紅細(xì)胞分布寬度對(duì)危重患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

王飛 丁勇 姜婷婷 游達(dá)禮 楊炳華 徐峰 吳曉

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.015

作者單位：201800 上海，上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院急診科（王飛、姜婷婷、游達(dá)禮、楊炳華、徐峰、吳曉）；嘉定區(qū)社會(huì)健康服務(wù)中心（丁勇）

通信作者：吳曉，Email：wx5187@aliyun.com

【摘要】目的 探討危重患者的紅細(xì)胞分布寬度（RDW）與疾病危重程度的關(guān)系及對(duì)預(yù)后的判斷作用。

訪法 采用前瞻性、臨床病例觀察和診斷性試驗(yàn)研究。選擇自2011年2月到2013年5月間，收住急診ICU的196例危重患者。在入ICU第一個(gè)24 h內(nèi)抽取靜脈血檢測(cè)血常規(guī)（包括紅細(xì)胞分布寬度），同時(shí)根據(jù)患者即時(shí)情況及各生化指標(biāo)進(jìn)行急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）。根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸分為兩組，即存活組（n=126）和死亡組（n=70），單因素方差分析比較兩組間APACHEⅡ評(píng)分及RDW水平的差異性。采用Spearman法對(duì)RDW及APACHE Ⅱ評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。分別建立RDW和APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)患者死亡的受試者工作特征（ROC）曲線。以約登指數(shù)法找到RDW和APACHEⅡ預(yù)測(cè)死亡的最佳截?cái)嘀怠?/p>

結(jié)果 死亡組患者入院時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分與RDW水平均顯著高于存活組，分別為（20.43±6.41 ）vs. （13.94±6.77）和（13.35±2.21）vs. （11.34±1.32），P值均小于0.01；RDW與APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)關(guān)系（相關(guān)系數(shù)r=0.309，P< 0.01）；分別用RDW及APACHEⅡ預(yù)判死亡，其ROC曲線下面積及95%可信區(qū)間分別為0.792（0.725，0.860）和0.754（0.686，0.822），其最佳截?cái)嘀捣謩e是12.35和17.5，預(yù)判準(zhǔn)確性分別為76.5%和70.4%。本組病例中有12名紅細(xì)胞分布寬度超過15.4的患者均死亡。

結(jié)論 危重患者入住ICU時(shí)的RDW水平與疾病危重程度有非常密切的關(guān)系，對(duì)判斷預(yù)后有重要參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】紅細(xì)胞分布寬度；危重病；APACHEⅡ評(píng)分；危重程度；預(yù)后；相關(guān)性；診斷性試驗(yàn)；約登指數(shù)

Red cell distribution width correlates with prognosis and severity of critical illness among medical patientsWang Fei， Ding Yong， Jiang Tingting， You Dali， Yang Binghua， Xu Feng， Wu Xiao Department of Emergency， Central Hospital of Jiading District， Shanghai 201800， ChinaCorresponding author：Wu Xiaoc，Email：wx5187@aliyun.com

【Abstract】Objective Toinvestigate the prognostic value of red cell distribution width （RDW） and relationship between RDW and severity of critical illness patients and prognostic role of RDW. Methods This was a prospective observational and diagnostic test study. From February 2011 to May 2013， 196 medical patients in ICU were enrolled to study. Blood samples were taken within 24 hrs after admission to ICU for blood routine test and other chemical routine test， including RDW. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ （APACHE Ⅱ） score were also calculated. The patients were divided into survival group （n=126） and death group （n=70） based on their hospital outcomes.Differences in RDW levels and APACHE Ⅱ score between survival and death groups were compared with One-way ANOVA. The correlation between RDW and APACHE Ⅱ score were analyzed by Spearman correlation test. Receiver operator curve （ROC） test was used to determine the predictive value of RDW and APACHE Ⅱ for hospital death. Results Both RDW level and APACHE Ⅱ score were significantly higher in death group than those in survival group， which were （13.35±2.21 ） vs. （11.34±1.32） and （20.43±6.41） vs. （13.94±6.77） respectively （ both P<0.01 ）. RDW significantly correlated with APACHE Ⅱ score （r=0.309， P<0.01）. To predict hospital death area under curve （AUC） of ROC curve by RDW and APACHE Ⅱ score were 0.792（0.725，0.860）and 0.754（0.686，0.822） respectively. The best cut-off value was determined by Yoden Index were 12.35 for RDW and 17.5 for APACHE Ⅱ score. The Accuracy of prediction was 76.5% and 70.4% respectively. In addition， all the 12 patients whose RDW level >15.4 were dead. Conclusion RDW level at admission to ICU correlate well with the severity of critical illness. RDW level has an additional predictive value for the prognosis of critical ill patients.

【Key words】Red cell distribution width； Critical illness；APACHEⅡscore；Severity of critical illness； Prognosis； Correlation；Diagnostic test；Yoden Index

危重病患者因各種疾病可導(dǎo)致機(jī)體代謝發(fā)生一系列變化。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是反映血液循環(huán)中外周血細(xì)胞異質(zhì)性的一個(gè)指標(biāo)，常用于貧血^[1]的診斷、鑒別診斷和療效觀察。近年來，有研究顯示RDW和多種心血管疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)^[2-5]。急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）是目前公認(rèn)的評(píng)估危重程度的指標(biāo)之一，而在危重患者中，RDW是否與其嚴(yán)重程度相關(guān)，是否對(duì)預(yù)后有評(píng)估價(jià)值，尚鮮有研究。本研究旨在探討入院時(shí)RDW水平與危重患者疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系及其判斷預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院急診ICU自2011年2月到2013年2月間收治的所有符合《上海市急診、ICU質(zhì)控手冊(cè)》規(guī)定的急診ICU病種的患者，在剔除治療時(shí)間過短（<24 h）、中途自動(dòng)出院、資料不全、既往有貧血及各種血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性肝腎功能不全、放療化療及急慢性心力衰竭等患者后，共196例患者作為研究對(duì)象。其中男120例，女76例，年齡23～91歲，年齡（72.30±14.26）歲。疾病種類包括慢性阻塞性肺疾患伴呼吸衰竭、重癥肺炎、腦血管意外、急性中毒、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、心肺復(fù)蘇后、感染性休克等。

1.2 材料與方法

急診患者收入ICU后立即采靜脈血，采用Sysmex xs-800i全自動(dòng)血液分析儀（日本森美康株式會(huì)社）自動(dòng)檢測(cè)血常規(guī)（包括RDW）。在24 h內(nèi)進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢測(cè)并結(jié)合病史計(jì)算出APACHEⅡ評(píng)分。根據(jù)所有納入患者的出院結(jié)局，將患者分為存活組（126例）和死亡組（70例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分及RDW均符合正態(tài)分布。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用Fisher's確切檢驗(yàn)。RDW與APACHEⅡ的相關(guān)分析用Spearman秩相關(guān)分析。RDW與APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)病死率采用受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算約登指數(shù)，即（靈敏度+特異度-1）。當(dāng)約登指數(shù)最大時(shí)，分別確定RDW和APACHEⅡ評(píng)分的最佳截?cái)嘀担俜謩e計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率、陰性預(yù)測(cè)率、診斷比值比、陽(yáng)性似然比和陰性似然比。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況比較死亡患者與存活患者的年齡和性別構(gòu)成無顯著差異。死亡患者入院時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分及RDW水平顯著高于存活患者。見表1。

2.2 RDW與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性患者入院時(shí)RDW與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)關(guān)系的散點(diǎn)圖，見圖1。Spearman分析顯示RDW與APACHEⅡ評(píng)分有顯著正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r =0.309，P<0.01。

2.3 ROC曲線用RDW與APACHEⅡ評(píng)分預(yù)判出院死亡時(shí)的ROC曲線下面積比較，見圖2。RDW預(yù)判死亡的ROC曲線下面積（95%可信區(qū)間）為0.792（0.725，0.860），P<0.01。約登指數(shù)最大為0.470，最佳截?cái)嚅撝?2.35，此時(shí)靈敏度0.629，特異性0.841，準(zhǔn)確度76.5%（150/196）。陽(yáng)性預(yù)測(cè)率=68.8%，診斷比值比=8.97，陰性預(yù)測(cè)率=80.3%。陽(yáng)性似然比=3.96，陰性似然比=0.44。

APACHEⅡ評(píng)分預(yù)判死亡的ROC曲線下面積（95%CI）為0.754（0.686，0.822），P<0.01。約登指數(shù)最大為0.432，最佳截?cái)嚅撝?7.5，此時(shí)靈敏度0.757，特異性0.675，準(zhǔn)確度70.4%（138/196）。陽(yáng)性預(yù)測(cè)率=56.4%，診斷比值比=6.46，陰性預(yù)測(cè)率=83.3%。陽(yáng)性似然比=2.33，陰性似然比=0.36。

2.4 死亡情況本組病例中有12名患者入院時(shí)紅細(xì)胞分布寬度超過15.4，均死亡。

3 討論

本研究結(jié)果顯示危重患者入院第一個(gè)24 h的RDW值、APACHEⅡ評(píng)分與預(yù)后密切相關(guān)，均能有效預(yù)測(cè)患者的出院結(jié)局。RDW值與APACHEⅡ評(píng)分有非常顯著的正相關(guān)關(guān)系。

RDW是反映紅細(xì)胞體積大小變異性的一種參數(shù)，用所測(cè)紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來表示，它反映紅細(xì)胞體積的離散程度，是臨床常用指標(biāo)之一。隨著對(duì)危重病研究的不斷深入，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）越來越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。它不僅僅發(fā)現(xiàn)在貧血等血液系統(tǒng)疾病中有臨床應(yīng)用價(jià)值^[1]，近年來也發(fā)現(xiàn)其與急慢性心力衰竭^[2-3]、急性冠脈綜合征^[4]、急性重度有機(jī)磷中毒^[5]等危重病患者的預(yù)后或遠(yuǎn)期生存率有顯著的相關(guān)性，且RDW對(duì)危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)強(qiáng)大的預(yù)測(cè)指標(biāo)^[6]，并可用來預(yù)測(cè)患者的病死率和危重血液感染的風(fēng)險(xiǎn)^[7]，指出高水平的RDW水平與ICU患者的不良預(yù)后之間有著獨(dú)立的關(guān)系^[8]。本研究的結(jié)果與上述研究觀點(diǎn)基本一致，死亡組的RDW水平顯著高于存活組患者，進(jìn)一步顯示入院時(shí)的RDW水平與病種混雜的急診危重患者的出院結(jié)局密切相關(guān)。

APACHEⅡ評(píng)分是目前公認(rèn)的用來評(píng)估疾病危重程度的指標(biāo)之一，已在臨床廣泛應(yīng)用^[9-14]，其不僅可對(duì)疾病的危重程度進(jìn)行分層^[9-10]，且發(fā)現(xiàn)其分值高低與危重病患者的預(yù)后密切相關(guān)[11，13-14]。筆者進(jìn)一步證實(shí)了RDW與APACHEⅡ評(píng)分有顯著的正相關(guān)關(guān)系，提示RDW與患者疾病危重程度密切相關(guān)。

本研究又進(jìn)一步探討了入院時(shí)RDW對(duì)危重患者預(yù)后的預(yù)判價(jià)值，筆者采用ROC曲線下面積分析RDW與APACHEⅡ評(píng)分對(duì)預(yù)后的預(yù)判價(jià)值，結(jié)果顯示前者曲線下面積、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、診斷比值比和陽(yáng)性似然比均高于后者，說明可能用RDW評(píng)估患者病情及預(yù)后的效能不遜于APACHEⅡ評(píng)分的預(yù)判效能。在急診的臨床工作中，尤其是外急診，APACHEⅡ評(píng)分相對(duì)比較繁瑣，涉及生化等檢驗(yàn)項(xiàng)目多，而RDW可能能讓急診醫(yī)師更簡(jiǎn)便、更快捷的識(shí)別危重患者，并能對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)估。

目前，有學(xué)者認(rèn)為RDW與心衰的相關(guān)性機(jī)制可能與神經(jīng)內(nèi)分泌激活^[15]、紅細(xì)胞無效生成、炎性細(xì)胞因子作用、腎功能受損和營(yíng)養(yǎng)不良^[16-18]等有關(guān)，而其與混雜病種的危重癥危重程度及預(yù)后的相關(guān)性機(jī)制尚不明確，可能是上述各方面的綜合反映，需進(jìn)一步研究以明確。

參考文獻(xiàn)

[1] 張明華，劉冀琴，龐博，等. 紅細(xì)胞體積分布寬度的臨床應(yīng)用價(jià)值研究進(jìn)展[J].武警醫(yī)學(xué)，2010；21（3）：265-266，274.

[2] van Kimmenade RR， Mohammed AA， Uthamalingam S， et al. Red blood cell distribution width and 1-year mortality in acute heart failure[J]. Eur J Heart Fail， 2010，12（2）： 129-136.

[3]胡雨，王瑋. 紅細(xì)胞體積分布寬度與慢性心力衰竭的相關(guān)性[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（33）：20-22.

[4] 王鈺，蔣廷波，陳琳，等. 紅細(xì)胞分布寬度對(duì)，急性冠脈綜合征患者的預(yù)后價(jià)值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（3）：276-278.

[5] 張秀文，李清華，劉彥軒，等. 急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者紅細(xì)胞形態(tài)的改變及意義[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2005，25（10）：766-767.

[6] Bazick HS， Chang D， Mahadevappa K， et al. Red cell distribution width and all-cause mortality in critically ill patients [J]. Crit Care Med，2011，39（8）： 1913-1921.

[7] Hunziker S， Stevens J， Howell MD. Red cell distribution width and mortality in newly hospitalized patients[J]. Am J Med， 2012 ，125（3）：283-291.

[8]Wang F， Pan W， Pan S， et al. Red cell distribution width as a novel predictor of mortality in ICU patients [J]. Ann Med， 2011，43（1）：40-46.

[9]魏捷，孫勝男，呂菁君. 降鈣素原對(duì)免疫功能異常的膿毒癥患者病情評(píng)估和預(yù)后判斷[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013， 22 （8） ： 902-906.

[10] Pandey NR，Bian YY， Shou ST. Significance of blood pressure variability in patients with sepsis[J]. World J Emerg Med， 2014，5 （1）： 42-47.

[11] 劉靜波，黃萍. MEWS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)急診老年危重癥患者預(yù)后的評(píng)估[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（8）：1491-1493.

[12] 李碩，鄭亞安. 慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期降鈣素原與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013， 22 （3） ： 287-291.

[13] 方衛(wèi)剛. APACHEⅡ評(píng)分變化率與ICU危重病患者預(yù)后相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33（10）：919-921.

[14] Dou L， Gao HM， Lu L， et al. Bispectral index in predicting the prognosis of patients with coma in intensive care unit [J]. World J Emerg Med， 2014，5 （1）： 53-56.

[15] Spnaroval L，Toman J，Pospislova J，et al. Humoral response in patients with chronic heart failure[J].Int J Cardiol，1998，65（3）：227-232.

[16] Kim J， Kim YD， Song TJ， et al. Red blood cell distribution width is associated with poor clinical outcome in acute cerebral infarction. [J]. Thromb Haemost， 2012， 108（2）： 349-356.

[17] Wang YL， Hua Q， Bai CR， et al. Relationship between red cell distribution width and short-term outcomes in acute coronary syndrome in a Chinese population[J]. Intern Med， 2011， 50（24）： 2941-2945.

[18] F rhécz Z， Gombos T， Borgulya G， et al. Red cell distribution width in heart failure： prediction of clinical events and relationship with markers of ineffective erythropoiesis， inflammation， renal function， and nutritional state. [J].Am Heart J，2009，158（4）：659-666.

（收稿日期：2014-02-21）

（本文編輯：何小軍）

P894-897