24h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)在妊娠期糖尿病患者中對(duì)妊娠結(jié)局的影響

王 娟 陳學(xué)敬 楊香菊 陳柳華 郭中秋 王秀梅 陳玉華

1.廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，廣東深圳 518172；2.廣東省深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳 518172

妊娠期糖尿病（gestationa diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前糖代謝正?；騼H潛在糖耐量減退，妊娠中、晚期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的血糖升高[1]。隨著生活水平提高及膳食結(jié)構(gòu)改變，糖代謝異常的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[2]，GDM孕婦產(chǎn)后患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)為正常人群的4倍左右[3]。因而臨床中對(duì)于發(fā)現(xiàn)診斷治療GDM并予以早期及時(shí)的干預(yù)措施對(duì)母嬰健康及妊娠結(jié)局意義重大。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng) （continuous glucose monitoring system，CGMS）因其能連續(xù) 24 h對(duì)患者血糖水平的變化及時(shí)采集的特點(diǎn)，故能有效地反映患者的血糖異常及波動(dòng)規(guī)律[4]。本研究著重于CGMS對(duì)GDM的意義，通過(guò)監(jiān)測(cè)組干預(yù)與非監(jiān)測(cè)患者的比較，力求探討其在GDM中對(duì)妊娠結(jié)局的作用及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2011年1月～2012年 12月在深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科門診轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌代謝科、達(dá)到GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]的患者共計(jì)60例，其中初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦27例；年齡 20～40歲，中位年齡 29.7歲。對(duì)所有GDM孕婦分為兩組：①動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)組（A組）：共30例；②未予動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)組（B組）：僅行末梢血糖監(jiān)測(cè)，4～7次/d，未行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。兩組孕齡、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

孕24～28周行常規(guī)糖篩查試驗(yàn)，將75 g無(wú)水葡萄糖溶于 250～300 mL 水中口服，分別于 0、1、2、3 h 后檢測(cè)靜脈血糖值，4個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值上限分別為5.3、10.0、8.6、7.8 mmol/L，其中一項(xiàng)異?？稍\斷 GDM。妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3 mmol/L，餐后 1 h血糖≤7.8 mmol/L，餐后 2 h血糖≤6.7 mmol/L[5]。

1.3 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)

將 CGMS探針頭保存在 2～27℃的環(huán)境中，有效期6個(gè)月。探頭植入部位常規(guī)選擇為雙側(cè)上臂三角肌下緣，75%酒精消毒皮膚后將其植入患者皮下。調(diào)選電流至20～200 nA為探頭所需電流后，用3M透明敷料將其固定。系統(tǒng)初始化60 min后進(jìn)行第1次末梢手指取血，記錄血糖值并輸入動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中。常規(guī)需要監(jiān)測(cè)72 h后下載數(shù)據(jù)，運(yùn)行MiniMed Solutions CGMS Sensor軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，下載數(shù)據(jù)到計(jì)算機(jī)并保存。

1.4 治療方法

由于妊娠期糖代謝發(fā)生一定的變化，所以妊娠期血糖控制方法與非GDM不完全相同。常規(guī)上根據(jù)空腹及餐后2 h值GDM分為A1和A2級(jí)，因而干預(yù)方式亦不同，①A1：孕婦在無(wú)明顯饑餓感的情況下，空腹血糖＜5.6 mmol/L，餐后 2 h血糖＜6.7 mmol/L者，僅予以飲食及運(yùn)動(dòng)調(diào)整。②A2：經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)控制后，空腹血糖≥5.6 mmol/L血糖水平仍高，餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L者給予胰島素治療并以飲食及運(yùn)動(dòng)調(diào)整。具體胰島素用量根據(jù)孕婦血糖水平及孕齡及時(shí)調(diào)整。

1.5 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)所有孕婦的病歷資料（包括孕齡、血糖水平）；比較兩組孕婦妊娠高血壓綜合征、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、羊水過(guò)多、胎膜早破、剖宮產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生率；統(tǒng)計(jì)并比較兩組新生兒高膽紅素血癥、低血糖、圍生兒死亡、新生兒窒息、巨大兒的發(fā)生率，比較兩組新生兒體重及新生兒胎齡情況。。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦主要并發(fā)癥比較

將兩組患者的主要并發(fā)癥進(jìn)行比較，B組的妊娠高血壓綜合征、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、羊水過(guò)多、胎膜早破、剖宮產(chǎn)等發(fā)生率明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；可見 CMGS在指導(dǎo) GDM患者合理治療并降低不良妊娠結(jié)局中具有重要臨床意義。見表1。

表1 各組孕產(chǎn)婦主要并發(fā)癥比較[n（%）]

2.2 兩組圍生兒情況比較

兩組圍生兒的并發(fā)癥進(jìn)比較，B組高膽紅素血癥、低血糖、新生兒體重、新生兒窒息、巨大兒等項(xiàng)均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見CMGS在指導(dǎo)GDM患者圍生兒并發(fā)癥中具有重要臨床意義。見表2。

表2 兩組圍生兒情況比較[n（%）]

3 討論

妊娠期婦女由于機(jī)體代謝及激素水平的需要，相對(duì)易出現(xiàn)胰島素抵抗與分泌不足，導(dǎo)致妊娠期婦女出現(xiàn)不同程度糖耐量異常的概率較其他時(shí)期要高；目前由于生活水平的改善及孕婦運(yùn)動(dòng)量的減少，更進(jìn)一步會(huì)促進(jìn)GDM的發(fā)生。而在整個(gè)妊娠過(guò)程中，如妊娠早期血糖異常可造成孕婦自然流產(chǎn)、新生兒畸形和新生兒發(fā)育異常等情況；而妊娠中后期的高血糖可導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生及新生兒肺發(fā)育成熟受累、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、新生兒低鈣血癥、新生兒高膽紅素血癥等情況，嚴(yán)重影響母嬰健康。

研究報(bào)道，GDM診斷不及時(shí)，治療方式不恰當(dāng)或血糖控制不達(dá)標(biāo)，是直接導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥升高的主要原因之一。本次研究中所涉及的妊娠高血壓綜合征、羊水過(guò)多、胎膜早破、宮內(nèi)感染、巨大兒、圍生兒死亡等因素均被認(rèn)為是對(duì)妊娠造成不良結(jié)局的主要相關(guān)因素。同時(shí)研究結(jié)果顯示，糖尿病病程的長(zhǎng)短與妊娠婦女血糖能否有效控制有相關(guān)性[6]。妊娠期母嬰并發(fā)癥及圍生兒病死率與血糖水平有相關(guān)性[7]。因而研究如何有效地控制妊娠期孕婦的血糖異常，及時(shí)有效地采取最恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，對(duì)于降低妊娠期母嬰不良結(jié)局有著重要的臨床價(jià)值。

CGMS是由葡糖糖感應(yīng)器、線纜、血糖記錄器、信息提取器和分析軟件五部分組成。記錄器通過(guò)線纜每10秒接受1次信號(hào)，5 min/次將獲得的平均值轉(zhuǎn)換成血糖值儲(chǔ)存，每天能記錄288個(gè)血糖值。72 h后取下感應(yīng)器，利用相關(guān)分析軟件可獲得受檢者連續(xù)3 d內(nèi)血糖動(dòng)態(tài)變化情況。監(jiān)測(cè)期間每日輸入至少4次指尖血糖值進(jìn)行校正，并輸入可能影響血糖波動(dòng)的影響因素。其可監(jiān)測(cè)的血糖濃度范圍為2.2～22.2 mmol/L，并可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的高血糖和低血糖[8-10]。研究結(jié)果顯示CGMS能全面客觀地反映血糖變化規(guī)律，對(duì)于發(fā)現(xiàn)有無(wú)臨床癥狀的高血糖和低血糖，積極采取護(hù)理干預(yù)措施，保證母嬰的安全有著較好的臨床意義[11-18]。本研究結(jié)果顯示：CGMS血糖監(jiān)測(cè)圖譜能讓GDM患者直觀地了解生活方式對(duì)血糖的影響，提高患者的依從性；同時(shí)，CGMS血糖監(jiān)測(cè)可以為GDM的治療提供個(gè)性化的血糖依據(jù)，從而使妊娠期母兒并發(fā)癥、合并癥明顯減少：妊娠期母親妊娠高血壓綜合征、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、羊水過(guò)多、胎膜早破、剖宮產(chǎn)的發(fā)生比率明顯低于未予動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)GDM者；新生兒低血糖、新生兒窒息、巨大兒率、高膽紅素血癥發(fā)生66例、新生兒體重等明顯低于未予動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)GDM者。故CGMS能為需要治療的GDM患者提供早期的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，并為后續(xù)的治療提供更準(zhǔn)確的血糖依據(jù)，是有效降低母嬰并發(fā)癥和合并癥的監(jiān)測(cè)方法之一。

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