加速康復(fù)與傳統(tǒng)外科護(hù)理在腹腔鏡下胃癌根治術(shù)圍術(shù)期的效果對比

吳金玲 于建平 蘇 琳 張彩霞 趙麗君 王新平 劉宏斌

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅蘭州 730050

丹麥外科醫(yī)師Kehlet等[1]于2001年率先提出加速康復(fù)外科（FTS）的概念并研究其在臨床上的可行性獲得令人滿意的效果。其采用大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實的圍術(shù)期優(yōu)化措施，減少患者圍術(shù)期心理和生理應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到讓患者加速康復(fù)的目的?；颊呖梢栽谛g(shù)后較短時間內(nèi)恢復(fù)器官功能、免疫功能、營養(yǎng)狀況并出院，減少患者精神和物質(zhì)上的負(fù)擔(dān)，其不但需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉師等嚴(yán)格應(yīng)用FTS，護(hù)理工作人員也許采用一系列FTS護(hù)理優(yōu)化措施，使患者快速恢復(fù)[2-3]?，F(xiàn)對蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）214例胃癌患者圍術(shù)期分別應(yīng)用FTS護(hù)理和傳統(tǒng)護(hù)理做一對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2011年2月～2013年2月收治214例行胃癌根治術(shù)患者，其中男135例，女79例，平均年齡（59.2±10.7）歲，分為加速康復(fù)組和傳統(tǒng)護(hù)理組，每組各107例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前胃癌診斷明確，均未接受抗腫瘤治療，均行胃癌D2根治術(shù)手術(shù)患者。②無嚴(yán)重心肺疾病，無肝、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病。③無幽門梗阻、上消化道出血、腫瘤穿孔等急癥，無活動障礙。④年齡10～80歲，未正在接受輸液治療的患者。⑤術(shù)中均未中轉(zhuǎn)開腹，兩組患者手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士、技師及責(zé)任護(hù)士均為固定成員。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在全麻狀態(tài)下行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，傳統(tǒng)護(hù)理組手術(shù)前后均行傳統(tǒng)護(hù)理方法，加速康復(fù)組采用加速康復(fù)理念圍術(shù)期護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 傳統(tǒng)開腹組進(jìn)行傳統(tǒng)術(shù)前護(hù)理，術(shù)前禁食12 h，禁水4 h。術(shù)前均行腸道準(zhǔn)備。加速康復(fù)組進(jìn)行以下措施：①由主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士向患者進(jìn)行術(shù)前宣教，對患者及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其心理支持，可減少緊張、焦慮、恐懼、悲觀等不良心理反應(yīng)，同時有助于術(shù)后康復(fù)、減輕疼痛、減少并發(fā)癥等作用。②不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、不備皮、不放置胃管，術(shù)前1 d可正常進(jìn)食,術(shù)前10 h口服1000 mL溫?zé)?0%葡萄糖,術(shù)前2 h口服500 mL溫?zé)?0%葡萄糖，可減少患者口渴、饑餓、煩躁等不適，還可降低胰島素抵抗的發(fā)生率，并改善負(fù)氮平衡[4]。③適當(dāng)活動，增強(qiáng)心肺功能，增加有效通氣量。

1.2.2 術(shù)中配合 手術(shù)均行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，嚴(yán)格按照日本第13版胃癌D2根治手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行淋巴清掃。以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷及減輕應(yīng)激反應(yīng)，對患者的免疫功能損傷較小等優(yōu)點，患者恢復(fù)明顯快于傳統(tǒng)手術(shù)[5-6]。術(shù)中適當(dāng)提高室溫、使用保溫措施、靜脈輸液及腹腔沖洗液均加溫以防止低體溫造成免疫力降低、酶活性抑制、負(fù)擔(dān)平衡及心腦血管意外的發(fā)生，同時盡量避免過多補(bǔ)液及異體輸血[7]。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 傳統(tǒng)開腹組進(jìn)行傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理，加速康復(fù)組進(jìn)行以下措施：①術(shù)后盡早拔除胃管、尿管及腹腔引流管，各種管道將嚴(yán)重影響患者下床活動及心理障礙。術(shù)后麻醉清醒后即協(xié)助患者翻身、四肢活動等，術(shù)后第1天嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者下床活動，同時努力提高患者自理能力，提高患者術(shù)后恢復(fù)信心。術(shù)后第2天協(xié)助患者站立，走動，上廁所等日常活動，并每日保持足夠活動量，活動量逐漸增加。②術(shù)后5～6 h可進(jìn)水，第1天即可流質(zhì)飲食，第2～3天即可半流質(zhì)飲食，逐漸加量，無需等待患者通氣通便，但需嚴(yán)密觀察患者有無不良反應(yīng)，若有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頑固性呃逆等不適，應(yīng)及時減慢或停止腸內(nèi)營養(yǎng)，同時給予對癥治療。③充分鎮(zhèn)痛，盡量口服抗炎止痛藥，減少硬膜外鎮(zhèn)痛時間及盡量避免應(yīng)用阿片類止痛藥的應(yīng)用[8]。④保持病房溫度在24～26℃，減少患者體溫丟失，指導(dǎo)患者做腹部按摩，手法輕柔防治刺激切口疼痛，患者可咀嚼口香糖促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

1.2.4 出院標(biāo)準(zhǔn) 依患者無需藥物治療及補(bǔ)液治療、無疼痛、可進(jìn)半流食滿足每日需要量、可自行行走為出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間、靜脈輸液時間、術(shù)后視角模擬評分（VAS）、術(shù)后體重變化、術(shù)后并發(fā)癥、總住院日、住院費用等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間、靜脈輸液時間、術(shù)后VAS評分、術(shù)后體重變化、總住院日的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后并發(fā)癥、住院費用的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)的比較（±s）

注：VAS：視覺模擬評分

組別 胃腸道恢復(fù)時間（d）加速康復(fù)組傳統(tǒng)康復(fù)組P值2.8±0.5 4.2±1.3＜0.05靜脈輸液時間（d）4.7±0.9 7.1±0.5＜0.05術(shù)后VAS評分（分）第1天 第2天 第3天體重下降（kg）6.7±0.8 7.1±0.6＜0.05 3.1±0.6 4.2±0.8＜0.05 1.8±0.5 2.2±0.3＜0.05 3.1±1.1 5.8±0.6＜0.05總住院日（d）5.2±1.6 9.8±1.3＜0.05住院費用（萬元）3.3±1.5 4.2±3.0＞0.05術(shù)后并發(fā)癥（例）2 3＞0.05

3 討論

自1994年Kitano等[9]首次報到了應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對早期胃癌患者行根治術(shù)后，腹腔鏡手術(shù)得到了廣泛的發(fā)展。2001年Goh等[10]首次完成腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)，開啟了腹腔鏡下治療進(jìn)展期胃癌的先河。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)雖然手術(shù)難度大，但在我國同仁的共同努力下已經(jīng)可以達(dá)到開腹手術(shù)的治療效果，得到越來越多的認(rèn)可。如今的外科已進(jìn)入微創(chuàng)的時代，不僅有患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、免疫影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，同時對患者的心理創(chuàng)傷也降到最小。隨之加速康復(fù)外科應(yīng)運(yùn)而生，其實施需一個由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、專業(yè)護(hù)士和社會工作者等一個綜合團(tuán)隊協(xié)作完成，所以護(hù)理工作者在FTS護(hù)理的工作中也至關(guān)重要。

加速康復(fù)外科理念的對患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采用多種綜合有效的方法減少手術(shù)對患者的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，使患者加速康復(fù)、減少住院時間、節(jié)省費用等一系列措施。傳統(tǒng)外科護(hù)理為防止術(shù)后Mendelon的發(fā)生采用術(shù)前禁食水，但長時間的禁食水會使患者產(chǎn)生口渴、饑餓、頭暈、頭疼、血容量減少、脫水、低血糖等癥狀，進(jìn)一步增加了手術(shù)外的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步使患者營養(yǎng)物質(zhì)缺乏而影響恢復(fù)，降低了自身抵抗力。而術(shù)后長時間臥床休息，不僅影響患者的心理，而且會損害心肺功能，造成肌肉強(qiáng)度降低、下肢靜脈血栓形成等危險[11]。FTS采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在患者圍術(shù)期進(jìn)行一系列優(yōu)化措施處理，盡可能降低手術(shù)對患者引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)、縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療資源、減少患者心理負(fù)擔(dān)是FTS的最終目的。隨著FTS的發(fā)展及被越來越多的醫(yī)療工作者認(rèn)可，現(xiàn)其應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，臨床裨益也越來越大[12]。

FTS的術(shù)前宣教應(yīng)制訂詳細(xì)的計劃，并向患者及其家屬講明，征得其同意。術(shù)前宣教不僅可以降低患者對手術(shù)的擔(dān)憂及焦慮等應(yīng)激反應(yīng)，對于術(shù)后的癥狀及治療有預(yù)期的心理準(zhǔn)備，而且可減少患者對疼痛的擔(dān)心，增強(qiáng)治療康復(fù)信心及勇氣，有利于術(shù)后恢復(fù)[13]。同時術(shù)后盡早拔除患者身上的管道，盡早進(jìn)食及下床活動，不但增強(qiáng)患者身體各器官的功能及得到充分的營養(yǎng)支持，而且極大地改善了患者的患者心理，更加相信手術(shù)的成功及未來恢復(fù)健康的信息。我院推廣腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，隨著技術(shù)的成熟逐漸完善FTS綜合診治流程，并取得較好的效果。在護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)對于患者何時進(jìn)食、進(jìn)食多少、什么時間下床活動及活動多長時間都不一樣，并且患者也有不同的恢復(fù)速度，因此FTS并不是一個固定的流程，而是一種理念，需要大量臨床經(jīng)驗的總結(jié)，醫(yī)護(hù)工作者對患者進(jìn)行綜合評估，近而因人而異的實施措施。部分患者雖達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，但仍需要患者家屬或社會工作者看護(hù)，因此他們也是非常重要的組成部分。

本研究表明，通過對胃癌患者采用圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理理念，通過對比發(fā)現(xiàn)，加速康復(fù)組患者不但減少了胃管滯留時間、減少輸液時間、減少止痛藥的應(yīng)用及降低住院費用，而且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率沒有明顯增加。本研究認(rèn)為隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，F(xiàn)TS將有更大的發(fā)展空間。

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