HIV感染者合并外科疾病分類(lèi)及臨床特點(diǎn)分析

劉保池 馮鐵男 馮秀嶺 黃朝剛 李壘 司炎輝 張偉偉

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.023

作者單位：郵編201508 上海，上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科（劉保池、黃朝剛、李壘、司炎輝、張偉偉） ；同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院東方醫(yī)院災(zāi)難醫(yī)學(xué)系（馮鐵男） ；鄭州市第六人民醫(yī)院外科（馮秀嶺）

通信作者：劉保池，Email： liubaochi@shaphc.org

HIV感染者免疫功能低下，手術(shù)后膿毒癥是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。上海市公共衛(wèi)生臨床中心是上海市唯一收治艾滋病的定點(diǎn)醫(yī)院，也是上海市HIV感染者的手術(shù)治療集中所在醫(yī)院，另外還收治來(lái)自全國(guó)的HIV感染者手術(shù)患者。河南省的HIV感染者高于全國(guó)的平均水平，手術(shù)治療主要是集中在鄭州市第六人民醫(yī)院。筆者統(tǒng)計(jì)上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科和鄭州市第六人民醫(yī)院外科自2009年1月至2013年6月手術(shù)治療719例HIV感染患者的臨床資料。分析HIV感染者的手術(shù)種類(lèi)和特點(diǎn)，以對(duì)HIV感染患者手術(shù)時(shí)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2009年1月至2013年6月在上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科484例和鄭州市第六人民醫(yī)院外科225例，共719例HIV感染手術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析?；颊吣行?70例，女149例。年齡10～74歲，平均年齡42.7歲。根據(jù)手術(shù)后是否發(fā)生膿毒癥，分為膿毒癥組和非膿毒癥組。根據(jù)手術(shù)種類(lèi)分為創(chuàng)傷、感染、腫瘤和功能障礙4組，分析膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。然后行Logistic回歸分析，探討膿毒癥的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。相比于正常人的生理參數(shù)，HIV患者的生理參數(shù)不符合正態(tài)分布，因此，在本研究中采用中位數(shù)（百分之五分位點(diǎn)，百分之九十五分位點(diǎn)）的形式來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述，用秩和分析的統(tǒng)計(jì)方法（Mann-Whitney檢驗(yàn)），進(jìn)行后續(xù)的統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

HIV感染的手術(shù)患者719例臨床資料，手術(shù)后275例發(fā)生膿毒癥。膿毒癥發(fā)病率38.2%。手術(shù)后30 d內(nèi)死亡15例，術(shù)后病死率2%。按手術(shù)種類(lèi)分為四組。創(chuàng)傷組53例，占7.37%；創(chuàng)傷組術(shù)后21例發(fā)生膿毒癥，發(fā)病率38%，無(wú)死亡；感染組310例，占43.12%，術(shù)后127例發(fā)生膿毒癥，發(fā)病率42%，術(shù)后7例死于腹腔感染膿毒癥；腫瘤組200例，占27.82%，術(shù)后86例發(fā)生膿毒癥，發(fā)病率45.6%，術(shù)后8例死于膿毒癥；功能障礙組156例，占21.70%。術(shù)后41例發(fā)生膿毒癥，發(fā)病率25.4%，術(shù)后無(wú)死亡。感染、腫瘤、功能障礙和創(chuàng)傷組患者術(shù)前的平均CD4水平分別是259.27、290.11、343.62、374.13，見(jiàn)圖1。膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)因素分析，包括：年齡、性別、術(shù)前CD4、CD8等各種因素，多因素分析見(jiàn)表1。Logistic回歸分析膿毒癥的主要風(fēng)險(xiǎn)因素見(jiàn)表2。3 討論

筆者回顧性分析719例HIV感染者圍手術(shù)期的臨床資料，根據(jù)外科疾病種類(lèi)分為創(chuàng)傷、感染、腫瘤、功能障礙4組。分析資料顯示，感染組310例，占43.12%，術(shù)后127例發(fā)生膿毒癥，術(shù)后30天內(nèi)7例死于腹腔感染膿毒癥。

HIV感染者中因?yàn)楦腥拘枰中g(shù)治療所占比例最高，包括一般的感染，如軟組織膿腫、闌尾炎、肝膿腫等、還有腸結(jié)核、馬爾尼菲青霉菌感染、乳頭狀瘤病毒感染引起的巨快型尖銳濕疣等特殊感染病灶。手術(shù)清除這些感染病灶后不容易傷口愈合及容易復(fù)發(fā)，感染組患者手術(shù)后膿毒癥發(fā)生率高，膿毒癥發(fā)病率41%。腫瘤組200例，占手術(shù)患者的27.82%。HIV感染者發(fā)生的腫瘤與普通患者常見(jiàn)的腫瘤種類(lèi)不同。筆者統(tǒng)計(jì)的腫瘤患者中淋巴瘤36例，占腫瘤患者中的18%，提示HIV感染患者中淋巴瘤是最常見(jiàn)腫瘤。另外胃癌、肝癌等消化系統(tǒng)腫瘤也常見(jiàn)。腫瘤患者術(shù)后86例發(fā)生膿毒癥，發(fā)病率43%。術(shù)后8例死于膿毒癥。這與腫瘤患者免疫缺陷嚴(yán)重程度及手術(shù)較大的創(chuàng)傷有關(guān)。功能障礙組156例，占21.70%。這些患者包括腹壁疝、大隱靜脈曲張、肝硬化脾功能亢進(jìn)、腸粘連梗阻、膽囊及泌尿系結(jié)石梗阻等。術(shù)后41例發(fā)生膿毒癥，發(fā)病率26%，術(shù)后無(wú)死亡。手術(shù)患者最少的是創(chuàng)傷組53例，占7.37%，創(chuàng)傷組術(shù)后21例發(fā)生膿毒癥，發(fā)病率40%，無(wú)手術(shù)后死亡。

進(jìn)一步分析這四組合并外科疾病患者的CD4 T淋巴細(xì)胞水平，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷組的CD4 T淋巴細(xì)胞平均水平明顯高于功能障礙組，感染組和腫瘤組患者（P<0.05）。因?yàn)闊o(wú)論CD4 T淋巴細(xì)胞水平高或低，發(fā)生創(chuàng)傷的幾率應(yīng)該是相同的。本研究的資料提示在HIV感染者的創(chuàng)傷人群中， 多數(shù)CD4 T淋巴細(xì)胞水平接近正常的人的水平。一些患者因創(chuàng)傷后一般就近到醫(yī)院的急診科做初步急救處理，因需要骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等手術(shù)，手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)感染HIV而轉(zhuǎn)到傳染病專(zhuān)科醫(yī)院。這些患者受傷前多數(shù)沒(méi)有任何不適，CD4 T淋巴細(xì)胞接近正常，有些患者不知道自己感染HIV，或者不想讓其他人知道感染HIV。從這些病例可以推測(cè)，目前我國(guó)實(shí)際感染HIV的人數(shù)可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于已知的HIV感染者。所以急診科醫(yī)生應(yīng)該在創(chuàng)傷急救時(shí)注意自我保護(hù)，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即處理。包括快速檢測(cè)患者是否感染HIV，如果確認(rèn)患者感染HIV，需要立即對(duì)職業(yè)暴露的局部處理和服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物防止感染。HIV感染人體后，主要破壞CD4 T淋巴細(xì)胞。隨著CD4 T淋巴細(xì)胞平均水平降低，患者更容易合并感染和腫瘤。所以HIV感染而且CD4 T淋巴細(xì)胞水平較低的患者中，因感染和腫瘤需要外科治療的患者占的比例高，而且這些患者術(shù)后膿毒癥發(fā)生率高。

HIV感染者免疫功能受到損傷后，手術(shù)后感染性并發(fā)癥將會(huì)顯著增高。有文獻(xiàn)報(bào)道HIV感染者腹部手術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率55%，手術(shù)后30 d內(nèi)病死率30%^[1]。本研究按手術(shù)后是否發(fā)生膿毒癥分組，719例HIV感染者手術(shù)后275例發(fā)生膿毒癥。膿毒癥發(fā)病率38.2%。手術(shù)后30 d內(nèi)死亡15例，術(shù)后病死率2%。分析膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)CD4 T淋巴細(xì)胞數(shù)值、 CD4/CD8比值、術(shù)前和術(shù)后血紅蛋白、WBC數(shù)值是膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)因素（P<0.05）。然后Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)CD4 T淋巴細(xì)胞數(shù)值、CD4/CD8比值是主要風(fēng)險(xiǎn)因素。HIV感染者膿毒癥比普通感染膿毒癥救治更棘手。例如筆者對(duì)腸梗阻合并發(fā)熱的艾滋病患者剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜多個(gè)腫大淋巴結(jié)，活檢快速冰凍病理報(bào)告為結(jié)核感染，排除了腹腔淋巴瘤的診斷。術(shù)后即刻在抗病毒治療的基礎(chǔ)上，加用抗結(jié)核治療。但是患者仍然持續(xù)發(fā)熱，術(shù)后第6天常規(guī)病理報(bào)告腸系膜淋巴結(jié)中有馬爾尼菲青霉菌感染，加用兩性霉素治療后體溫逐漸恢復(fù)正常。所以HIV感染者術(shù)后合并難治性膿毒癥，需要有外科和感染科交叉聯(lián)合的知識(shí)和技能[2–7]。

目前在我國(guó)HIV感染者主要是集中在傳染病專(zhuān)科醫(yī)院治療。在很多國(guó)家HIV感染者在一般綜合醫(yī)院手術(shù)和治療。綜合醫(yī)院的學(xué)科齊全，可以開(kāi)展各種專(zhuān)科的手術(shù)，但是缺少艾滋病相關(guān)疾病的治療經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后有很高的病死率^[1]。在傳染病專(zhuān)科醫(yī)院的外科一般專(zhuān)業(yè)分科不細(xì)，缺少一些專(zhuān)科，不能滿足對(duì)各種專(zhuān)科的手術(shù)需求。究竟HIV感染者到哪里手術(shù)治療更合適？筆者的方法是建立可以開(kāi)展各種手術(shù)治療的技術(shù)平臺(tái)，能夠?qū)IV感染患者開(kāi)展各專(zhuān)科手術(shù)，對(duì)沒(méi)有專(zhuān)科醫(yī)師的手術(shù)，可以請(qǐng)其他醫(yī)院的專(zhuān)家來(lái)幫助開(kāi)展手術(shù)。分析本研究的臨床資料，發(fā)現(xiàn)CD4 T淋巴細(xì)胞>350個(gè)/μL 的患者，手術(shù)后膿毒癥發(fā)生率與一般手術(shù)患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意思。CD4 T淋巴細(xì)胞<200個(gè)/μL 的患者，容易合并各種機(jī)會(huì)性感染，手術(shù)后膿毒癥發(fā)病率高，圍手術(shù)期需要抗病毒、抗結(jié)核、抗真菌等各種治療。在傳染病專(zhuān)科醫(yī)院有較豐富的治療艾滋病經(jīng)驗(yàn)。因此筆者建議CD4 T淋巴細(xì)胞>350個(gè)/μL 的患者，不需要轉(zhuǎn)到傳染病專(zhuān)科醫(yī)院手術(shù)。CD4 T淋巴細(xì)胞<200個(gè)/μL 的患者，最好是在傳染病專(zhuān)科醫(yī)院手術(shù)。CD4 T淋巴細(xì)胞<350個(gè)/μL 的患者，應(yīng)該先給予抗病毒治療，待病毒載量明顯減低以后，可以增加手術(shù)的安全性，這些患者可以在綜合醫(yī)院或傳染病專(zhuān)科醫(yī)院手術(shù)。

對(duì)于HIV感染者的手術(shù)，除了常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后治療外，還需要掌握有關(guān)的傳染病防護(hù)知識(shí)及圍手術(shù)期的抗病毒治療，控制結(jié)核，肺孢子蟲(chóng)感染，真菌感染等治療[8–14]?，F(xiàn)在艾滋病已經(jīng)是一種可以治療，可以控制的慢性傳染性疾病。盡管目前尚未找到能夠治愈艾滋病的治療藥物和預(yù)防性疫苗，但它是完全可以預(yù)防的，甚至在意外暴露等情況下接觸艾滋病病毒后，亦可通過(guò)抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物預(yù)防性緊急治療，在一定程度上阻斷或降低HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，人們沒(méi)有必要對(duì)艾滋病過(guò)度恐懼。對(duì)于綜合醫(yī)院偶爾遇到HIV感染者手術(shù)，特別是在急診科的急診手術(shù)，如果患者CD4 T淋巴細(xì)胞水平很低或合并機(jī)會(huì)性感染，可以請(qǐng)傳染病專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，幫助處理圍手術(shù)期的有關(guān)合并癥治療。目前尚缺乏對(duì)免疫功能障礙患者手術(shù)后膿毒癥的系統(tǒng)研究。如何減少HIV感染者手術(shù)后膿毒癥的發(fā)生率，降低病死率，既具有重要的學(xué)術(shù)研究?jī)r(jià)值，又具有廣泛的社會(huì)意義。

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（收稿日期：2013-12-04）

（本文編輯：何小軍）

P926-929