上肢深靜脈血栓的診治進(jìn)展

劉蓉 喬莉 張勁松

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.030

作者單位：210029 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科

通訊地址：張勁松，Email：zhangjsojz@163.com

上肢深靜脈血栓（UEDVT）是指鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭臂干靜脈和上肢的深靜脈，如腋靜脈、肱靜脈、橈靜脈、尺靜脈內(nèi)血栓形成，腋靜脈和鎖骨下靜脈血栓最常見。其與下肢深靜脈血栓一樣都有嚴(yán)重的后果，包括肺栓塞、血栓后綜合征、血管閉塞、上腔靜脈綜合征等。深靜脈血栓患者中，上肢深靜脈血栓占5%^[1-4]、11%^[3]、14%不等；而住院患者中，上肢深靜脈血栓發(fā)生率為0.15%^[5]、0.2%^[6]。但是臨床醫(yī)師對(duì)其所知甚少，因此本文對(duì)近年來上肢深靜脈血栓的診治進(jìn)展作一綜述。

1 危險(xiǎn)因素

原發(fā)性UEDVT的危險(xiǎn)因素主要為遺傳性血栓形成傾向和胸廓出口解剖結(jié)構(gòu)異常，約占20%。蛋白C、蛋白S 或抗凝血酶、凝血因子Ⅲ缺乏，或者是凝血因子ⅤLeiden突變和凝血酶原G20210A突變時(shí)，UEDVT的風(fēng)險(xiǎn)增加5～6倍[1， 7]。蛋白或凝血因子的突變導(dǎo)致了血液高凝狀態(tài)，是遺傳性血栓形成傾向的重要原因^[8]。胸廓出口解剖結(jié)構(gòu)異常以Paget-Schroetter 綜合征最為典型，故又稱胸廓出口綜合征^[9]，常見于舉重運(yùn)動(dòng)員、摔跤運(yùn)動(dòng)員、投擲運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)員、鐵匠^[10]、油漆工、汽車修理工等反復(fù)上臂上舉運(yùn)動(dòng)的人群^[11]。

繼發(fā)性UEDVT約占80%，常見危險(xiǎn)因素有中心靜脈置管、腫瘤兩大類，其他少見因素如起搏器除顫儀植入、既往深靜脈血栓史、住院超過10 d、年齡大于65歲、30 d內(nèi)手術(shù)史或上肢制動(dòng)史、化學(xué)治療和放射治療、吸煙、糖尿病高血壓等伴隨疾病等[2， 12]。

RIETE研究^[13]顯示中心靜脈置管是UEDVT最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與無中心靜脈置管者相比，發(fā)病率增加7倍。穿刺靜脈、置管過程未肝素化、同一血管反復(fù)穿刺和置管、導(dǎo)管的直徑、尖端所處位置等均影響UEDVT發(fā)生率。短期內(nèi)（<1個(gè)月）中心靜脈置管時(shí)，優(yōu)擇鎖骨下靜脈；長期置管（>1個(gè)月）時(shí)，鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相似。頸內(nèi)靜脈和股靜脈短期置管風(fēng)險(xiǎn)相似^[14]。三腔導(dǎo)管比單腔導(dǎo)管UEDVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高20倍^[15]。腫瘤是另一重要的危險(xiǎn)因素，RIETE研究^[13]中指出38%的UEDVT與惡性腫瘤有關(guān)，另一項(xiàng)多中心研究報(bào)道了相似的結(jié)果^[3]。肺癌最多見（28%），其余是乳腺腫瘤（15%）、結(jié)直腸腫瘤（13%）^[13]。

2 臨床特點(diǎn)

缺乏典型癥狀，多于查體后發(fā)現(xiàn)患肢腫脹（80%）。30%～50%患者出現(xiàn)患側(cè)肢體疼痛，患肢紅斑、淺表靜脈曲張、肢體功能障礙等少見^[1]。5%患者無癥狀^[16]?；颊叱Ｒ圆l(fā)癥起?。孩俜嗡ㄈ^下肢少見，發(fā)生率9%^[13]；②深靜脈血栓復(fù)發(fā)，1～6個(gè)月內(nèi)血栓復(fù)發(fā)率是下肢深靜脈血栓1.7倍，6個(gè)月是高峰期，多于原位復(fù)發(fā)^[4]；③血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome ，PTS）：發(fā)生率2%，腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓更易導(dǎo)致血栓后綜合征的發(fā)生。

3 輔助檢查

3.1 D-二聚體（D-dimer）D-二聚體對(duì)肺栓塞及下肢深靜脈血栓有診斷價(jià)值^[18]，對(duì)上肢深靜脈血栓的研究甚少。以500 μg/L作為D-二聚體診斷值，對(duì)照多普勒超聲診斷，52例疑似上肢深靜脈血栓者，15例（29%）陽性，敏感性為100%，特異性為14%，陽性預(yù)測(cè)價(jià)值為32%，陰性排除價(jià)值為100%^[19]。

3.2 超聲（US）加壓超聲判斷血管壁的壓縮性，彩色多普勒檢查血管內(nèi)血流信號(hào)^[20]。加壓超聲診斷上肢深靜脈血栓的敏感性97%，特異性96%^[21]。當(dāng)血管直徑變化、出現(xiàn)病理性回聲、血管喪失了可壓縮性、血管內(nèi)缺少彩色信號(hào)或者見充盈缺損即可判斷血管內(nèi)存在血栓。單獨(dú)出現(xiàn)血管的不可壓縮性即可提示血栓形成[9， 22]。彩色多普勒診斷通常用于不可使用加壓超聲的靜脈，如中段鎖骨下靜脈、下腔靜脈和部分頭臂干靜脈，敏感性84%，特異性94%[1， 21]。

3.3 靜脈造影（CV）診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)征象為靜脈內(nèi)充盈缺損。缺點(diǎn)：有創(chuàng)、需要造影劑。約20%的人因?yàn)槟I功能差、血管造影成像差或造影劑過敏而不能進(jìn)行[1， 21]。僅適用于無創(chuàng)檢查不能確診但臨床高度疑似的病例。

3.4 CTV、核磁共振MRI平掃的敏感性71%，特異性89%，增強(qiáng)的敏感性為89%，特異性90%，但結(jié)果存在爭議[1， 5， 21]。CTV、MRV診斷上肢深靜脈血栓的診斷敏感性和特異性尚無研究數(shù)據(jù)，僅報(bào)道過下肢深靜脈血栓診斷的敏感性為91.5%，特異性為94.8%^[9]。CT、MR還可以發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，如胸廓出口解剖異常、腫瘤等。

4 診斷

對(duì)于存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)需警惕UEDVT。UEDVT臨床癥狀評(píng)分表如下：中心靜脈侵入性操作，+1分；局部疼痛，+1分；單側(cè)肢體水腫，+1分；其他可能的診斷，-1分。總分-1～0分，UEDVT為低可能性；1分為可能性；2～3分為極高可能性[11， 23]。該評(píng)分診斷敏感性較低，仍需結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查。首選超聲，聯(lián)合D-二聚體檢查。高度疑似但是超聲檢查陰性的患者，選擇靜脈造影^[24]。

5 治療

關(guān)于上肢深靜脈血栓治療的研究數(shù)據(jù)甚少。原發(fā)性UEDVT需個(gè)體化治療，抗凝、溶栓、外科矯正手術(shù)如鎖骨或第一肋骨切除術(shù)與斜方肌切除術(shù)等^[25-28]。根據(jù)癥狀持續(xù)的時(shí)間和嚴(yán)重程度選擇不同的治療方式，14 d內(nèi)選擇溶栓；超過14 d溶栓有效率下降。溶栓失敗、癥狀嚴(yán)重者選擇靜脈重建，癥狀較輕或無癥狀選擇第一肋骨切除術(shù)。即使溶栓成功者或者溶栓未完全者也必須行第一肋骨切除術(shù)。均需繼續(xù)抗凝3～6個(gè)月^[25]。

繼發(fā)性UEDVT的治療參考肺栓塞和下肢深靜脈血栓，分為急性期和長期治療。急性期是指確診血栓后的前3個(gè)月，目的是阻止血栓進(jìn)展和血管閉塞，介入治療可以降低血栓后綜合征、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率。長期治療是指急性期治療后的階段，目的是控制血栓形成的危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥的治療^[29]。

5.1 抗凝 美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南（ACCP）^[30]建議：上肢深靜脈血栓治療方法同下肢深靜脈血栓，推薦單獨(dú)抗凝治療，確診后立即使用低分子肝素、磺達(dá)肝素抗凝，腋靜脈及更近端靜脈內(nèi)的血栓形成、CVC相關(guān)性UEDVT、腫瘤患者抗凝時(shí)間≥3個(gè)月，與CVC、腫瘤無關(guān)的UEDVT抗凝時(shí)間為3個(gè)月?？鼓笱◤?fù)發(fā)率約0～4%[1， 5]。

5.2溶栓 由于尚缺少溶栓可以降低血栓后綜合征和DVT復(fù)發(fā)發(fā)病率的研究數(shù)據(jù)，故不做為UEDVT一線的治療方法，ACCP^[30]建議僅用于：癥狀嚴(yán)重、血栓占據(jù)大部分鎖骨下靜脈和腋靜脈、血栓形成14 d內(nèi)、肢體功能良好、預(yù)期壽命長于一年、低出血風(fēng)險(xiǎn)者。指南尚無具體劑量推薦，首次溶栓成功率約72%～91%，2周以上的血栓溶栓常無效，導(dǎo)管溶栓較靜脈溶栓更安全^[31]。需進(jìn)一步研究證實(shí)溶栓的風(fēng)險(xiǎn)和長期益處。溶栓治療后的患者同樣需要抗凝治療。

5.3 手術(shù)取栓術(shù) 適用于大塊血栓形成并影響肢體功能者或者有絕對(duì)抗凝、溶栓禁忌證者^[1]。

5.4 上腔靜脈濾器 上腔靜脈較短，放置濾器困難，致死性并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%，包括心臟填塞、大動(dòng)脈穿孔等，使用率極低。僅適用于抗凝禁忌或抗凝失敗的患者，需要更多的研究數(shù)據(jù)來證實(shí)其有效性和安全性^[32]。

5.5血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架植入術(shù) 目前尚無適應(yīng)癥和長期隨訪的研究數(shù)據(jù)，臨床數(shù)據(jù)顯示反復(fù)介入手術(shù)，可以增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但缺少可靠的研究數(shù)據(jù)^[9]。

5.6拔除中心靜脈置管 是否需要拔除置管還存在爭議。2010年國際血栓和止血協(xié)會(huì)（ISTH）指南^[33]和2012年ACCP^[30]均建議：已發(fā)生上肢深靜脈血栓、治療仍需保留中心靜脈置管者，可以繼續(xù)保留中心靜脈置管，但必須同時(shí)抗凝。若不需要通過中心靜脈置管治療則建議拔除，腫瘤患者拔管后需長期抗凝治療（≥3個(gè)月），非腫瘤患者拔管后抗凝時(shí)間為3個(gè)月。

5.7 彈力襪、彈力繃帶 有癥狀的患者禁止使用，僅用于PTS者緩解癥狀^[30]。

6 預(yù)防

預(yù)防上肢深靜脈血栓的研究寥寥無幾。中心靜脈置管是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故選擇較小直徑的導(dǎo)管、長期置管優(yōu)選鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈可以有效的降低UEDVT的發(fā)生率。預(yù)防性使用小劑量低分子肝素、華法林、維生素K拮抗劑可以降低上肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)。長期抗凝尚無更多數(shù)據(jù)支持，但I(xiàn)STH、ACCP建議：對(duì)于中心靜脈置管、腫瘤患者、胸廓出口綜合征、血栓后綜合征的患者需抗凝3～6個(gè)月。

隨著更多研究的開展，我們認(rèn)識(shí)到上肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)、診斷方法及危險(xiǎn)因素與下肢深靜脈血栓的區(qū)別，但是兩者的并發(fā)癥相似，目前管理策略相似，都以抗凝治療為主。隨著有創(chuàng)治療的廣泛應(yīng)用，上肢深靜脈血栓需要進(jìn)一步的深入研究，未來需要更多的研究來支持其臨床診斷和治療。

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（收稿日期：2013-12-29）

（本文編輯：何小軍）

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