多器官功能障礙綜合征的救治

王勇強 張立亞 王兵

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.001

基金項目：衛(wèi)生部國家臨床重點專科建設項目（2011-873）

作者單位：300192 天津，天津市第一中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科 天津市急救醫(yī)學研究所

通信作者：王勇強，Email：yongqiangwang1962@sina.com

多器官功能障礙綜合征（MODS）是一種以系統(tǒng)損害為主的嚴重臨床綜合征，病死率高達50%～70%^[1]，其治療是當今醫(yī)學界研究的熱點，本文就MODS的治療進展進行述評，供臨床工作者和相關科研人員參考。

1液體復蘇治療

合理的液體復蘇治療是MODS患者循環(huán)功能障礙治療的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)早期目標導向治療（EGDT）要求6 h內液體復蘇達到：CVP 8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；MAP≥65 mmHg；尿量0.5 mL/（h·kg）；ScvO₂≥70%或SvO₂≥65%。目前臨床上常用于復蘇的液體種類主要有兩種：晶體液和膠體液，但復蘇時液體種類的選擇仍存在爭議。James等^[2]采用隨機雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)，與0.9%生理鹽水組相比，羥乙基淀粉130/0.4可顯著改善患者腎功能以及乳酸清除率，但在病死率方面差異無統(tǒng)計學意義。Perner等^[3]進行多中心臨床研究，發(fā)現(xiàn)嚴重膿毒癥患者輸注羥乙基淀粉130/0.4組急性腎損傷發(fā)生率以及90 d病死率均明顯高于林格式液組，而嚴重出血方面差異無統(tǒng)計學意義。Delaney等^[4]對1977名患者進行薈萃分析證明，與其他液體比較，膿毒癥患者應用白蛋白溶液進行復蘇可降低病死率[OR=0.82，95%CI為0.67～1.0，P=0.047]?；谝陨涎芯浚?012年國際嚴重感染與感染性休克治療指南（SSC）^[5]指出，對于膿毒癥休克患者，早期（發(fā)病6 h內）要充分復蘇，首選晶體液進行復蘇；復蘇時可加用白蛋白，但目前還沒有足夠的證據(jù)推薦使用羥乙基淀粉130/0.4和明膠。因此，對于MODS患者液體復蘇治療方面傾向于應用晶體液，膠體液的應用傾向于白蛋白而非人工膠體。

2 血管活性藥物治療

對于MODS患者，若低血壓不能由輸液糾正時，則應用血管活性藥物作為首選，但對于血管活性藥物種類的選擇也存在爭議。目前常用中心靜脈給予去甲腎上腺素和多巴胺，而腎上腺素、去氧腎上腺素或血管加壓素不作為首選。若患者對前兩者反應較差時，則可選用血管加壓素進一步提升血壓。Patel等^[6]觀察252例膿毒癥休克患者，多巴胺組竇性心動過速及心律失常發(fā)生率均明顯高于去甲腎上腺素組，但28 d病死率差異無統(tǒng)計學意義。盡管應用多巴胺比去甲腎上腺素能發(fā)生較多的心律失常，但二者的療效相當，還沒有證據(jù)顯示去甲腎上腺素和多巴胺在維持血壓和心排血量方面哪個更優(yōu)。選擇升壓藥要考慮到以下幾方面：血流動力學效應，患者特點，藥物對局部血管床（內臟循環(huán)和腎循環(huán)）的影響。

3抗感染治療

感染是MODS發(fā)生的重要病因，及時選擇合理的抗生素抗感染治療，是治療MODS的關鍵。使用抗菌藥物應遵循的原則是：⑴用藥時機 強調一旦確診，應在1 h內給予抗菌藥物治療；⑵藥物選擇 早期使用廣譜抗生素，待細菌培養(yǎng)及藥敏結果回報，再針對性用藥。臨床研究表明^[7]，低血壓發(fā)生后1 h內接受有效抗生素治療者，存活率達到79.9%，而低血壓發(fā)生后接受有效抗生素治療者，每延誤1 h其病死率增加 7.6%。Kumar等^[8]進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，早期合理的應用抗生素可增加患者5倍存活率[OR=9.45，95%CI為7.74～11.54，P<0.01]。對于MODS患者，應在診斷后1 h采用靜脈輸入抗生素，可以迅速達到穩(wěn)定的血藥濃度，有效阻斷細菌在體內繁殖，從而降低患者病死率。

4 激素治療

糖皮質激素在理論上是可以在許多環(huán)節(jié)阻斷MODS的發(fā)生發(fā)展，但大劑量糖皮質激素治療的有害作用已經(jīng)得到證實，小劑量糖皮質激素的治療則有一定作用。Sherwin等^[9]研究發(fā)現(xiàn)，小劑量糖皮質激素療法有利于逆轉膿毒性休克患者（尤其是液體治療和血管升壓藥無反應者）[RR=1.17， 95%CI為1.07～1.28，P<0.05]，改善其預后，但并未降低病死率。國內研究分析了202例老年膿毒癥休克患者，結果表明小劑量糖皮質激素可明顯縮短血管活性藥物的使用時間及重癥監(jiān)護病房住院時間，提高患者外周血單核細胞HLA-DR表達及28 d生存率^[10]。盡管小劑量糖皮質激素有一定作用，但由于缺乏明確證據(jù)證明激素能降低患者病死率，且激素具有顯而易見的不良反應，故臨床上使用時仍應慎用。

5 腎臟替代治療

血液凈化技術有兩方面作用：一是作為人工支持器官（人工腎或人工肝）；二是清除誘發(fā)機體發(fā)病的炎性介質或毒物。傳統(tǒng)的血液凈化方式包括：間歇性血液透析（IHD），連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。在危重患者，特別是血流動力學不穩(wěn)定的患者應用IHD有一定難度。一項薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，與IHD相比較，CRRT治療后 2 d、3 d血肌酐降低程度更低（P<0.05），但生存率及病死率方面差異無統(tǒng)計學意義^[11]。由于CRRT療法操作技術復雜，需要特殊的設備，治療費用高，促使一些學者尋找新的血液凈化技術。雜合式腎臟替代治療（HRRT）就是符合這一標準的良好選擇。Cheng 等^[12]對56例危重患者采用不同透析方式進行比較發(fā)現(xiàn)，采用緩慢低效每日透析（SLEDD）治療后，患者血清Cr、CK-MB、ALT、AST、APACHEⅡ均較治療前明顯下降（P<0.05）；而與持續(xù)血液凈化（CBP）治療組相比，差異無統(tǒng)計學意義，但SLEDD療法比CBP療法治療費用低、患者舒適度高。SLEDD是HRRT的一種常用模式，HRRT雜合了IHD、CRRT的優(yōu)勢，具有較好的血流動力學穩(wěn)定性、溶質清除能力高的特點，且肝素用量小、不需要特殊的透析方案、成本低、操作簡便，因而更易被患者所接受，但HRRT的臨床應用優(yōu)勢尚需深入研究。

6 免疫調理治療

免疫功能紊亂在膿毒癥和MODS發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，有效的免疫調理治療被認為是治療MODS的重要途徑，目前常用的免疫調理治療藥物包括烏司他丁、胸腺肽α、免疫球蛋白等。Chen 等^[13]采用前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)治療加烏司他丁聯(lián)合胸腺肽治療，可提高膿毒癥患者生存率、減少住院時間及機械通氣時間。Karnad等^[14]進行多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射烏司他丁可減少膿毒癥患者住院時間、機械通氣時間。同樣，Yavuz等^[15]對118例MODS患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)治療加免疫球蛋白組可降低總病死率與28 d病死率，但在改善腎功能方面差異無統(tǒng)計學意義。免疫調理藥在一定程度上可降低炎癥反應、改善患者器官功能。

7 營養(yǎng)支持治療

MODS患者的代謝具有自噬性和強制性特點，機體可由于短期內大量蛋白被消耗而導致重度營養(yǎng)不良，組織器官以及各種酶的結構和功能全面受損。因此，營養(yǎng)支持治療是治療MODS 的一個重要方面?，F(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節(jié)，從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。近年來，美國ASPEN、歐洲ESPEN、中國CSPEN等腸內腸外營養(yǎng)學會相繼出臺了“危重患者營養(yǎng)支持指南”，均強調鑒于長期進行完全腸外營養(yǎng)（TPN）支持，機體難以充分發(fā)揮自身代謝調節(jié)，且會導致多種并發(fā)癥，對無法自主進食的危重病患者應盡早、優(yōu)先予以腸內營養(yǎng)支持（EN），48～72 h內達到喂養(yǎng)目標，而ICU患者腸鳴音存在與否、排氣排便均不影響開始腸內喂養(yǎng)時機^[16]。對于既往認為EN禁忌的患者，也有一些新的證據(jù)提示早期EN患者改善預后。Barlow等^[17]研究證實上消化道大手術后早期EN降低了傷口感染（P=0.017）、肺感染（P=0.036）、吻合口瘺（P=0.055）發(fā)生率。Khalid等^[18]研究發(fā)現(xiàn)使用一種或多種升壓藥的患者，早期EN都能顯著提高生存率。腸內營養(yǎng)在供應營養(yǎng)的同時，還能夠維護腸黏膜屏障，增強腸道免疫功能，預防感染性并發(fā)癥，從而在一定程度減輕病情程度，改善預后；而早期實施腸內營養(yǎng)對膿毒癥患者而言，則更加有利。

8 中藥治療

中醫(yī)認為MODS的發(fā)生是由于外邪侵襲、痰飲淤血、正氣素虛所導致，熱、毒、瘀在膿毒癥發(fā)病過程中相互搏結、相互影響，“熱由毒化”、“瘀由毒結”，“毒”是引起膿毒溫熱病的病理核心，戕傷臟腑，耗傷氣血。王今達教授提出“菌毒并治”，并以“三證三法”為治療突破口。之后研究者基于對膿毒癥發(fā)病中腸道功能的再認識及“肺與大腸相表里”中醫(yī)理論的研究，以“四證四法”的辯證思路，將膿毒癥法則進一步完善，即“毒熱證”與“清熱解毒法”、“腑氣不通證”與“通里攻下法”、“血瘀證”與“活血化瘀法”、“急性虛證”與“扶正固本法”?！八淖C四法”在搶救感染性MODS時中西并用，發(fā)揮著祖國醫(yī)學綜合調理作用，可改善患者病情。

MODS的救治進展，仍然延續(xù)了多年來的治療手段，對于液體復蘇種類的選擇、激素的應用仍存在諸多爭議；對于較為新穎的HRRT技術由于具有CRRT的優(yōu)勢，且成本低、操作簡便、不需要特殊的透析方案等特點，更易被患者所接受，在臨床領域頗有成效，但完全取代傳統(tǒng)的血液凈化方式仍需廣大學者進一步研究；對于營養(yǎng)支持治療，目前更強調EN，一方面提供營養(yǎng)，另一方面可增強腸道免疫功能，且花費低，是膿毒癥患者較好的營養(yǎng)支持方式；中藥治療受到越來越多學者的關注，中西合用在臨床上已取得一定成就，具有更為廣泛的應用前景。

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（收稿日期：2014-06-11）

（本文編輯：何小軍）

P841-843