限制性補(bǔ)液療法在搶救產(chǎn)后出血失血性休克患者中的應(yīng)用

沙小龍+王倩

【摘要】 目的：討論對(duì)產(chǎn)后出血失血性休克患者采取限制性補(bǔ)液法進(jìn)行搶救的優(yōu)勢(shì)。方法：選取2012年1月-2013年5月本院所搶救產(chǎn)后出血休克患者82例，采取傳統(tǒng)補(bǔ)液法和限制性補(bǔ)液法，對(duì)比兩種方法搶救失血性休克的相關(guān)指標(biāo)的差異。結(jié)果：限制性補(bǔ)液組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板明顯高于傳統(tǒng)補(bǔ)液組，凝血時(shí)間以及D-二聚體低于傳統(tǒng)補(bǔ)液組；且總共失血量、輸液量、輸血量、行子宮切除術(shù)率以及發(fā)生DIC及MODS幾率均低于傳統(tǒng)補(bǔ)液組。結(jié)論：限制性補(bǔ)液能避免大量輸液引起稀釋性凝血功能障礙，減少持續(xù)出血；能改善重要臟器灌注，增強(qiáng)組織供氧，盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后，對(duì)搶救產(chǎn)后出血失血性休克患者有明顯優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 限制性補(bǔ)液； 產(chǎn)后出血； 失血性休克

Restrictive Fluid Therapy in the Treatment of Postpartum Hemorrhage in Patients with Hemorrhage Shock/SHA Xiao-long， WANG Qian.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：056-058

【Abstract】 Objective： To explore the advantages of restrictive fluid therapy in the treatment of postpartum hemorrhage in patients with hemorrhage shock. Method： 82 patients with postpartum hemorrhage in our hospital from Jan 2012 to May 2013 randomly taken the method of traditional infusion or limited fluid resuscitation， and the differences of indexes between the two methods were compared to rescue the hemorrhagic shock. Result： Laboratory such as hemoglobin index fluid resuscitation group Limited， hematocrit， platelet was significantly higher than that of conventional resuscitation group， blood coagulation time and D-two dimmer was lower than that of the conventional resuscitation group， and the total blood loss， volume of transfusion， blood transfusion， hysterectomy rates and DIC and MODS were lower than that of the conventional resuscitation group probability. Conclusion： Limited fluid resuscitation can avoid a lot of caused by intravenous infusion of dilutional coagulopathy， reduce the continuous hemorrhage， can improve perfusion of important organs， increase tissue oxygen supply， as far as possible to reduce the incidence of complications， improve the prognosis of postpartum hemorrhage， hemorrhagic shock patients have obvious advantages.

【Key words】 Limited fluid resuscitation； Postpartum hemorrhage； Hemorrhagic shock

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital， Xuzhou 221009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.020

產(chǎn)后出血為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。因快速大量失血導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少，全身組織器官灌注不足，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞，繼發(fā)微循環(huán)障礙，組織無(wú)氧代謝引起酸中毒，血管收縮細(xì)胞損傷而產(chǎn)生的臨床綜合征稱為失血性休克。若未能及時(shí)糾正，可演變?yōu)槎嗥鞴俟δ苷系K綜合征（MODS）甚至導(dǎo)致死亡。休克的本質(zhì)為急性大量失血后有效循環(huán)血量不足引起組織灌注不足，最終引起多臟器功能衰竭。傳統(tǒng)上主張盡快盡早恢復(fù)組織灌注，快速大量補(bǔ)液，使血壓恢復(fù)正常水平。但臨床上發(fā)現(xiàn)大量快速液體輸入可影響機(jī)體的保護(hù)性凝血機(jī)制，使已形成的血栓脫落，局部壓差拉大，血管保護(hù)性痙攣解除，稀釋了血液中的凝血因子，加重出血，以致復(fù)蘇后的并發(fā)癥以及病死率明顯增加[1]。目前隨著對(duì)休克的病生理研究的進(jìn)一步深入，人們發(fā)現(xiàn)限制性補(bǔ)液反而對(duì)失血性休克者有良好療效。結(jié)合孕產(chǎn)婦自身特點(diǎn)，回顧本院2012年1月-2013年5月對(duì)收治的產(chǎn)后出血失血性休克患者82例，采取傳統(tǒng)補(bǔ)液法和限制補(bǔ)液法進(jìn)行搶救，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年5月本院所搶救產(chǎn)后出血休克患者82例，患者產(chǎn)后出血量均≥1200 mL，血壓（BP）≤70/40 mm Hg，血紅蛋白（Hb）≤60 g/L，年齡18～42歲，其中初產(chǎn)婦38例，有過(guò)剖宮產(chǎn)史24例；產(chǎn)后出血原因：前置胎盤42例，胎盤早剝18例，胎盤植入6例，宮縮乏力16例（包括多胎妊娠）。將患者分為傳統(tǒng)補(bǔ)液組40例和限制補(bǔ)液組42例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法 所有病例均在最短時(shí)間內(nèi)（約3～5 min）完成基本搶救，建立靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度和尿量、陰道出血量。保持呼吸道通暢，給氧，及抗生素的使用。傳統(tǒng)補(bǔ)液組早起快速足量補(bǔ)液，先晶體后膠體，維持平均動(dòng)脈壓MAP>60 mm Hg，限制補(bǔ)液組在出血控制前維持MAP 50～60 mm Hg，應(yīng)用血管活性藥物，保證重要臟器灌注同時(shí)緊急做好手術(shù)止血準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組在出血得到控制后血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血小板（PLT）、凝血功能（APTT）以及D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室相關(guān)數(shù)據(jù)，以及平均總共失血量、輸液量、輸血量，行子宮切除術(shù)率以及發(fā)生DIC及MODS幾率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)學(xué)2.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在出血得到控制后復(fù)查Hb、HCT、PLT、APTT以及D-二聚體，結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在出血得到控制后平均總失血量、平均總輸液量、平均總輸血量、行子宮切除術(shù)率比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1和表2。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血失血性休克特點(diǎn)及現(xiàn)狀 妊娠后婦女循環(huán)血量和體液量明顯多于非孕者，處于高凝狀態(tài)，同時(shí)胎盤分泌大量激素，使孕婦對(duì)失血的耐受性變差。產(chǎn)科出血往往迅猛難控，患者分娩時(shí)發(fā)生出血，多數(shù)早期休克癥狀不明顯，沒(méi)能引起重視，等到出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，常常休克已經(jīng)很嚴(yán)重，若在基礎(chǔ)醫(yī)院受醫(yī)療條件限制，無(wú)法立刻找到血源，搶救難度很大。在我國(guó)特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)，產(chǎn)后出血引起的死亡占到50%以上[2]。盡快有效地恢復(fù)血容量，改善組織器官灌注，維持氧供是治療失血性休克、減少并發(fā)癥的重要手段，尤其在休克早期極為重要。對(duì)于產(chǎn)后失血性休克我國(guó)目前采用的仍是傳統(tǒng)補(bǔ)液療法，即建立靜脈通道后盡早、盡快、大量補(bǔ)液，充分恢復(fù)患者的有效血容量，使血壓恢復(fù)至正常。可是臨床發(fā)現(xiàn)很多“越輸液血越稀、血越稀越出血”的例子，惡性循環(huán)，有些繼發(fā)凝血功能障礙，宮縮劑、子宮按摩、子宮填塞等傳統(tǒng)治療方法幾乎無(wú)效，甚至手術(shù)子宮切除時(shí)機(jī)已晚。雖極力救治，但不少孕產(chǎn)婦最終仍死于休克的并發(fā)癥如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、ARF、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等[3]。

3.2 產(chǎn)后出血失血性休克存在的輸液?jiǎn)栴} 當(dāng)休克發(fā)生時(shí)，未能及時(shí)建立有效的靜脈通道，輸液速度和輸液量掌握不當(dāng)是目前較嚴(yán)重的問(wèn)題。輸液量過(guò)多過(guò)快，會(huì)增加發(fā)生心功能不全、肺水腫危險(xiǎn)；輸液量不足或較慢，無(wú)法保證心腦等重要臟器的血供，加快休克的進(jìn)展。傳統(tǒng)搶救時(shí)采用的盡早快速大量補(bǔ)液方法，由于在止血控制前輸入了大量液體，反而破壞已形成的血栓，繼發(fā)出血，加速出血；輸入大量晶體液，還會(huì)使血液稀釋，血液黏度下降，纖維蛋白濃度下降，引起稀釋性凝血功能障礙[4]。并且會(huì)減少組織臟器氧供，出現(xiàn)水電酸堿平衡紊亂，甚至發(fā)生缺血再灌注損傷，形成二次打擊。研究表明，采用適宜量晶體膠體聯(lián)合治療[5]，在術(shù)前維持重要臟器灌注，有利于搶救休克。

3.3 產(chǎn)科失血性休克限制性補(bǔ)液相關(guān)研究 為尋找限制性液體復(fù)蘇應(yīng)用于產(chǎn)科出血救治的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，探討限制性液體復(fù)蘇產(chǎn)科失血性休克的病理生理學(xué)機(jī)制，余艷紅等[6-11]在建立孕期非控制性失血性休克孕兔模型的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)采用兩種不同液體療法的孕兔的肝腎功能、血流動(dòng)力學(xué)及代謝產(chǎn)物等的研究，發(fā)現(xiàn)采取限制性補(bǔ)液法的孕兔失血性休克結(jié)局優(yōu)于傳統(tǒng)補(bǔ)液法，減少了并發(fā)癥，提高了存活率。因此對(duì)早期液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)、方法及原則進(jìn)行了許多探索，逐步建立并完善限制性補(bǔ)液療法在產(chǎn)科失血性休克應(yīng)用的理論基礎(chǔ)，為其進(jìn)一步應(yīng)用于臨床提供可靠依據(jù)。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)孕兔非控制性失血性休克時(shí)限制性補(bǔ)液維持MAP在50～60 mm Hg為較好的臨界血壓，故現(xiàn)在主張?jiān)谟行Э刂苹顒?dòng)性出血前，將血壓維持在一個(gè)可以接受的最低限度上，對(duì)患者治療更有利[12-13]。

3.4 限制性補(bǔ)液在產(chǎn)后出血搶救中的應(yīng)用 在已完成的82例產(chǎn)后失血性休克患者搶救時(shí)采用傳統(tǒng)補(bǔ)液療法和限制補(bǔ)液療法對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，限制性補(bǔ)液組（止血前MAP 50～60 mm Hg）較傳統(tǒng)補(bǔ)液組（止血前MAP>60 mm Hg）可明顯減少失血量達(dá)700 mL以上；限制性補(bǔ)液組無(wú)孕產(chǎn)婦MODS及死亡發(fā)生，且總輸血、輸液量均明顯少于對(duì)照組。以上表明限制性補(bǔ)液療法在救治產(chǎn)科失血性休克患者的優(yōu)越可行性，通過(guò)減少輸液量，維持重要器官的血流灌注，可改善凝血功能，減少持續(xù)出血，提高組織氧供，減少代謝性酸中毒，為爭(zhēng)取進(jìn)一步治療贏得時(shí)間，改善預(yù)后及降低病死率，適宜臨床救治[14]。

尋求最佳的補(bǔ)液方案從而達(dá)到保護(hù)器官功能、降低孕產(chǎn)婦死亡率是治療的目標(biāo)。限制性補(bǔ)液能避免大量輸液引起稀釋性凝血功能障礙，減少持續(xù)出血；能有效地改善組織器官的血流灌注，增強(qiáng)組織供氧，不致過(guò)多的擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境[15]，盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后，對(duì)搶救產(chǎn)后出血失血性休克患者有明顯優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1]王海慶，歐陽(yáng)軍.限制性液體復(fù)蘇對(duì)治療失血性休克的研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（11）：132-133.

[2]張保華.產(chǎn)后出血92例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（21）：4388-4389.

[3]鄒惠滿.產(chǎn)后出血69例的臨床分析與防治措施研究[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，8（1）：21-22.

[4]余艷紅，黃莉萍.限制性液體復(fù)蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，20（2）：148-150.

[5]戶曉東，費(fèi)林林，高偉紅.不同液體復(fù)蘇對(duì)院前搶救創(chuàng)傷非控制出血性休克的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，2（6）：494-496.

[6]余艷紅，趙克森，龔時(shí)鵬.孕兔失血性休克模型的建立[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（3）：162-165.

[7]余艷紅，趙克森，龔時(shí)鵬.限制性輸液復(fù)蘇法對(duì)失血性休克孕兔血流動(dòng)力學(xué)變化的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（1）：50-53.

[8]秦薇，余艷紅，盛超.限制性液體復(fù)蘇對(duì)孕兔肺缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28（6）：1042-1045.

[9]黃莉萍，余艷紅，盛超.限制性液體復(fù)蘇產(chǎn)兔失血性休克對(duì)腸缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，3（9）：1530-1533.

[10]龔時(shí)鵬，余艷紅，陳莉.限制性液體復(fù)蘇孕兔失血性休克對(duì)代謝產(chǎn)物變化的影響[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11（2）：136-137.

[11] Yu Y H， Gong S P， Sheng C， et al. Increased survival with hypo-tensive resuscitation in a rabbit model of uncontrolled hemor-rhagic shock in pregnancy[J]. Resuscitation，2009，80（12）：1424-1430.

[12]顧松濤，周江帆，楊明東.限制性液體復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷性休克救治的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（10）：19-20.

[13]黃祖春，陸生軍，陳興，等.創(chuàng)傷失血性休克急診早期限制性液體復(fù)蘇的探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（26）：53-54.

[14]戶曉東，費(fèi)林林，高偉紅，等.限制性液體復(fù)蘇血壓控制117例臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41（3）：224-225.

[15]徐敏娟，劉遠(yuǎn)飛，江海煒.婦產(chǎn)科失血性休克出血未控前限制性液體復(fù)蘇的臨床研究[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31（4）： 560-562.

（收稿日期：2014-04-04） （本文編輯：王宇）endprint

1.2 方法 所有病例均在最短時(shí)間內(nèi)（約3～5 min）完成基本搶救，建立靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度和尿量、陰道出血量。保持呼吸道通暢，給氧，及抗生素的使用。傳統(tǒng)補(bǔ)液組早起快速足量補(bǔ)液，先晶體后膠體，維持平均動(dòng)脈壓MAP>60 mm Hg，限制補(bǔ)液組在出血控制前維持MAP 50～60 mm Hg，應(yīng)用血管活性藥物，保證重要臟器灌注同時(shí)緊急做好手術(shù)止血準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組在出血得到控制后血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血小板（PLT）、凝血功能（APTT）以及D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室相關(guān)數(shù)據(jù)，以及平均總共失血量、輸液量、輸血量，行子宮切除術(shù)率以及發(fā)生DIC及MODS幾率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)學(xué)2.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在出血得到控制后復(fù)查Hb、HCT、PLT、APTT以及D-二聚體，結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在出血得到控制后平均總失血量、平均總輸液量、平均總輸血量、行子宮切除術(shù)率比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1和表2。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血失血性休克特點(diǎn)及現(xiàn)狀 妊娠后婦女循環(huán)血量和體液量明顯多于非孕者，處于高凝狀態(tài)，同時(shí)胎盤分泌大量激素，使孕婦對(duì)失血的耐受性變差。產(chǎn)科出血往往迅猛難控，患者分娩時(shí)發(fā)生出血，多數(shù)早期休克癥狀不明顯，沒(méi)能引起重視，等到出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，常常休克已經(jīng)很嚴(yán)重，若在基礎(chǔ)醫(yī)院受醫(yī)療條件限制，無(wú)法立刻找到血源，搶救難度很大。在我國(guó)特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)，產(chǎn)后出血引起的死亡占到50%以上[2]。盡快有效地恢復(fù)血容量，改善組織器官灌注，維持氧供是治療失血性休克、減少并發(fā)癥的重要手段，尤其在休克早期極為重要。對(duì)于產(chǎn)后失血性休克我國(guó)目前采用的仍是傳統(tǒng)補(bǔ)液療法，即建立靜脈通道后盡早、盡快、大量補(bǔ)液，充分恢復(fù)患者的有效血容量，使血壓恢復(fù)至正常?？墒桥R床發(fā)現(xiàn)很多“越輸液血越稀、血越稀越出血”的例子，惡性循環(huán)，有些繼發(fā)凝血功能障礙，宮縮劑、子宮按摩、子宮填塞等傳統(tǒng)治療方法幾乎無(wú)效，甚至手術(shù)子宮切除時(shí)機(jī)已晚。雖極力救治，但不少孕產(chǎn)婦最終仍死于休克的并發(fā)癥如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、ARF、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等[3]。

3.2 產(chǎn)后出血失血性休克存在的輸液?jiǎn)栴} 當(dāng)休克發(fā)生時(shí)，未能及時(shí)建立有效的靜脈通道，輸液速度和輸液量掌握不當(dāng)是目前較嚴(yán)重的問(wèn)題。輸液量過(guò)多過(guò)快，會(huì)增加發(fā)生心功能不全、肺水腫危險(xiǎn)；輸液量不足或較慢，無(wú)法保證心腦等重要臟器的血供，加快休克的進(jìn)展。傳統(tǒng)搶救時(shí)采用的盡早快速大量補(bǔ)液方法，由于在止血控制前輸入了大量液體，反而破壞已形成的血栓，繼發(fā)出血，加速出血；輸入大量晶體液，還會(huì)使血液稀釋，血液黏度下降，纖維蛋白濃度下降，引起稀釋性凝血功能障礙[4]。并且會(huì)減少組織臟器氧供，出現(xiàn)水電酸堿平衡紊亂，甚至發(fā)生缺血再灌注損傷，形成二次打擊。研究表明，采用適宜量晶體膠體聯(lián)合治療[5]，在術(shù)前維持重要臟器灌注，有利于搶救休克。

3.3 產(chǎn)科失血性休克限制性補(bǔ)液相關(guān)研究 為尋找限制性液體復(fù)蘇應(yīng)用于產(chǎn)科出血救治的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，探討限制性液體復(fù)蘇產(chǎn)科失血性休克的病理生理學(xué)機(jī)制，余艷紅等[6-11]在建立孕期非控制性失血性休克孕兔模型的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)采用兩種不同液體療法的孕兔的肝腎功能、血流動(dòng)力學(xué)及代謝產(chǎn)物等的研究，發(fā)現(xiàn)采取限制性補(bǔ)液法的孕兔失血性休克結(jié)局優(yōu)于傳統(tǒng)補(bǔ)液法，減少了并發(fā)癥，提高了存活率。因此對(duì)早期液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)、方法及原則進(jìn)行了許多探索，逐步建立并完善限制性補(bǔ)液療法在產(chǎn)科失血性休克應(yīng)用的理論基礎(chǔ)，為其進(jìn)一步應(yīng)用于臨床提供可靠依據(jù)。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)孕兔非控制性失血性休克時(shí)限制性補(bǔ)液維持MAP在50～60 mm Hg為較好的臨界血壓，故現(xiàn)在主張?jiān)谟行Э刂苹顒?dòng)性出血前，將血壓維持在一個(gè)可以接受的最低限度上，對(duì)患者治療更有利[12-13]。

3.4 限制性補(bǔ)液在產(chǎn)后出血搶救中的應(yīng)用 在已完成的82例產(chǎn)后失血性休克患者搶救時(shí)采用傳統(tǒng)補(bǔ)液療法和限制補(bǔ)液療法對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，限制性補(bǔ)液組（止血前MAP 50～60 mm Hg）較傳統(tǒng)補(bǔ)液組（止血前MAP>60 mm Hg）可明顯減少失血量達(dá)700 mL以上；限制性補(bǔ)液組無(wú)孕產(chǎn)婦MODS及死亡發(fā)生，且總輸血、輸液量均明顯少于對(duì)照組。以上表明限制性補(bǔ)液療法在救治產(chǎn)科失血性休克患者的優(yōu)越可行性，通過(guò)減少輸液量，維持重要器官的血流灌注，可改善凝血功能，減少持續(xù)出血，提高組織氧供，減少代謝性酸中毒，為爭(zhēng)取進(jìn)一步治療贏得時(shí)間，改善預(yù)后及降低病死率，適宜臨床救治[14]。

尋求最佳的補(bǔ)液方案從而達(dá)到保護(hù)器官功能、降低孕產(chǎn)婦死亡率是治療的目標(biāo)。限制性補(bǔ)液能避免大量輸液引起稀釋性凝血功能障礙，減少持續(xù)出血；能有效地改善組織器官的血流灌注，增強(qiáng)組織供氧，不致過(guò)多的擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境[15]，盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后，對(duì)搶救產(chǎn)后出血失血性休克患者有明顯優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1]王海慶，歐陽(yáng)軍.限制性液體復(fù)蘇對(duì)治療失血性休克的研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（11）：132-133.

[2]張保華.產(chǎn)后出血92例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（21）：4388-4389.

[3]鄒惠滿.產(chǎn)后出血69例的臨床分析與防治措施研究[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，8（1）：21-22.

[4]余艷紅，黃莉萍.限制性液體復(fù)蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，20（2）：148-150.

[5]戶曉東，費(fèi)林林，高偉紅.不同液體復(fù)蘇對(duì)院前搶救創(chuàng)傷非控制出血性休克的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，2（6）：494-496.

[6]余艷紅，趙克森，龔時(shí)鵬.孕兔失血性休克模型的建立[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（3）：162-165.

[7]余艷紅，趙克森，龔時(shí)鵬.限制性輸液復(fù)蘇法對(duì)失血性休克孕兔血流動(dòng)力學(xué)變化的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（1）：50-53.

[8]秦薇，余艷紅，盛超.限制性液體復(fù)蘇對(duì)孕兔肺缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28（6）：1042-1045.

[9]黃莉萍，余艷紅，盛超.限制性液體復(fù)蘇產(chǎn)兔失血性休克對(duì)腸缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，3（9）：1530-1533.

[10]龔時(shí)鵬，余艷紅，陳莉.限制性液體復(fù)蘇孕兔失血性休克對(duì)代謝產(chǎn)物變化的影響[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11（2）：136-137.

[11] Yu Y H， Gong S P， Sheng C， et al. Increased survival with hypo-tensive resuscitation in a rabbit model of uncontrolled hemor-rhagic shock in pregnancy[J]. Resuscitation，2009，80（12）：1424-1430.

[12]顧松濤，周江帆，楊明東.限制性液體復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷性休克救治的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（10）：19-20.

[13]黃祖春，陸生軍，陳興，等.創(chuàng)傷失血性休克急診早期限制性液體復(fù)蘇的探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（26）：53-54.

[14]戶曉東，費(fèi)林林，高偉紅，等.限制性液體復(fù)蘇血壓控制117例臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41（3）：224-225.

[15]徐敏娟，劉遠(yuǎn)飛，江海煒.婦產(chǎn)科失血性休克出血未控前限制性液體復(fù)蘇的臨床研究[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31（4）： 560-562.

（收稿日期：2014-04-04） （本文編輯：王宇）endprint

1.2 方法 所有病例均在最短時(shí)間內(nèi)（約3～5 min）完成基本搶救，建立靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度和尿量、陰道出血量。保持呼吸道通暢，給氧，及抗生素的使用。傳統(tǒng)補(bǔ)液組早起快速足量補(bǔ)液，先晶體后膠體，維持平均動(dòng)脈壓MAP>60 mm Hg，限制補(bǔ)液組在出血控制前維持MAP 50～60 mm Hg，應(yīng)用血管活性藥物，保證重要臟器灌注同時(shí)緊急做好手術(shù)止血準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組在出血得到控制后血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、血小板（PLT）、凝血功能（APTT）以及D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室相關(guān)數(shù)據(jù)，以及平均總共失血量、輸液量、輸血量，行子宮切除術(shù)率以及發(fā)生DIC及MODS幾率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)學(xué)2.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在出血得到控制后復(fù)查Hb、HCT、PLT、APTT以及D-二聚體，結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在出血得到控制后平均總失血量、平均總輸液量、平均總輸血量、行子宮切除術(shù)率比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1和表2。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血失血性休克特點(diǎn)及現(xiàn)狀 妊娠后婦女循環(huán)血量和體液量明顯多于非孕者，處于高凝狀態(tài)，同時(shí)胎盤分泌大量激素，使孕婦對(duì)失血的耐受性變差。產(chǎn)科出血往往迅猛難控，患者分娩時(shí)發(fā)生出血，多數(shù)早期休克癥狀不明顯，沒(méi)能引起重視，等到出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，常常休克已經(jīng)很嚴(yán)重，若在基礎(chǔ)醫(yī)院受醫(yī)療條件限制，無(wú)法立刻找到血源，搶救難度很大。在我國(guó)特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)，產(chǎn)后出血引起的死亡占到50%以上[2]。盡快有效地恢復(fù)血容量，改善組織器官灌注，維持氧供是治療失血性休克、減少并發(fā)癥的重要手段，尤其在休克早期極為重要。對(duì)于產(chǎn)后失血性休克我國(guó)目前采用的仍是傳統(tǒng)補(bǔ)液療法，即建立靜脈通道后盡早、盡快、大量補(bǔ)液，充分恢復(fù)患者的有效血容量，使血壓恢復(fù)至正常?？墒桥R床發(fā)現(xiàn)很多“越輸液血越稀、血越稀越出血”的例子，惡性循環(huán)，有些繼發(fā)凝血功能障礙，宮縮劑、子宮按摩、子宮填塞等傳統(tǒng)治療方法幾乎無(wú)效，甚至手術(shù)子宮切除時(shí)機(jī)已晚。雖極力救治，但不少孕產(chǎn)婦最終仍死于休克的并發(fā)癥如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、ARF、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等[3]。

3.2 產(chǎn)后出血失血性休克存在的輸液?jiǎn)栴} 當(dāng)休克發(fā)生時(shí)，未能及時(shí)建立有效的靜脈通道，輸液速度和輸液量掌握不當(dāng)是目前較嚴(yán)重的問(wèn)題。輸液量過(guò)多過(guò)快，會(huì)增加發(fā)生心功能不全、肺水腫危險(xiǎn)；輸液量不足或較慢，無(wú)法保證心腦等重要臟器的血供，加快休克的進(jìn)展。傳統(tǒng)搶救時(shí)采用的盡早快速大量補(bǔ)液方法，由于在止血控制前輸入了大量液體，反而破壞已形成的血栓，繼發(fā)出血，加速出血；輸入大量晶體液，還會(huì)使血液稀釋，血液黏度下降，纖維蛋白濃度下降，引起稀釋性凝血功能障礙[4]。并且會(huì)減少組織臟器氧供，出現(xiàn)水電酸堿平衡紊亂，甚至發(fā)生缺血再灌注損傷，形成二次打擊。研究表明，采用適宜量晶體膠體聯(lián)合治療[5]，在術(shù)前維持重要臟器灌注，有利于搶救休克。

3.3 產(chǎn)科失血性休克限制性補(bǔ)液相關(guān)研究 為尋找限制性液體復(fù)蘇應(yīng)用于產(chǎn)科出血救治的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，探討限制性液體復(fù)蘇產(chǎn)科失血性休克的病理生理學(xué)機(jī)制，余艷紅等[6-11]在建立孕期非控制性失血性休克孕兔模型的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)采用兩種不同液體療法的孕兔的肝腎功能、血流動(dòng)力學(xué)及代謝產(chǎn)物等的研究，發(fā)現(xiàn)采取限制性補(bǔ)液法的孕兔失血性休克結(jié)局優(yōu)于傳統(tǒng)補(bǔ)液法，減少了并發(fā)癥，提高了存活率。因此對(duì)早期液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)、方法及原則進(jìn)行了許多探索，逐步建立并完善限制性補(bǔ)液療法在產(chǎn)科失血性休克應(yīng)用的理論基礎(chǔ)，為其進(jìn)一步應(yīng)用于臨床提供可靠依據(jù)。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)孕兔非控制性失血性休克時(shí)限制性補(bǔ)液維持MAP在50～60 mm Hg為較好的臨界血壓，故現(xiàn)在主張?jiān)谟行Э刂苹顒?dòng)性出血前，將血壓維持在一個(gè)可以接受的最低限度上，對(duì)患者治療更有利[12-13]。

3.4 限制性補(bǔ)液在產(chǎn)后出血搶救中的應(yīng)用 在已完成的82例產(chǎn)后失血性休克患者搶救時(shí)采用傳統(tǒng)補(bǔ)液療法和限制補(bǔ)液療法對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，限制性補(bǔ)液組（止血前MAP 50～60 mm Hg）較傳統(tǒng)補(bǔ)液組（止血前MAP>60 mm Hg）可明顯減少失血量達(dá)700 mL以上；限制性補(bǔ)液組無(wú)孕產(chǎn)婦MODS及死亡發(fā)生，且總輸血、輸液量均明顯少于對(duì)照組。以上表明限制性補(bǔ)液療法在救治產(chǎn)科失血性休克患者的優(yōu)越可行性，通過(guò)減少輸液量，維持重要器官的血流灌注，可改善凝血功能，減少持續(xù)出血，提高組織氧供，減少代謝性酸中毒，為爭(zhēng)取進(jìn)一步治療贏得時(shí)間，改善預(yù)后及降低病死率，適宜臨床救治[14]。

尋求最佳的補(bǔ)液方案從而達(dá)到保護(hù)器官功能、降低孕產(chǎn)婦死亡率是治療的目標(biāo)。限制性補(bǔ)液能避免大量輸液引起稀釋性凝血功能障礙，減少持續(xù)出血；能有效地改善組織器官的血流灌注，增強(qiáng)組織供氧，不致過(guò)多的擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境[15]，盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后，對(duì)搶救產(chǎn)后出血失血性休克患者有明顯優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1]王海慶，歐陽(yáng)軍.限制性液體復(fù)蘇對(duì)治療失血性休克的研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（11）：132-133.

[2]張保華.產(chǎn)后出血92例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（21）：4388-4389.

[3]鄒惠滿.產(chǎn)后出血69例的臨床分析與防治措施研究[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，8（1）：21-22.

[4]余艷紅，黃莉萍.限制性液體復(fù)蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，20（2）：148-150.

[5]戶曉東，費(fèi)林林，高偉紅.不同液體復(fù)蘇對(duì)院前搶救創(chuàng)傷非控制出血性休克的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，2（6）：494-496.

[6]余艷紅，趙克森，龔時(shí)鵬.孕兔失血性休克模型的建立[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（3）：162-165.

[7]余艷紅，趙克森，龔時(shí)鵬.限制性輸液復(fù)蘇法對(duì)失血性休克孕兔血流動(dòng)力學(xué)變化的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（1）：50-53.

[8]秦薇，余艷紅，盛超.限制性液體復(fù)蘇對(duì)孕兔肺缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28（6）：1042-1045.

[9]黃莉萍，余艷紅，盛超.限制性液體復(fù)蘇產(chǎn)兔失血性休克對(duì)腸缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，3（9）：1530-1533.

[10]龔時(shí)鵬，余艷紅，陳莉.限制性液體復(fù)蘇孕兔失血性休克對(duì)代謝產(chǎn)物變化的影響[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11（2）：136-137.

[11] Yu Y H， Gong S P， Sheng C， et al. Increased survival with hypo-tensive resuscitation in a rabbit model of uncontrolled hemor-rhagic shock in pregnancy[J]. Resuscitation，2009，80（12）：1424-1430.

[12]顧松濤，周江帆，楊明東.限制性液體復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷性休克救治的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（10）：19-20.

[13]黃祖春，陸生軍，陳興，等.創(chuàng)傷失血性休克急診早期限制性液體復(fù)蘇的探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（26）：53-54.

[14]戶曉東，費(fèi)林林，高偉紅，等.限制性液體復(fù)蘇血壓控制117例臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41（3）：224-225.

[15]徐敏娟，劉遠(yuǎn)飛，江海煒.婦產(chǎn)科失血性休克出血未控前限制性液體復(fù)蘇的臨床研究[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31（4）： 560-562.

（收稿日期：2014-04-04） （本文編輯：王宇）endprint