飽和度下降至78%， 機(jī)械通氣參數(shù)：SIMV， f 15 次/min， PSV 12 cm H2O， PEEP 5 cmH2O， FiO₂100%， 血氣分析： pH 7.41， PaO₂58 mmHg， PaCO₂31 mmHg， 16時，給予床旁體外膜肺治療， 參數(shù)： 氧流量3 L/min， 血流速3.5 L/min， 轉(zhuǎn)速2900 r/min， 肝素劑量1600 U/h。22時， 介入科血管造影顯示左、右雙側(cè)肺支氣管動脈近端增粗，迂曲，呈動脈瘤樣改變顯影；右側(cè)動脈遠(yuǎn)端可見出血，給予微球、微圈動脈栓塞治療，患者的咯血得到了控制，繼續(xù)給予體外膜肺治療，病情趨于穩(wěn)定。4月7日14時，患者再次出現(xiàn)大咯血，床旁支氣管鏡可見左肺上葉支氣管活動性出血，經(jīng)胸外科會診給予急診左肺上葉葉切除術(shù)，病理回報：肺組織彌漫出血，動脈瘤及動脈內(nèi)血栓形成。術(shù)后患者肺出血得到了根本的控制， 于4月27日順利痊愈出院。

討論 咯血是急診科的常見疾病，病因復(fù)雜，常見的是呼吸系統(tǒng)疾?。ㄖ夤軘U(kuò)張，肺結(jié)核和肺腫瘤等）引起，多反復(fù)發(fā)作，臨床診斷十分困難。本病例咯血的原因是雙側(cè)肺動脈瘤破裂出血，是臨床上罕見的病例，咯血量兇猛（總出血量>3000 mL），傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療效果欠佳，應(yīng)早期積極給予介入和手術(shù)治療，否則當(dāng)大量出血沉積在肺泡內(nèi)，可導(dǎo)致肺氣血屏障（包括肺泡表面液體層、Ⅰ型肺泡細(xì)胞及基膜等）的破壞，引起氧彌散功能障礙，有創(chuàng)機(jī)械通氣往往無法滿足機(jī)體的氧供，導(dǎo)致患者病情加重甚至危及生命，從而喪失介入和手術(shù)治療的機(jī)會。該病例幸運(yùn)的是在出現(xiàn)呼吸功能衰竭后立即被采取體外膜肺（ECMO）治療，部分代替患者肺臟功能，以維持機(jī)體各器官的供氧，為后來的介入和手術(shù)治療贏取寶貴的時間。體外膜肺作為呼吸支持治療的一種特殊形式，是一種從體外循環(huán)技術(shù)發(fā)展而來的生命支持技術(shù)，能夠?qū)?yán)重的呼吸功能衰竭患者進(jìn)行較長時間的呼吸支持，使肺臟得以充分的休息，為呼吸功能的恢復(fù)贏得寶貴的時間窗口。在本病例中筆者利用體外膜肺作為過渡治療措施從而維持了患者的生命，取得了治療的成功，為體外膜肺在其他肺部疾病替代治療中提供了重要的臨床依據(jù)。

（收稿日期：2014-01-14）

（本文編輯：何小軍）

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