98例術(shù)后粘連性腸梗阻臨床診治分析

陳童??宋希林??劉斌

[摘要] 目的 探討術(shù)后粘連性腸梗阻的臨床特點(diǎn)、診斷及治療。 方法 收集我院普外科2011年12月～ 2013年11月收治的98例術(shù)后粘連性腸梗阻患者的臨床資料并進(jìn)行分析。 結(jié)果 98例中，保守治療92例痊愈，痊愈率94%，6例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。98例中，既往上腹部手術(shù)史者29例，下腹部手術(shù)史69例。74例發(fā)生在冬春季節(jié)。 結(jié)論 術(shù)后粘連性腸梗阻患者多可通過保守治療治愈；術(shù)后粘連性腸梗阻病例中，既往下腹部手術(shù)史者明顯多于上腹部手術(shù)史者。冬春季節(jié)多發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)后粘連性腸梗阻；保守治療；手術(shù)；診治； 分析

[中圖分類號] R656.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-201-03

腸梗阻是外科常見的病癥，凡腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利通過腸道，則屬于腸梗阻。腸梗阻不但可引起腸管本身解剖和功能的改變，并可導(dǎo)致全身性生理上的紊亂。粘連性腸梗阻占所有腸梗阻的20%～40%，其中70%～80%有腹部手術(shù)史[1]。隨著腹部手術(shù)日益增多，粘連性腸梗阻所占的比率將越來越高[2]。因此深入研究術(shù)后粘連性腸梗阻的臨床特點(diǎn)、正確診斷及選擇合理的治療手段將成為外科醫(yī)師必須面臨的問題。本研究對我院普外科2011年12月～2013年11月收治的術(shù)后粘連性腸梗阻病例進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組98例均為住院患者，其中男52例，女46

例，年齡19～78歲，平均51.8歲。所有患者均有手術(shù)史，其中胃手術(shù)21例，脾切除手術(shù)8例，闌尾手術(shù)23例，婦科手術(shù)33例，直腸手術(shù)13例。術(shù)后至發(fā)病時(shí)間為1個(gè)月～40年不等。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照普通高等教育第7版教材《外科學(xué)》，既往手術(shù)史。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、停止排氣排便。體格檢查：腹部有不同程度的膨隆及壓痛，聽診腸鳴音活躍或亢進(jìn)。X線檢查：腹部立位片可見多個(gè)大小不等液氣平面。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 禁食水、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)并維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，適當(dāng)應(yīng)用解痙藥物。

1.3.2 中醫(yī)治療 復(fù)方大承氣湯（生大黃20g，芒硝20g，川厚樸15g，枳殼15g，炒萊菔子15g，枳實(shí)10g，桃仁9g，赤芍15g）以蕩滌腸腑、攻下通便為主，并具有理氣開郁、活血化瘀之功[3]。中藥煎水至400mL左右，溫涼后按200mL保留灌腸bid長期應(yīng)用直至癥狀緩解。

1.3.3 物理療法 腹痛、腹脹患者應(yīng)用“特定電磁波治療器”（重慶中芝醫(yī)用儀器有限公司，型號：CQ-BS6）進(jìn)行腹部理療，30min bid應(yīng)用，消炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀、減少滲出、加強(qiáng)新陳代謝、促進(jìn)上皮細(xì)胞生長等作用。

1.4 療效評價(jià)[4]

痛、嘔、脹、閉消失，以肛門恢復(fù)每日排氣或排便，腸鳴音恢復(fù)正常，腹部軟，恢復(fù)飲食后梗阻不再出現(xiàn)，腹部透視無氣液平面為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

98例中，保守治療92例痊愈，痊愈率93.88%，6例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。既往上腹部手術(shù)史者29例，下腹部手術(shù)史69例。74例發(fā)生在冬春季節(jié)。

3 討論

腸梗阻是腹部外科中常見的一種疾患，在急腹癥中居第3位，其中粘連性腸梗阻占有相當(dāng)比率，其中絕大多數(shù)由手術(shù)所引起。因此對手術(shù)所致粘連性腸梗阻的研究將會(huì)為更多的患者解除痛苦。

3.1 治療方法的選擇

雖然對于粘連性腸梗阻治療的研究有史已久，但是目前對于術(shù)后粘連性腸梗阻的治療仍存在爭議。有研究表明，采取保守治療方案治療粘連性腸梗阻的總體治療效果要比手術(shù)治療產(chǎn)生的效果更加明顯[5]。也有研究表明，對粘連性腸梗阻患者的癥狀表現(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)密的觀察了解，對病情進(jìn)行整體綜合診斷，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療才是真正提高治療效果的重要方案[5]。本研究所選98例均優(yōu)先采用保守治療，西藥輸液與復(fù)方大承氣湯灌腸同時(shí)進(jìn)行，具有西藥快速改善癥狀及糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的特點(diǎn)。同時(shí)復(fù)方大承氣湯中大黃瀉熱導(dǎo)滯，炒萊菔子消食除脹，厚樸行氣燥濕，芒硝潤腸通便，桃仁活血化瘀以防止梗阻致局部血瘀引起組織壞死。諸藥相合，共奏峻下熱結(jié)之功[3]。治愈率高達(dá)94%，只有6例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。由此可見，保守治療，西藥及傳統(tǒng)中藥方劑復(fù)方大承氣湯結(jié)合治療術(shù)后粘連性腸梗阻將更加有效。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

盡管目前臨床醫(yī)師一般會(huì)選擇保守治療，對于絞窄性腸梗阻及長期保守治療無效的病例，及時(shí)中轉(zhuǎn)進(jìn)行手術(shù)治療已成為共識(shí)。但對于保守治療過程中未出現(xiàn)絞窄的病例進(jìn)行保守治療的最長時(shí)限又成為臨床醫(yī)師面臨的一大難題。目前多數(shù)人認(rèn)為如果保守治療24～48h癥狀無緩解，不管有無絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，均應(yīng)予以手術(shù)治療，從而防止演變?yōu)榻g窄性腸梗阻或長期消耗以致需行手術(shù)治療時(shí)徒增手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。也有人認(rèn)為只要保守治療有效，就應(yīng)該盡可能延長保守治療時(shí)間，這是因?yàn)槭中g(shù)治療粘連性腸梗阻后再次發(fā)生粘連的面積就會(huì)增大，程度也會(huì)加重[7]，但是保守治療的最長期限仍沒有明確定論。本研究治愈患者中最短保守治療時(shí)間為1d，最長保守治療的時(shí)間為3周，平均6d。這可能更需要臨床醫(yī)師在保守治療過程中嚴(yán)密觀察患者腹部癥狀、體征及必要的輔助檢查，以便更恰當(dāng)調(diào)整治療方案，以免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.3 手術(shù)部位對于粘連性腸梗阻發(fā)生率的影響

粘連性腸梗阻最常并發(fā)于腹部手術(shù)后，其中以闌尾炎和盆腔手術(shù)最多，其次為直、結(jié)腸術(shù)，再次為胃、脾臟等手術(shù)[8]。本研究亦發(fā)現(xiàn)類似規(guī)律，在所選病例中，下腹部手術(shù)即闌尾、婦產(chǎn)科及直腸手術(shù)所占比例最大，而上腹部手術(shù)即胃、脾臟手術(shù)所占比例小?？赡艿脑蚴窍赂共啃∧c更為游離，易因周圍炎癥反應(yīng)而改變其正常解剖位置。可見下腹部手術(shù)粘連性腸梗阻的預(yù)防形勢更為嚴(yán)峻。

3.4 術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生的季節(jié)分布

有研究表明，術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生與季節(jié)變化有關(guān)[9]，本研究發(fā)現(xiàn)冬春季發(fā)生術(shù)后粘連性腸梗阻的機(jī)率較大，夏季發(fā)生腸梗阻的機(jī)率較小。具體原因尚無明確定論，可能與冬春季節(jié)天氣寒冷、空氣干燥通過影響交感神經(jīng)繼而干擾正常的腸道功能引起腸梗阻疾病發(fā)生[9]。另外中國傳統(tǒng)節(jié)日—春節(jié)前后多進(jìn)食諸如高脂低纖維食物，減緩胃腸道蠕動(dòng)，易誘發(fā)腸梗阻。

3.5 粘連性腸梗阻的預(yù)防

粘連是因?yàn)楦鼓ず蜐{膜細(xì)胞接受刺激，從而產(chǎn)生纖維素和滲出血，手術(shù)、縫合帶來的刺激和局部缺血使得新生毛細(xì)血管生長旺盛，腹膜和漿膜面的粘連產(chǎn)生[10]。絕大多數(shù)引起腹腔粘連的原因與手術(shù)有關(guān)，所以預(yù)防的關(guān)鍵主要在于改進(jìn)手術(shù)操作技術(shù)。手術(shù)操作應(yīng)輕柔，同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)腸管，盡量少提腸管到腹腔外操作，避免腹腔缺血，同時(shí)避免漿膜面損傷。避各種異物進(jìn)入腹腔內(nèi)，特別要注意防止腸管和胃內(nèi)容物外溢造成的腹腔內(nèi)炎癥和感染，同時(shí)防止血塊存留腹腔和異物帶入腹腔內(nèi)[11]。眾多學(xué)者探索于粘連性腸梗阻的預(yù)防，但總體效果均不理想。迄今為止，腸粘連一直沒有得到良好的解決，對于臨床防止腸粘連的預(yù)防性藥物仍然存在廣泛爭議，對于接受腹部手術(shù)的患者，并沒有相關(guān)的建議或臨床指南[12]。目前臨床上預(yù)防腸粘連的主要手段是建立屏障，但其效果仍存在爭議[13]。因此繼續(xù)研究術(shù)后粘連性腸梗阻的機(jī)理及探索有效預(yù)防或減少粘連的方法的腳步將不會(huì)停止。

總之，隨著術(shù)后粘連性腸梗阻患者的增加，科研方法及技術(shù)的發(fā)展，對其研究的更加深入，粘連性腸梗阻必定能得到有效控制。

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（收稿日期：2014-04-04）