入院收縮壓對急性ST段抬高心肌梗死預(yù)后的研究

金帥 桑真真 賈冬 許云 張鵬思 趙敏

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.016

作者單位：110004 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科

通信作者：趙敏，Email：zhaom@sj-hospital.org

【摘要】目的

研究入院時(shí)收縮壓（systolic blood pressure，SBP）水平對急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）在院期間預(yù)后的影響。

訪法 回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2008年9月至2011年6月收治入院的335例STEMI患者，根據(jù)入院時(shí)SBP水平將335例STEMI患者分為4組，分別是：<101 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa ）（n=59），101～120 mmHg（n=109），121～140 mmHg（n=98），>140 mmHg（n=69）。比較各組的基本臨床資料、冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)（coronary angiography，CAG）、治療方法、院內(nèi)并發(fā)癥和院內(nèi)病死率。

結(jié)果 各組STEMI患者院內(nèi)病死率分別是18.64%、1.83%、4.08%、1.45%，入院SBP<101 mmHg組病死率、killip≥3級、休克、嚴(yán)重心律失常發(fā)生率及經(jīng)安裝起搏器、IABP治療率均高于其他3組。SBP≥101 mmHg的3組病死率沒有明顯差別。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示SBP<101 mmHg（OR=6.368，P=0.002）、肌鈣蛋白I峰值（OR=3.781，P=0.008）是入院STEMI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)論 入院SBP<101 mmHg患者在院期間病死率高，入院收縮壓低可作為判斷STEMI患者預(yù)后不良的一個(gè)較好指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】急性ST段抬高性心肌梗死；收縮壓；預(yù)后；院內(nèi)病死率；院內(nèi)并發(fā)癥；心源性休克；冠狀動脈造影；再灌注治療

Research of systolic blood pressure at admission on in-hospital outcomes in patients with ST elevated acute myocardial infarctionJin Shuai，Sang Zhenzhen，Jia Dong，Xu Yun，Zhang Pengsi，Zhao Min，Emergency Department，Sheng Jing Hospital Of China Medical University，Shenyang 110004，China

Corresponding author：Zhao Min，Email：zhaom@sj-hospital.org

【Abstract】Objective To investigate the impact of systolic blood pressure（SBP） at admissionon in-hospital outcomes in patients with ST elevated acute myocardial infarction（STEMI）.Methods Data of 336 STEMI patients admitted from September 2008 to May 2011 were retrospectively analyzed. Total of 336 STEMI patients were classified into 4 groups as per the level of SBP at admission： group A （<101 mmHg， n=59）； group B （101-120 mmHg， n=109）； group C （121-140 mmHg， n=98） and group D （>140 mmHg， n=69）. And clinical features， coronary angiography （CAG） findings， the strategy of treatment， complications and hospital mortality were compared among 4 groups with SPSS version 18.0 software. Results The mortality rates of the four groups were 18.64%，1.83%，4.08%，1.45%， respectively. The patients with SBP<106 mmHg were in greater risk of in-hospital mortality， Killip class≥3 at admission， shock and refractory arrhythmias， and more patients in this group needed pacemaker and intra-aortic balloon pump （IABP） treatment than patients in other 3 groups. While there was no significant difference in mortality rate between other three groups. Multivariate logistic regression analysis demonstrated SBP<101 mmHg （OR=6.368， P=0.002） and peak value of troponin I （OR=3.781， P=0.008） were independent risk factors of in-hospital death in STEMI patients. Conclusions The STEMI patients with SBP<101 mmHg at admission had higher mortality rate and low SBP at admission had great prognostic value in short-term outcomes of STEMI.

【Key words】ST elevated acute myocardial infarction； Systolic blood pressure；Prognosis；In-hospital mortality；In-hospital complication；Cardiogenic shock；cCoronary angiography；Reperfusion

急性心肌梗死（AMI）并發(fā)心源性休克在臨床上具有很高的病死率，已有非常多的研究證實(shí)AMI患者入院時(shí)的收縮壓（SBP）與在院期間病死率有密切的關(guān)系。入院時(shí)的SBP被認(rèn)為是對AMI患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層的有效因素，并且國外專家建議的眾多風(fēng)險(xiǎn)評分方法中都包括入院時(shí)的SBP^[1-2]，而在AMI患者中ST段抬高性心肌梗死（STEMI）較非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的梗死程度更為嚴(yán)重。本文研究入院時(shí)SBP對STEMI患者在院期間預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月至2011年6月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科接受治療的STEMI患者335例，其中男249例，女86例，所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2010年制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)^[3]。入院后均反復(fù)查心肌酶譜、心肌型肌酸激酶同工酶（CKMB），行肌鈣蛋白I以及心電圖監(jiān)測，全部病例都有肌鈣蛋白的特異性增高，心肌酶譜及心電圖的動態(tài)變化。本研究不包括擬診病例，均為確診病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病超過24 h；（2）經(jīng)其他醫(yī)院救治后轉(zhuǎn)入；（3）病情尚未平穩(wěn)自動退院；（4）嚴(yán)重肝腎功能障礙嚴(yán)重肺部疾病及惡性腫瘤晚期。所有入選患者在進(jìn)入急診或門診后均采用美國Draeger公司生產(chǎn)的Infinity Vista XL無創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行測量，連續(xù)測兩次得取收縮壓的平均值，根據(jù)入院時(shí)收縮壓水平將STEMI患者分為4組：<101mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 59例，101～120 mmHg 109例，121～140 mmHg 98例，>140 mmHg 69例。

1.2 診療方法

（1）采集患者的一般人口學(xué)特征，過去史，主要包括心梗病史、高血壓病史、腦血管病病史、高膽固醇血癥史及糖尿病史，入院時(shí)心率、肌鈣蛋白I峰值及Killip3級及以上。通過CAG及心電圖確定罪犯血管，同時(shí)記錄管腔內(nèi)徑狹窄大于75%的一級血管數(shù)目。治療措施，主要包括急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）、溶栓、安裝起搏器、主動脈反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）。根據(jù)指證及患方意愿進(jìn)行靜脈溶栓或急診PCI、或擇期PCI治療，予抗血小板聚集、抗凝及其他擴(kuò)冠、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等治療。

（2）本研究的主要終點(diǎn)是院內(nèi)全因病死率，次要終點(diǎn)是院內(nèi)并發(fā)癥，包括肺內(nèi)感染、心源性休克、嚴(yán)重心律失常及急性腦血管事件。嚴(yán)重心律失常指需要安裝起搏器的竇性心動過緩、需要安裝起搏器的Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、室顫，并且排除再灌注心律失常。如果多種類型的心律失常出現(xiàn)在同一個(gè)患者身上，只算作發(fā)生1例嚴(yán)重心律失常病例。急性腦血管事件包括急性腦梗死和或急性腦出血，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)。梗死部位和范圍根據(jù)心電圖定位判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss 18.0軟件進(jìn)行分析。定量資料如果是正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，如果是非正態(tài)分布采用中位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)量資料多組間比較采用方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。定性資料比較采用χ²檢驗(yàn)，對STEMI患者進(jìn)行單因素回歸分析，對有意義的變量進(jìn)行多因素logistics回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

本研究共入選335例STEMI患者，按SBP分類的4組之間的高血壓病史差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），分別為19例（32.2%）、45例（41.28）、50例（51.02%）、51例（73.91%），SBP>140 mmHg組的STEMI患者具有較高的高血壓病史；入院時(shí)STEMI患者中killip≥3級的發(fā)生率之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SBP<101 mmHg組明顯多于其他組（P=0.02）；肌鈣蛋白I峰值分別為：（44.36±52.18）μg/L、（22.17±25.14）μg/L、（21.31±20.44）μg/L、（21.29±14.31）μg/L，收縮壓<101 mmHg組的肌鈣蛋白I峰值明顯高于其他三組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。而在年齡、性別、心梗病史除高血壓外的其他危險(xiǎn)因素、心電圖的壁數(shù)發(fā)病時(shí)間及住院時(shí)間上各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究對象的臨床特征見表1。CAG結(jié)果發(fā)現(xiàn)按SBP分類的4組STEMI患者在入院后行CAG的數(shù)量分別為：46例（77.97%）、83例（76.15%）、67例（68.37%）、45例（65.22%），4組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.24）。收縮壓<101 mmHg組及收縮壓為101～120 mmHg組的罪犯血管發(fā)生在RCA比率明顯高于121～140 mmHg組及收縮壓>140 mmHg組（P<0.05），4組數(shù)量分別為20例（33.9%）、38例（34.86%）、16例（16.33%）、13例（18.84%）。收縮壓在121～140mmHg組未發(fā)現(xiàn)罪犯血管的比率明顯高于其他組（P=0.01）。對各組CAG的比較見表2。

治療過程 STEMI患者行PCI的數(shù)量分別為44例（74.58%）、79例（72.48%）、55例（56.12%）、43例（62.32%），SBP為121～140 mmHg組行PCI的比率少于其他3組，4組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而安裝起搏器及主動脈反搏在SBP<101 mmHg組的數(shù)量則明顯高于其他3組（P<0.001），數(shù)量分別為8例（13.56%）、4例（3.67%）、0例、1例（1.45），20例（33.9%）、5例（4.59%）、3例（3.06%）、1例（1.45%）。各組在溶栓數(shù)量上差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對各組治療方式的比較見表3。

2.4 院內(nèi)病死率及并發(fā)癥

本研究的STEMI患者死亡18例（5.37%），按SBP分組的4組病死率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），分別是18.64%、1.83%、4.08%、1.45%。在4組STEMI患者中休克與嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率分別為：21例（35.59%）、2例（1.83%）、0例、1例（1.45%），15例（25.42%）、12例（11.01%）、6例（6.12%）2例（2.9%），SBP<101mmHg組明顯高于其他3組（P<0.01）。而肺內(nèi)感染、腦血管病的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對各組病死率及并發(fā)癥的比較見表4.

2.5 多因素Logistic回歸分析

對于STEMI患者以死亡為因變量進(jìn)行單因素logistic回歸分析顯示，SBP<101 mmHg、年齡、心肌梗死病史、心率、肌鈣蛋白I峰值、killip≥3級、經(jīng)IABP治療為STEMI患者死亡的危險(xiǎn)因素。多因素logistic回歸分析顯示SBP<101 mmHg（OR=6.368，P=0.002）、年齡（OR=1.072，P=0.006）、心率（OR=1.040，P=0.004）、肌鈣蛋白I峰值（OR=3.781，P=0.008）仍為STEMI患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素（見表5）。

3 討論

在本研究中，收縮壓<101 mmHg組的ST段抬高心肌梗死患者病死率為18.64%，明顯高于收縮壓在101～120mmHg組（1.83%）、121～140mmHg組（4.08%）、>140mmHg組（1.45%）（P<0.01）。這與近年來國外學(xué)者的研究^[4-7]一致，他們認(rèn)為對于急性冠脈綜合征患者，入院時(shí)的收縮壓水平越高其預(yù)后越好。收縮壓不僅能比較客觀的反映心輸出量，而且可以反映出周圍組織的灌注情況，心肌梗死患者的血壓越高可能預(yù)示著STEMI患者急性期心肌細(xì)胞壞死數(shù)量有限、范圍較小，表明心功能尚未受到嚴(yán)重影響，以及并未發(fā)生嚴(yán)重的傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂引起的嚴(yán)重心律失常，并且周圍組織及冠狀動脈灌注良好。在本研究中的收縮壓<101mmHg組的STEMI患者中，休克及嚴(yán)重心律失常并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他組（P<0.01）能夠比較準(zhǔn)確地說明這一點(diǎn)。同時(shí)經(jīng)CAG發(fā)現(xiàn)RCA為罪犯血管的發(fā)生率高于其他3組（P<0.05），RCA阻塞可引起嚴(yán)重的緩慢性心律失常，也是造成一部分患者血壓低的主要原因，由此帶來的在治療上起搏器安裝及IABP數(shù)量較其他3組顯著增多。

Braunwald等^[4]研究表明2172名急性冠脈綜合征患者中，隨收縮壓的不斷增高院內(nèi)病死率逐漸降低，其分組方法與本研究相同，隨著收縮壓的升高院內(nèi)病死率分別為：17.8%，3.7%，2.9%，2.6%，結(jié)果與本研究的結(jié)果基本一致。而在日本的一項(xiàng)多中心研究將入院的心肌梗死患者分為5組，其院內(nèi)病死率分別是：25.7%（<106 mmHg），5.4%（106～125 mmHg），5.7%（126～140 mmHg），2.5%（141～159 mmHg），5.6%（>160mmHg），結(jié)果表明收縮壓在140～159 mmHg時(shí)的AMI患者預(yù)后更好^[8]。本研究中收縮壓在101 mmHg以上時(shí)的STEMI患者病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量較小死亡患者數(shù)量較少有關(guān)，認(rèn)為不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高心肌梗死患者心肌缺血及壞死程度較小，更高的收縮壓可以有效地改善冠狀動脈的灌注，輔以擴(kuò)冠藥物的治療預(yù)后較好。本研究對象為STEMI患者，心肌梗死程度及范圍較大，透壁心肌梗死的發(fā)生率更高，而本研究收縮壓>140 mmHg組較其他3組有更高的高血壓病史（P<0.001），過高的收縮壓改善冠狀動脈灌注的同時(shí)也使心臟收縮增強(qiáng)而大大增加心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)^[9]。

本研究中四組的肌鈣蛋白I峰值分別為：（44.36±52.18）μg/L、（22.17±25.14）μg/L、（21.31±20.44）μg/L、（21.29±14.31）μg/L，收縮壓<101 mmHg組的肌鈣蛋白I峰值明顯高于其他組，可較客觀地反映出此組患者心肌壞死范圍大，并且肌鈣蛋白I峰值在多因素回歸分析中是主要的危險(xiǎn)因素，這與研究^[10]基本一致，對急性STEMI患者的近期預(yù)后具有較好的預(yù)測價(jià)值。

AMI患者來診的風(fēng)險(xiǎn)分級對于早期的治療是十分必要的，國內(nèi)外專家提出一些風(fēng)險(xiǎn)評分方法，包括入院時(shí)臨床表現(xiàn)（如心臟驟停）、性別、年齡、收縮壓、心率、Killip分級、腎功能、ST段偏移、ORS持續(xù)時(shí)間、前壁心肌梗死、心肌酶學(xué)的增高、血糖增高、白細(xì)胞增高等[5-6，11-14]。在本研究中，收縮壓<101 mmHg、年齡、心肌梗死病史、心率、肌鈣蛋白I峰值、Killip>3級、經(jīng)IABP治療都是STEMI患者死 亡的危險(xiǎn)因素。在多因素回歸分析中，收縮壓<101 mmHg（OR=6.368，95%CI：1.986～20.421，P=0.002）、肌鈣蛋白I峰值（OR=3.781，95%CI： 0.905～8.267，P=0.008）是最主要的危險(xiǎn)因素，雖經(jīng)積極地再灌注、IABP、安裝起搏器等治療仍有較高的病死率。值得注意的是，部分患者在進(jìn)入門診或急診室前的很短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了心臟驟停，無法測出血壓，經(jīng)除顫及及時(shí)再灌注等治療后這部分仍有較高的生存率^[15]。

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（收稿日期：2014-02-27）

（本文編輯：何小軍）

P898-902