機(jī)械通氣體位變化對(duì)治療新生兒呼吸衰竭的影響

吳杰斌 孫迎軍 金寶 張艷艷

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.024

作者單位：221009 江蘇省徐州，江蘇省徐州市中心醫(yī)院兒科

通信作者：孫迎軍，Email：syj52170405@163.com

新生兒呼吸衰竭是引起新生兒死亡的主要原因，機(jī)械通氣作為一種最常用和有效的手段已廣泛開展，常規(guī)體位采用仰臥位。近年來肺保護(hù)通氣策略中俯臥位通氣也越來越受到重視，本科采用不同體位機(jī)械通氣治療新生兒呼吸衰竭，即采用俯臥位與仰臥位交替的方法，能有效改善患兒的氧合狀況，減少并發(fā)癥，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月至2013年8月徐州市中心醫(yī)院NICU收治符合新生兒呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]的新生兒。入組標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷呼吸衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重胸廓畸形、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓增高、急性出血、大量氣胸、不能耐受俯臥位通氣以及俯臥位時(shí)出現(xiàn)生命體征急劇惡化者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的新生兒共67例，均予以機(jī)械通氣治療，隨機(jī)（隨機(jī)數(shù)字法）進(jìn)行分組，奇數(shù)進(jìn)入仰臥位組 （33例），偶數(shù)納入不同體位組（34例）。上機(jī)前均給予頭罩吸氧（采用新生兒空氧混合儀，F(xiàn)iO₂0.6～0.7，混合氣體流量5～6 L/min）。兩組性別、出生體質(zhì)量、受試日齡、機(jī)械通氣治療前的呼吸頻率（RR）、動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 呼吸機(jī)應(yīng)用 67例患兒給予經(jīng)口氣管插管，氣管導(dǎo)管外露過長(zhǎng)部分予以剪除，以減少死腔。采用菲萍新生兒/小兒呼吸機(jī)或德爾格 Babylog 8000呼吸機(jī)，機(jī)械通氣模式：同步間歇指令通氣模式SIMV（壓力控制）+PEEP。初調(diào)參數(shù)：PIP 15～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），F(xiàn)iO₂40%～60%，PEEP 4～6 cm H2O，呼吸頻率40～50 次/min，吸氣時(shí)間0.3～0.5 s，均采用流量觸發(fā)，保留自主呼吸。仰臥位組采用仰臥位，頭肩部抬高30°；不同體位組采用仰臥位4 h，俯臥位4 h，如此交替進(jìn)行。俯臥位具體操作：將新生兒俯臥，頭偏向一側(cè)，避免壓迫氣管導(dǎo)管，仍保持頭肩部抬高30°，軀干及下肢為俯臥狀。在俯臥位搬動(dòng)過程中必須特別注意避免意外拔出氣管導(dǎo)管及胃管，防止動(dòng)、靜脈管路脫節(jié)等。俯臥位通氣過程中采用多功能監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO₂）等，如在俯臥位通氣過程中發(fā)現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不能耐受俯臥位或出現(xiàn)生命體征急劇惡化者，停止俯臥位通氣。

當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)降至FiO₂<0.4，平均氣道壓（Pmean）≤8 cm H2O，PEEP≤3 cm H2O予撤機(jī)，撤機(jī)后體位采用仰臥位，予頭罩吸氧（采用新生兒空氧混合儀，F(xiàn)iO₂0.4，混合氣體流量5 L/min）。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 ①仰臥位組與不同體位組8 h、16 h相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，包括：呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)FiO₂、PIP、PEEP、RR；血?dú)獗O(jiān)測(cè)PaO₂、PaCO₂，并計(jì)算氧合指數(shù)OI（OI=PaO₂/FiO₂）；肺力學(xué)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（dynamic compliance，Cdy）、潮氣量（tidal volume，VT） 、分鐘通氣量（minute volume，MV），Cdy、VT及MV均以體質(zhì)量進(jìn)行校正。②仰臥位組與不同體位組撤機(jī)時(shí)間以及撤機(jī)后1 h PaCO₂、PaO₂。③仰臥位組與不同體位組上機(jī)后出現(xiàn)新生兒死亡的例數(shù)，撤機(jī)失敗例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)處理由不參與試驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)施的統(tǒng)計(jì)人員完成。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)

結(jié)果見表2。仰臥位組與不同體位組8 h、16 h時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)（FiO₂、PIP、PEEP、RR）分別進(jìn)行對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 血?dú)庵笜?biāo)及肺力學(xué)指標(biāo)的影響

結(jié)果見表3。不同體位組8 h PaO₂、16 h PaO₂分別較仰臥位組8 h PaO₂、16 h PaO₂高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同體位組8 h氧合指數(shù)OI、16 h氧合指數(shù)OI分別高于仰臥位組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示不同體位機(jī)械通氣能有效改善氧合；不同體位組肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、潮氣量較仰臥位組亦有改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同體位組8 h、16 h與仰臥位組在PaCO₂差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；每分通氣量雖有所上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組撤機(jī)失敗及死亡人數(shù)、撤機(jī)后1 h PaCO₂、PaO₂變化

仰臥位組撤機(jī)失敗3人（含死亡1人），不同體位組撤機(jī)失敗2人（含死亡1人）， 兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組存活的新生兒在撤機(jī)時(shí)間以及撤機(jī)后1 h PaCO₂、PaO₂變化相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

研究結(jié)果顯示不同體位組8 h、16 h PaO₂、OI、潮氣量及動(dòng)態(tài)順應(yīng)性分別高于仰臥位組8 h、16 h PaO₂、OI、潮氣量及動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同體位通氣與傳統(tǒng)仰臥位相比在氧合、呼吸力學(xué)方面有顯著改善，并隨著時(shí)間的持續(xù)越來越明顯，與高景利等^[2]研究結(jié)果相似。目前俯臥位通氣公認(rèn)改善氧合觀點(diǎn)是改善通氣/血流比值（V/Q），減少肺內(nèi)分流（仰臥位時(shí)胸腔內(nèi)壓按重力方向自上而下負(fù)值逐漸減少，甚至變?yōu)檎担?。?dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，大部分下垂肺區(qū)胸膜腔內(nèi)壓正值較大，在吸氣末不能產(chǎn)生足夠的負(fù)壓，導(dǎo)致下垂區(qū)的肺泡萎陷。當(dāng)采用仰臥位控制通氣時(shí)，胸骨側(cè)膈肌動(dòng)度大，潮氣量的大部分分布于胸骨側(cè)，而血流少；背側(cè)血流多，但氣體量少，致使分流增加，V/Q比值更為不合理^[3]。而采用俯臥位通氣時(shí)，胸膜腔內(nèi)壓的重力分布梯度減弱，上下較為平均，跨肺壓也較為均勻，使得原先萎陷的背側(cè)肺區(qū)肺泡復(fù)張，各部分肺的通氣比較均勻，V/Q更加匹配，分流減少，從而改善氧合^[4-6]。呼吸力學(xué)改善可能與呼吸過程中胸廓穩(wěn)定性及膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度有關(guān)，仰臥位時(shí)心臟直接壓迫胸壁背側(cè)肺組織，而俯臥位心臟質(zhì)量作用于胸骨，有助于緩解胸骨背側(cè)肺組織受心臟壓迫，改善局部肺組織通氣與血流灌注。另外，有學(xué)者認(rèn)為與俯臥位時(shí)新生兒胸廓處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)、吸氣時(shí)氣道不易塌陷有關(guān)^[7]。

兒童的骨結(jié)構(gòu)以軟骨成分為主，關(guān)節(jié)韌帶相對(duì)松弛，肌肉相對(duì)較無力，骨骼特別容易彎曲變形，長(zhǎng)期處于同一種姿勢(shì)，就有可能導(dǎo)致畸形。機(jī)械通氣中采用不同體位，在體位翻轉(zhuǎn)過程中有利于采取拍背、吸痰，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，保持舒適體位，同時(shí)減少褥瘡、畸形發(fā)生，因此間斷把患兒從俯臥位轉(zhuǎn)至仰臥位是很有必要的^[8]。新生兒體質(zhì)量小，體位翻轉(zhuǎn)較成人更加簡(jiǎn)單易行，成本低，易于操作。因俯臥位睡眠是嬰兒猝死綜合征的危險(xiǎn)因素，所以俯臥位通氣仍需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)^[9]。俯臥位通氣可改善氧合，為治療贏得寶貴時(shí)間，Gattinoni等^[10]報(bào)道嚴(yán)重ARDS（P/F<100 mmHg）患者應(yīng)用俯臥位通氣生存率可明顯增加，值得進(jìn)一步推廣。但目前俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間＼體位改變的最佳頻率無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需大樣本研究。

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（收稿日期：2014-01-19）

（本文編輯：何小軍）

P930-932