鼻咽癌的CT表現(xiàn)及其與頸淋巴結轉移的相關性分析

張海榮 吳加滿 趙余祥 羅小平 沈 健

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州市中醫(yī)院放射科，浙江溫州 325000；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院放射科，浙江湖州 313000

鼻咽癌是好發(fā)于頭頸部鼻咽部上皮細胞較為常見的惡性腫瘤之一，且鼻咽癌頸淋巴結的轉移率很高，除鼻咽癌原發(fā)腫瘤體積的影響外，頸淋巴結轉移也是其預后影響的重要因素[1-4]。隨著 CT、MR等影像學技術的發(fā)展及廣泛應用，人們已逐漸認識到鼻咽癌原發(fā)腫瘤體積和頸淋巴結轉移規(guī)律對患者的的影響。研究表明，隨著癌腫向鼻咽部深層蔓延，患者非整倍體率逐漸升高，二倍體率逐漸出現(xiàn)降低，腫瘤的惡性程度在CT所表現(xiàn)出的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中，兩者正相關，呈逐漸增強的趨勢。因此，對鼻咽癌淋巴轉移的相關因素行研究分析，對于術前評估鼻咽癌是否發(fā)生頸淋巴結轉移意義重大。本研究為探討鼻咽癌CT表現(xiàn)與頸淋巴結轉移的規(guī)律，準確評估鼻咽癌頸部淋巴結轉移的相關因素，為頭頸部腫瘤的診斷和鑒別診斷提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2014年1月在浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院初治110例鼻咽癌患者，所有研究對象均經鼻咽活檢病理組織學確診。110例患者中，男52 例，女 58 例，年齡 22～74 歲，平均（53.3±10.0）歲。均經病理活檢證實，其中低分化鱗癌97例，梭形細胞癌11例，泡狀核細胞癌1例，未分化癌1例。按世界衛(wèi)生組織關于鼻咽癌的病理分型標準，Ⅰ型4例，Ⅱ型99例，Ⅲ型7例。

1.2 CT掃描方法

所有患者均行頭頸部增強CT掃描，采用GE 16層Brightspeed CT機，以眶耳線（OM）作為基線，常規(guī)軸位掃描，于與眶耳線呈-10°角，從其下方2.5 cm開始向上掃描，CT層厚與層距均為5 mm。掃描層面包括顱底和鼻咽腔，向下至舌骨水平，或根據(jù)病變蔓延情況行上下加掃層面，常規(guī)平掃10個層面。

1.3 頸部轉移淋巴結的診斷標準

①大?。貉屎蟆㈩i靜脈鏈周圍及頸后三角區(qū)淋巴結最大橫徑不低于18 mm；淋巴結最大橫徑不低于15 mm，中等強化度，且放療后淋巴結有所變小。②密度和內部結構：淋巴結強化不規(guī)則，內部有不規(guī)則低密度區(qū)，此診斷可作為轉移的可靠指征[5-6]。

1.4 鼻咽癌的病理分型標準

依據(jù)腫瘤向周圍蔓延的程度，鼻咽癌的病理分型定為三型：Ⅰ型主要為鼻咽腔內生長，具體表現(xiàn)為咽隱窩消失或變淺，鼻咽側壁、頂后壁變厚，鼻咽腔腫塊咽旁間隙出現(xiàn)狹窄，后鼻孔、鼻腔腫塊，口咽受累，未累及咽旁間隙；Ⅱ型為鄰近超腔生長，具體表現(xiàn)為莖突內側軟組織、翼外肌變大變厚，受累并受侵到喉咽、咽旁間隙；Ⅲ型為遠腔生長，具體表現(xiàn)為鼻竇、顱底、顳下窩、翼腭窩、眼眶、乳突及海綿竇受累等[7]。

1.5 腫瘤CT表現(xiàn)評價標準

腫瘤數(shù)目：單發(fā)腫瘤數(shù)目為1個，超過1個數(shù)目為多發(fā)腫瘤；鈣化：CT平掃時腫瘤內側 CT不低于130 Hu；壞死：腫瘤內存在低密度影；周圍侵犯：腫瘤包膜與臨近周圍組織無分界或包膜不完整；強化程度：A=腫瘤增強掃描后CT值-平掃CT值，輕度強化或無強化為A值低于20 Hu，重度強化為A值超過40 Hu，20～40 Hu 為中度強化[8-10]。

1.6 觀察指標

觀察患者頸淋巴結的轉移情況，記錄患者的CT特征圖，分析患者CT特征與頸淋巴結轉移的特點。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0軟件對相關數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者頸淋巴結的轉移情況

110例鼻咽癌患者中，65例（59.1%）發(fā)生頸淋巴結轉移，其中男（52例）發(fā)生 31例（59.6%），女（58例）發(fā)生 34例（58.6%），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.005，P＞0.05）?；颊撸?0歲44例，≥60歲 66例，發(fā)生頸淋巴結轉移分別為18例（40.9%）和47例（71.2%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.265，P ＜ 0.05）。

2.2 患者CT特征與頸淋巴結轉移的特點

不同患者腫瘤大小、形態(tài)、周圍侵犯及強化特點的頸淋巴結轉移率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=24.301、19.557、20.368、19.273，P ＜ 0.05）；不同腫瘤數(shù)目、鈣化、壞死的頸淋巴結轉移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.365、1.058、0.964，P ＞ 0.05）。 見表1。 鼻咽癌患者典型CT特征圖及頸部淋巴結轉移見圖1。

表1 患者CT特征與頸淋巴結轉移的特點

3 討論

鼻咽癌常常出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，約75%的患者會伴有頸部淋巴結腫大[11]。研究顯示，轉移淋巴結的發(fā)生部位往往與原發(fā)腫瘤的淋巴引流區(qū)域存在一定的關系，鼻咽癌轉移淋巴結多發(fā)生在雙側，表現(xiàn)為頸靜脈鏈周圍淋巴結，且咽后組、頸后三角區(qū)為鼻咽癌淋巴結轉移的特征性部位[12]。一旦出現(xiàn)咽后組淋巴結腫大，首先應考慮存在鼻咽癌的可能。依據(jù)腫瘤向周圍蔓延的程度，鼻咽癌的病理分型定為三型：Ⅰ型主要為鼻咽腔內生長，具體表現(xiàn)為咽隱窩消失或變淺，鼻咽側壁、頂后壁變厚，鼻咽腔腫塊咽旁間隙出現(xiàn)狹窄，后鼻孔、鼻腔腫塊，口咽受累，未累及咽旁間隙；Ⅱ型為鄰近超腔生長，具體表現(xiàn)為莖突內側軟組織、翼外肌變大變厚，受累并受侵到喉咽、咽旁間隙；Ⅲ型為遠腔生長，具體表現(xiàn)為鼻竇、顱底、顳下窩、翼腭窩、眼眶、乳突及海綿竇受累等。研究表明，隨著癌腫向鼻咽部深層蔓延，患者非整倍體率逐漸升高，二倍體率逐漸出現(xiàn)降低，腫瘤的惡性程度在CT所表現(xiàn)出的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中，兩者正相關，呈逐漸增強的趨勢[13]。因此，對鼻咽癌淋巴轉移的相關因素行研究分析，對于術前評估鼻咽癌是否發(fā)生頸淋巴結轉移意義重大。

圖1 典型鼻咽癌患者CT圖

本研究結果顯示，110例鼻咽癌患者中，65例發(fā)生頸淋巴結轉移，發(fā)生率為 59.1%，與文獻[13]報道的91.64%存在一定的差異，可能與本研究所選擇的病例數(shù)有關。鼻咽癌頸部淋巴結轉移大多邊緣規(guī)則，增強后伴有輕、中度強化，內部大多密度均勻，但會存在小部分的低密度區(qū)。部分可有邊緣不規(guī)則強化、內部低密度壞死區(qū)等典型鱗癌淋巴結轉移征象。隨著CT、MR等影像學技術的發(fā)展及廣泛應用，人們已逐漸認識到鼻咽癌原發(fā)腫瘤體積和頸淋巴結轉移規(guī)律對患者的的影響。研究表明，隨著癌腫向鼻咽部深層蔓延，患者非整倍體率逐漸升高，二倍體率逐漸出現(xiàn)降低，腫瘤的惡性程度在CT所表現(xiàn)出的類型中，呈逐漸增強的趨勢。本研究CT特征圖顯示，Ⅱ型超腔生長型鼻咽癌，病理類型為低分化鱗癌，左側鼻咽部軟組織腫塊，增強后明顯強化，侵犯左側咽旁間隙；下頜角層面顯示左側頸部多發(fā)淋巴結轉移，并有融合及壞死，增強后呈環(huán)形強化。Ⅲ型遠腔生長型鼻咽癌，病理類型為未分化癌。腫塊侵犯蝶竇、顱底斜坡骨折及左側翼腭窩。聲門上水平顯示左側頸部多發(fā)淋巴結轉移，增強后呈明顯均勻強化。研究顯示，口咽癌、下咽癌及喉癌轉移淋巴結可為單側或雙側發(fā)生，常見于頸靜脈鏈周圍淋巴結轉移。喉癌及下咽癌淋巴結轉移約75%的形態(tài)不規(guī)則且邊緣不清，常有明顯外侵征象，口咽癌淋巴結轉移的邊緣情況介于鼻咽癌與喉癌、下咽癌之間。不規(guī)則環(huán)形強化伴中央低密度為鱗癌轉移淋巴結的CT特征性表現(xiàn)。鼻咽癌淋巴結轉移相對于口咽、喉、下咽鱗癌的淋巴結轉移密度較均勻，常呈中度強化，內部可有小低密度區(qū)，典型的邊緣環(huán)狀強化、內部壞死不多，文獻報道約25%的鼻咽癌淋巴結轉移為此征象。另有報道顯示[14]，頸部淋巴結結核是常見的肺外結核感染部位，好發(fā)于兒童及青年，以女性多見。近年來有增多趨勢。頸部淋巴結結核以頸靜脈鏈下組及后三角組下區(qū)最為多見。淋巴結邊緣環(huán)狀強化，內有多個分隔及多個低密度區(qū)，呈“花環(huán)”狀改變，為頸部淋巴結結核的特征性改變。本研究結果顯示，不同患者腫瘤大小、形態(tài)、周圍侵犯及強化特點的頸淋巴結轉移率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=24.301、19.557、20.368、19.273，P ＜ 0.05）；不同腫瘤數(shù)目、鈣化、壞死的頸淋巴結轉移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.365、1.058、0.964，P ＞ 0.05）。提示腫瘤的大小可在一定程度上反映其生長過程及其擴展速率，腫瘤越大，越容易沖破淋巴結轉移，與淋巴管接觸面積增大，更容易引起淋巴結轉移。

綜上所述，鼻咽癌患者年齡、腫瘤大小、形態(tài)、周圍侵犯及強化特點與其頸淋巴結轉移相關，通過對本研究鼻咽癌患者的CT特征及其與頸淋巴結轉移規(guī)律研究對比，更清晰地了解了影響鼻咽癌患者頸淋巴結轉移的因素，意義重大，大樣本及其對不同病理下的鼻咽癌淋巴結轉移的對比研究是進一步的研究目標。

[1]王孝深，胡超蘇，吳永如，等.218例鼻咽癌頸淋巴結轉移規(guī)律的影像學分析[J].癌癥，2004，23（9）：1056-1059.

[2]莫立根，鄺國乾，張成，等.鼻咽癌局部擴散與遠處轉移的相關性[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（20）：926-928.

[3]潘魯.鼻咽癌原發(fā)腫瘤體積與頸淋巴結轉移關系研究[D].武漢：華中科技大學，2006.

[4]陳奇松，林少俊，潘建基，等.779例鼻咽癌頸部淋巴結轉移規(guī)律分析[J].中國癌癥雜志，2010，20（1）：50-54.

[5]閻小軍.鼻咽癌淋巴管生成與局部淋巴結轉移的關系及其在放射治療中的意義[D].上海：復旦大學，2006.

[6]李恒國，史長征，康舉齡，等.鼻咽癌CT表現(xiàn)類型與c-erbB-2蛋白表達的相關性研究[J].臨床放射學雜志，2004，23（11）：996-998.

[7]李恒國，謝敬霞，鐘興，等.鼻咽癌周圍深層蔓延和預后與P53蛋白表達的相關性研究[J].實用放射學雜志，2001，17（5）：321-323.

[8]唐玲瓏.鼻咽癌咽后淋巴結轉移的研究[D].廣州：中山大學，2006.

[9]羅花南.miR-9下調CXCR4抑制鼻咽癌增殖、侵襲和轉移的作用及機制研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學，2011.

[10]許鴻鷂.基于磁共振成像和調強適形放射治療的鼻咽癌新的TNM臨床分期的研究[D].廣州：中山大學，2008.

[11]杜承潤，應紅梅，程競儀，等.雙時相 99mTc-MIBI SPECT/CT顯像預測局部晚期鼻咽癌對含多西他賽新輔助化療敏感性的價值[J].中國癌癥雜志，2013，（10）：834-840.

[12]孫穎，馬駿，黃瑩，等.鼻咽癌的 CT與 MRI對比研究[J].中國腫瘤臨床，2005，32（14）：788-791.

[13]尹文晶，孫穎，遲峰，等.應用錐形束CT研究鼻咽癌容積弧形調強放射治療的擺位誤差[J].中山大學學報:醫(yī)學科學版，2012，33（5）：678-682.

[14]賈明軒，鄒華偉，紀天龍，等.兆伏級錐形束 CT圖像引導放療所致鼻咽癌患者劑量的探討[J].中華放射醫(yī)學與防護雜志，2010，30（2）：199-201.