急性盆腔炎的致病菌譜分析及抗菌藥治療選擇

張 進(jìn)

0 引言

急性盆腔炎是婦科的常見(jiàn)急腹癥，也是需要和急診外科急腹癥鑒別的最常見(jiàn)疾病之一。常常一處或者多處同時(shí)發(fā)病［1］，嚴(yán)重影響女性的身心健康。本研究通過(guò)對(duì)我院急性盆腔炎患者致病菌譜的分析以及臨床抗菌藥物治療的對(duì)照研究，探討適合急性盆腔炎的臨床診療優(yōu)選方案。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象為2010年1月至2012年12月在我院婦科收治的住院治療的急性盆腔炎患者227例，其中74例患者行宮頸或盆腔分泌物培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，結(jié)果陽(yáng)性。

1.2 一般資料 227例患者平均年齡(36.2±4.3)歲(17～52歲)，均有性生活史，均否認(rèn)本人或其性伴侶曾患淋病等性病史。25例(11.0%)患者既往曾患過(guò)盆腔炎，12例(5.3%)患者有闌尾炎病史，97例(42.7%)患者采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕，137例(60.4%)患者自覺(jué)發(fā)病無(wú)明顯誘因，22例(9.7%)患者考慮與不規(guī)則陰道出血有關(guān)，13(5.7%)例患者發(fā)病與近期曾經(jīng)進(jìn)行流產(chǎn)或清宮等宮腔手術(shù)操作有關(guān)，另有包括勞累5例(2.2%)、流產(chǎn)后同房2例(0.9%)、游泳或桑拿浴3例(1.3%)、月經(jīng)期同房2例(0.9%)、受涼2例(0.9%)等其他誘因。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者的主要臨床癥狀包括下腹痛(219 例，96.4%)、發(fā)熱(183 例，80.6%)、白帶增多(92例，40.5%)，其他伴隨癥狀包括腹脹腹瀉、尿頻尿急、惡心嘔吐等?；颊咴趮D科檢查中呈現(xiàn)的主要體征包括下腹部壓痛(207例，91.2%)，反跳痛(194例，85.5%)，子宮壓痛(203例，89.4%)，宮頸舉痛(131例，57.7%)、附件區(qū)壓痛(182例，80.2%)，附件增厚(119 例，52.4%)，附件包塊(29例，12.8%)。

1.4 研究方法 對(duì)全部患者的基本情況、臨床表現(xiàn)、抗菌藥物治療方案及效果(體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、臨床癥狀明顯改善時(shí)間)等進(jìn)行回顧性分析，對(duì)完善細(xì)菌培養(yǎng)檢查的病例進(jìn)行結(jié)果分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物治療方案及效果 227例患者均使用抗菌藥物治療。182例(80.2%)患者聯(lián)合應(yīng)用抗生素，45例(19.8%)患者僅單獨(dú)使用一種抗生素。在聯(lián)合應(yīng)用抗生素的患者中，使用二代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌(甲硝唑)治療73例(32.2%)，使用三代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌(甲硝唑)治療85例(37.4%)，使用喹諾酮類(lèi)聯(lián)合抗厭氧菌(甲硝唑)治療24例(10.6%)。12例患者為根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果更換敏感抗生素(厄他培南)。

比較二代頭孢和三代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌治療的患者用藥后體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常的時(shí)間及臨床癥狀的改善程度(臨床癥狀改善定義為患者入院時(shí)臨床癥狀基本消失)。結(jié)果顯示，三代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌治療患者在體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常的時(shí)間方面優(yōu)于二代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌治療的患者(P＜0.05)，但在臨床癥狀的改善程度方面沒(méi)有明顯差異。見(jiàn)表1。全部12例患者根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果更換敏感抗生素(厄他培南)后3 d，體溫及白細(xì)胞值均恢復(fù)正常。

2.2 病原體培養(yǎng) 對(duì)患者進(jìn)行陰道及宮頸分泌物檢測(cè)，其中檢出滴蟲(chóng)2例，念珠菌1例。另外，在進(jìn)行淋病奈瑟菌檢查的28例患者中，有8例呈陽(yáng)性結(jié)果。在行衣原體檢查的4例患者中，2例呈陽(yáng)性。227例患者中，117例患者進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)，74例表現(xiàn)出陽(yáng)性結(jié)果，其中宮頸培養(yǎng)62例，宮腔培養(yǎng)12例。最常見(jiàn)的致病菌為大腸桿菌(18例，24.3%)和表皮葡萄球菌(16例，21.6%)。其他菌種包括糞腸球菌(7例，9.5%)、金黃色葡萄球菌(6 例，8.1%)、肺炎克雷白桿菌(6 例，8.1%)、棒狀桿菌(5例，6.8%)等。

表1 不同治療方案抗菌藥物治療效果

2.3 藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果 對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性病例進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，常規(guī)使用的抗生素藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果為青霉素共45次，其耐藥率為68.3%;環(huán)丙沙星共57次，其耐藥率37.3%;慶大霉素共59次，其耐藥率31.4%;萬(wàn)古霉素共45次，其耐藥率0;厄他培南共17次，其耐藥率為0。而將同類(lèi)藥物如青霉素、氨芐青霉素、哌拉西林、阿莫西林等青霉素類(lèi)合并統(tǒng)計(jì)，共實(shí)驗(yàn)192次，耐藥率59.9%;加用 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑后實(shí)驗(yàn) 52次，耐藥率38.5%;頭孢菌素類(lèi)實(shí)驗(yàn)共153次，其耐藥率為22.9%;喹諾酮類(lèi)共98次，其耐藥率為31.6%;氨基糖苷類(lèi)共103次，其耐藥率為32%;碳青霉烯類(lèi)共27次，其耐藥率為0。

3 討論

急性盆腔炎屬于婦科多發(fā)病和常見(jiàn)病，發(fā)病年齡多為育齡期婦女，這與本研究的結(jié)果相符合，可能與此類(lèi)女性性生活頻繁，生活起居時(shí)間不固定有關(guān)。此病如果未得到系統(tǒng)治療則極易遷延不愈，進(jìn)而轉(zhuǎn)變成慢性盆腔炎，嚴(yán)重時(shí)甚至可影響到女性的心理和生理健康，給工作和生活帶來(lái)諸多不便，同時(shí)會(huì)給家庭和社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2002 年美國(guó)疾病控制中心(CDC)提出了新的盆腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)包括基本標(biāo)準(zhǔn):①下腹部壓痛和/或反跳痛;②婦科檢查存在宮頸舉痛;③排除其他下腹部疾病。下列臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可以提高診斷的準(zhǔn)確率:①盆腔炎病原體檢測(cè)，如淋球菌或沙眼衣原體檢測(cè)陽(yáng)性;②體溫升高(≥38.3℃);③出現(xiàn)異常的陰道或?qū)m頸排液;④鏡檢查陰道分泌物，提示白細(xì)胞升高;⑤血沉加快(≥15 mm/h);⑥CRP(C-反應(yīng)蛋白)升高。以下方法可以明確診斷:①腹腔鏡探查;②子宮內(nèi)膜病理活檢提示炎性改變;③超聲或MRI檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管積液和/或腹腔積液或附件區(qū)增厚/包塊等［2］。也有文獻(xiàn)報(bào)道，使用多普勒超聲經(jīng)陰道探測(cè)盆腔炎性充血進(jìn)而診斷盆腔炎［3-5］。在實(shí)際臨床工作中，宮頸舉痛并且子宮/附件區(qū)壓痛常作為盆腔炎的初步診斷依據(jù)，本研究中，同時(shí)具有上述癥狀的患者117例(51.5%)，而有96例患者沒(méi)有描述宮頸舉痛，這一數(shù)據(jù)提示我們，在臨床工作中，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)盆腔炎患者宮頸舉痛的描述。在腹痛的描述中，有194例(85.5%)存在反跳痛的臨床表現(xiàn)。急性盆腔炎在急腹癥的診斷中是十分重要的一個(gè)鑒別診斷疾病，明顯的腹部反跳痛提示腹膜刺激征，同時(shí)也是急性盆腔炎的診斷傾向體征。

Simms等［6-7］研究發(fā)現(xiàn)，不同于衣原體感染，支原體可能是急性盆腔炎獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。研究顯示，急性盆腔炎患者淋球菌檢出率約為6.2% ～10.1%，而衣原體檢出率約為4.2% ～26.1%［3-5］。本研究中，淋球菌的檢測(cè)率為12.3%，衣原體檢測(cè)率為1.8%，檢測(cè)率相對(duì)較低，這可能與急性盆腔炎患者多為急診入院，臨床醫(yī)師對(duì)此類(lèi)病原體檢測(cè)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。

本研究中，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，大腸桿菌和表皮葡萄球菌是最常見(jiàn)的感染菌種，分別為24.3%和21.6%，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致［8-10］。大腸桿菌是細(xì)菌性急性盆腔炎最常見(jiàn)的感染菌種，因此，相對(duì)于針對(duì)革蘭陽(yáng)性和陰性菌均具有一定效力的二代頭孢而言，三代頭孢作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的首選藥物可能更為適合。國(guó)家抗微生物治療指南(2012版)中，關(guān)于盆腔炎的經(jīng)驗(yàn)治療，推薦的靜脈注射用藥為頭孢替坦和頭孢西丁，分別為三代和二代頭孢。這與本研究的結(jié)果略有差別。這可能與地域差異及院內(nèi)獲得性感染菌種不同有關(guān)。

急性盆腔炎患者大多為突然發(fā)病，患者辦理入院多經(jīng)急診流程，即使完善細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，也無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)獲得結(jié)果，因此抗菌藥物的使用多根據(jù)治療指南，采取經(jīng)驗(yàn)性用藥。大腸埃希菌是急性細(xì)菌性盆腔炎的常見(jiàn)致病菌，但大腸埃希菌本身具有變異性，產(chǎn)ESBL(超廣譜β內(nèi)酰胺酶)的大腸桿菌可以對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥性，我院2011年的大腸埃希菌對(duì)抗菌藥的耐藥率結(jié)果顯示，大約有84.8%的大腸桿菌對(duì)哌拉西林耐藥，而67.8%的大腸桿菌對(duì)頭孢哌酮耐藥。厄他培南作為新一代的碳青霉烯類(lèi)抗生素，可以有效地抑制產(chǎn)ESBL的大腸桿菌的繁殖，對(duì)于復(fù)雜的腹腔內(nèi)感染具有良好的治療效果。因此，對(duì)于臨床上經(jīng)驗(yàn)抗生素用藥的急性盆腔炎治療效果不明顯的病例，及時(shí)更換碳青霉烯類(lèi)藥物可能是一種有效的治療手段。

根據(jù)2013版《國(guó)家抗微生物治療指南》中針對(duì)急性盆腔炎的抗生素選擇方案，廣譜抗生素是經(jīng)驗(yàn)性用藥的首選，而抗厭氧菌藥物不是必須用藥。因此，抗厭氧菌藥物在急性盆腔炎的治療中是否應(yīng)當(dāng)使用，應(yīng)依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果決定，當(dāng)患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示存在厭氧菌感染時(shí)可考慮使用。

綜上所述，國(guó)內(nèi)急性盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案尚在探討階段，應(yīng)盡早進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，制定符合我國(guó)患者特點(diǎn)，尤其是符合地域性及醫(yī)院特性的治療方案是非常必要的。

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