總額預(yù)付下定點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理實(shí)踐探索

劉書(shū)芳??鄧愛(ài)姣??朱曉晶

[摘要]定點(diǎn)醫(yī)院不僅是參保人員獲取基本醫(yī)療服務(wù)和實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療消費(fèi)的主體，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還是具體與參保人員接觸、溝通、落實(shí)醫(yī)保政策的場(chǎng)所。定點(diǎn)醫(yī)院成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系中極為重要的組成部分，總額預(yù)付下如何加強(qiáng)醫(yī)保管理與政策落實(shí)是否到位，直接關(guān)系到控制醫(yī)保費(fèi)用的關(guān)鍵所在。

[關(guān)鍵詞]定點(diǎn)醫(yī)院；總額控制；醫(yī)保管理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）18-131-03

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院是轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保、農(nóng)保定點(diǎn)醫(yī)院，我院目前正處于從二級(jí)醫(yī)院向三級(jí)綜合醫(yī)院跨越發(fā)展的特殊時(shí)期，人才、設(shè)備的大力引進(jìn)，新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展，帶動(dòng)了醫(yī)院綜合醫(yī)療服務(wù)水平及知名度大大提升。我院承擔(dān)著醫(yī)保、農(nóng)保兩大體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)，上級(jí)主管部門(mén)、政策、用藥診療目錄不統(tǒng)一，在面對(duì)嚴(yán)峻的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力下，如何加強(qiáng)醫(yī)保工作管理、用好醫(yī)保基金成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重中之重 。

1 醫(yī)院發(fā)展面臨醫(yī)保費(fèi)用超額的壓力

自2012年開(kāi)始煙臺(tái)市級(jí)統(tǒng)籌，對(duì)二級(jí)醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)付，測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院前3年醫(yī)?；颊咂骄y(tǒng)籌支付額，這種支付方式的實(shí)行，從宏觀調(diào)控上看，雖然遏制了過(guò)度醫(yī)療行為，約束了醫(yī)生的不良行為，節(jié)約了醫(yī)?；?；但從另一角度來(lái)講，卻干擾了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)改的親和性和主動(dòng)性。我院在超總額的經(jīng)濟(jì)壓力下，直接影響了成長(zhǎng)期醫(yī)院的發(fā)展。政策規(guī)定，年終綜合考核評(píng)分達(dá)95分以上者超額部分按80%（2013年改為60%）撥付，未撥付部分由醫(yī)院承擔(dān)。院方既要滿(mǎn)足患者的醫(yī)療需求，又要將醫(yī)療費(fèi)用控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，同時(shí)還要彌補(bǔ)費(fèi)用超額的漏洞，因此就產(chǎn)生了利益的沖突，醫(yī)院也成為了矛盾中心聚集點(diǎn)[1]。

1.1 近兩年我院職工、居民定額與報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

見(jiàn)表1～2。

1.2 超支原因分析

（1）由于我院目前正處于新院籌建的特殊時(shí)期，人才、設(shè)備的引進(jìn)，開(kāi)展了許多三級(jí)醫(yī)院方能開(kāi)展的診療技術(shù)，周邊縣市區(qū)慕名而來(lái)就診的患者明顯增多，患者在我院享受的是二級(jí)醫(yī)院的收費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院的診療，報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)三級(jí)醫(yī)院還要高一些，但無(wú)形中增加了報(bào)銷(xiāo)額度，超總額也是預(yù)料之中的[2]。（2）定額政策按前3年的平均住院報(bào)銷(xiāo)水平測(cè)算，與我院近年飛速發(fā)展形勢(shì)不相符。2009～2011年職工、居民報(bào)銷(xiāo)情況對(duì)比見(jiàn)表3。

2 醫(yī)保管理質(zhì)量有待提高

參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)主要靠醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)維持和實(shí)現(xiàn)。在日常監(jiān)管稽核中發(fā)現(xiàn)，極個(gè)別科室對(duì)參保患者的醫(yī)療服務(wù)存在入院指征不嚴(yán)格、掛床住院、不合理檢查和治療等現(xiàn)象，這種現(xiàn)象產(chǎn)生的主要原因有兩方面：經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使和參?；颊邔?duì)目前的醫(yī)保政策和檢查、治療、用藥范圍等相關(guān)規(guī)定不完全了解，從而使群眾監(jiān)督效力失效[3]。我院目前處于特殊發(fā)展時(shí)期，新技術(shù)新項(xiàng)目的開(kāi)展，自然而然帶動(dòng)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，住院人次倍增，一方面要掌控醫(yī)?；鸬暮侠碇С觯硪环矫嬗忠骖櫝砷L(zhǎng)期醫(yī)院的發(fā)展，任重道遠(yuǎn)。

3 我院加強(qiáng)醫(yī)保質(zhì)量管理舉措

3.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)管理，提升醫(yī)保服務(wù)內(nèi)涵

（1）上級(jí)部門(mén)下達(dá)的政策規(guī)定及時(shí)上傳下達(dá)，落實(shí)到位，將相關(guān)政策、入/出院流程制定刊板上墻，讓患者一目了然，熟知流程。（2）定期組織院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)講座，達(dá)到了人人知曉政策的預(yù)期效果。（3）積級(jí)響應(yīng)上級(jí)政策號(hào)召，相繼在轄區(qū)內(nèi)率先開(kāi)通了醫(yī)保門(mén)診大病、慢病在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、新農(nóng)合低保/優(yōu)撫及生育補(bǔ)助一站式報(bào)銷(xiāo)、山東省異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、市直企業(yè)職工生育保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等，方便了患者，簡(jiǎn)化了服務(wù)流程。（4）嚴(yán)格審查大病、慢病申辦，成立大病、慢病門(mén)診，設(shè)統(tǒng)籌門(mén)診定崗醫(yī)師，專(zhuān)病專(zhuān)管，一定程度上約束了過(guò)度醫(yī)療行為。（5）轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)：我院目前兼顧醫(yī)保、新農(nóng)合兩大參保人群的管理，在涉及20余種業(yè)務(wù)、10余類(lèi)不同服務(wù)人群，在各類(lèi)政策不統(tǒng)一、不斷調(diào)整等情況下，醫(yī)保服務(wù)稍有不慎就會(huì)引發(fā)患者不滿(mǎn)，沒(méi)有克己奉獻(xiàn)、全心全意的精神是不行的，全體人員克服困難、沖破束縛、不遺余力做好相關(guān)解答、咨詢(xún)工作，幫助老、弱、病、殘弱勢(shì)群體解決問(wèn)題，受到群眾及上級(jí)部門(mén)的好評(píng)。

3.2 執(zhí)行政策、秉公稽查、加大監(jiān)管力度

3.2.1 人、證稽查 據(jù)醫(yī)保協(xié)議及市考核標(biāo)準(zhǔn)要求，深入臨床科室對(duì)參?；颊咦鋈娴娜?、證稽查，督導(dǎo)加強(qiáng)科室查對(duì)把關(guān)。年內(nèi)稽查數(shù)量占總數(shù)的1/5，杜絕試圖冒名頂替住院2人。

3.2.2 病情稽查、報(bào)銷(xiāo)判斷、約束違規(guī)行為 重點(diǎn)稽查意外傷害病例，通過(guò)核查意外傷害情況說(shuō)明表及電子病歷，個(gè)別病案需查對(duì)120出診記錄，符合規(guī)定方可納入報(bào)銷(xiāo)，避免了違規(guī)、違章及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、聲譽(yù)損失。

3.2.3 督導(dǎo)臨床科室合理用藥、合理檢查、合理治療 采取抽查現(xiàn)癥及歸檔病案的方式及利用信息平臺(tái)抽調(diào)患者的醫(yī)囑情況，超范圍用藥、超限價(jià)耗材及自費(fèi)項(xiàng)目使用情況等，檢查發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題及時(shí)與科主任溝通解決，堅(jiān)決杜絕違規(guī)行為，情節(jié)嚴(yán)重者直接處罰到個(gè)人，檢查結(jié)果納入醫(yī)保質(zhì)控。

3.2.4 加大醫(yī)保質(zhì)控監(jiān)管力度，工作成效顯著 全市統(tǒng)籌以來(lái)，按協(xié)議及住院、門(mén)診考核標(biāo)準(zhǔn)全面加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，重點(diǎn)突出、落實(shí)到位，受各級(jí)主管部門(mén)好評(píng)。如每月醫(yī)保質(zhì)控科室存在問(wèn)題責(zé)任落實(shí)到責(zé)任醫(yī)師，并上報(bào)兩個(gè)優(yōu)秀科室、兩個(gè)不合格科室，直接與科室績(jī)效工資掛鉤；每月按科室統(tǒng)計(jì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況，超支明顯及西藥費(fèi)占比前五位的科室直接與科主任溝通，懲前毖后；通過(guò)監(jiān)管減少了我院無(wú)指征檢查、入院指征不足收住等現(xiàn)象；遏制超范圍用藥、過(guò)度用藥、過(guò)度醫(yī)療行為等情況，保證了本年度“質(zhì)量保證金”不損失（藥占比由2012年的41.2% 降至2013年38.5%）[4-5]。

4 目前我院醫(yī)保管理工作存在的不足之處

4.1 定額政策認(rèn)識(shí)不足

2012年定額管理以來(lái)，我院未及時(shí)調(diào)整經(jīng)營(yíng)方案，出現(xiàn)與之不適應(yīng)的情況及因素，如單純?yōu)樽鲈煊皺z查、心臟CT、輸血等收入院，住院費(fèi)千元左右，入院指征不足，增加報(bào)銷(xiāo)總額。

4.2 協(xié)議與考核標(biāo)準(zhǔn)未引起臨床重視

科室醫(yī)保質(zhì)控活動(dòng)流于形式；醫(yī)保質(zhì)控獎(jiǎng)懲力度小、效果欠佳。

4.3 費(fèi)用監(jiān)管、實(shí)現(xiàn)“結(jié)構(gòu)調(diào)整”，信息平臺(tái)不完善

過(guò)度用藥、超范圍用藥、用材是社會(huì)普遍現(xiàn)象，相關(guān)信息平臺(tái)軟件建設(shè)、數(shù)字控制非常必要。但目前我院現(xiàn)有信息平臺(tái)不能滿(mǎn)足醫(yī)保質(zhì)控內(nèi)容，新院搬遷HIS系統(tǒng)全面升級(jí)后仍需增加查詢(xún)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。

5 改進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的對(duì)策

5.1 堅(jiān)持以患者為中心的服務(wù)宗旨

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)時(shí)刻牢記“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，真誠(chéng)熱情的救助每一位患者，使患者人格受到尊重，無(wú)論是從身體上還是從心理上，全方位得到重視和救治。增加醫(yī)保患者醫(yī)療消費(fèi)透明度，發(fā)送醫(yī)療每日消費(fèi)清單及醫(yī)保結(jié)算單，維護(hù)醫(yī)?；颊叩闹闄?quán)[6]。

5.2 不斷提升醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)

高水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中取得一席之地的有力武器，建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系就必須時(shí)刻圍繞著“質(zhì)量”這個(gè)核心，醫(yī)院規(guī)章制度及對(duì)患者的管理需要規(guī)范化、系統(tǒng)化、現(xiàn)代化。定點(diǎn)醫(yī)院在加大醫(yī)保政策宣傳力度時(shí)，還要著手提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療學(xué)術(shù)水平、醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理能力以及全體工作人員的道德素質(zhì)，加強(qiáng)對(duì)患者的心理輔導(dǎo)和身體護(hù)理，實(shí)行微笑服務(wù)和真情溫暖，用精湛的醫(yī)術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來(lái)贏得更多醫(yī)?；颊叩男刨?lài)[7]。

5.3 正確處理好醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保病人三方的關(guān)系

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)?；颊呷呤窍嗷ヂ?lián)系和相互依存的統(tǒng)一體，是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的三大角色。定點(diǎn)醫(yī)院如果能處理好三者的關(guān)系，就能在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中如魚(yú)得水，反之，則步履維艱。

5.4 加大醫(yī)保監(jiān)督和管理力度

醫(yī)保工作的一項(xiàng)重要任務(wù)就是加大醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)的控制，醫(yī)保管理必須加大監(jiān)管措施，例如：規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)把醫(yī)療協(xié)議，健全監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)把考核關(guān)。定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管僅僅依靠醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)和社會(huì)的監(jiān)督是不夠的，還需要每一位醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自身修養(yǎng)來(lái)強(qiáng)化自我約束[8-9]。外界監(jiān)督與自我約束相結(jié)合，才能從根本上提高醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理工作的質(zhì)量。

5.5 醫(yī)保質(zhì)控、結(jié)算工作進(jìn)一步細(xì)化與完善

不斷調(diào)整、優(yōu)化醫(yī)保質(zhì)控方法，要求科學(xué)化、信息化，對(duì)日常質(zhì)控中屢禁不止的問(wèn)題，應(yīng)加大處罰力度；在確保醫(yī)療質(zhì)量安全前提下，調(diào)整部分住院診療項(xiàng)目納入門(mén)診收費(fèi)，研究政策、運(yùn)用政策， 做好財(cái)務(wù)預(yù)算，為醫(yī)保基金爭(zhēng)取更大的空間[10-11]。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)系統(tǒng)的、具有公益性的綜合工程，在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定方面具有強(qiáng)有力的保障作用，定點(diǎn)醫(yī)院要先 自己定好位，堅(jiān)持“以病人為中心”的宗旨[12]，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙豐收，不斷的增加和完善服務(wù)項(xiàng)目，建立醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，合理使用醫(yī)?；?，使醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下穩(wěn)健發(fā)展，為構(gòu)建“和諧醫(yī)保”做出貢獻(xiàn)[13]。

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（收稿日期：2014-07-18）