早期梅毒患者芐星青霉素治療的現(xiàn)狀調(diào)查

劉燕芳，陳玨，畢新嶺，楊驊

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 門診部，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 皮膚科）

目前，我國(guó)梅毒的流行趨勢(shì)仍然十分嚴(yán)峻。按照國(guó)家性病診療方案，早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療有利于提高梅毒螺旋體的清除率和血清學(xué)轉(zhuǎn)陰率，未能早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療或不規(guī)范的治療均會(huì)導(dǎo)致三期梅毒和神經(jīng)梅毒發(fā)生率的升高，從而給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)［1］。為此，我們結(jié)合2010年美國(guó)疾病控制中心和中國(guó)梅毒治療最新指南，對(duì)上海市18所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院早期梅毒治療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2012年10－12月便利選取上海復(fù)旦大學(xué)、交通大學(xué)、第二軍醫(yī)大學(xué)、同濟(jì)大學(xué)和中醫(yī)藥大學(xué)的主要附屬醫(yī)院和衛(wèi)生局系統(tǒng)的主要綜合性醫(yī)院18所，調(diào)查對(duì)象為每所醫(yī)院從事皮膚性病治療的醫(yī)生、注射室工作的護(hù)士各1名。其中男11名、女25名，年齡21～45歲，平均（33.13±7.46）歲；工作年限3～26年，平均（8.42±5.15）年；學(xué)歷：中專7名（占19.4%），大專9名（占25.0%），本科及碩士以上20名（占55.6%）；職稱：護(hù)士初級(jí)12名，中級(jí)6名，醫(yī)生中級(jí)14名，高級(jí)4名。

1.2 方法采用問卷調(diào)查法 問卷由研究者親自發(fā)放，向調(diào)查對(duì)象統(tǒng)一講解調(diào)查目的、要求、問卷的填答方法等。每份問卷均由同一所醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士共同填寫，填寫完成后當(dāng)場(chǎng)回收。本次調(diào)查共發(fā)放問卷18份，回收有效問卷18份，有效回收率為100%。問卷在參照2010年美國(guó)疾病控制中心和中國(guó)梅毒治療最新指南中早期梅毒推薦治療方案（普魯卡因青霉素80萬U，1次／d，肌內(nèi)注射15d；或芐星青霉素，240萬U，1次／周，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，共2～3次。替代方案：頭孢曲松1g，1次／d，肌內(nèi)注射或靜脈注射10d。對(duì)青霉素過敏者：多西環(huán)素100mg，2次／d，連服15d；或鹽酸四環(huán)素500mg，4次／d，連服15d；或紅霉素500mg，4次／d，連服15d［2］）中首選的普魯卡因青霉素及芐星青霉素等的說明書以及臨床發(fā)現(xiàn)問題的基礎(chǔ)上，結(jié)合注射室護(hù)理工作實(shí)踐并參閱相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)而成［3］，經(jīng)過皮膚性病學(xué)、護(hù)理學(xué)等學(xué)科相關(guān)專家共同審核修改而編制而成。問卷題目的題型設(shè)置為選擇題，主要包括梅毒治療藥物的應(yīng)用（1～4題）和護(hù)士皮試、注射（5～10題）等2個(gè)方面的內(nèi)容：（1）所在醫(yī)院目前早期梅毒治療選用藥物；（2）醫(yī)生未選取芐星或普魯卡因青霉素治療的可能原因；（3）醫(yī)院無芐星青霉素或普魯卡因青霉素的可能原因；（4）醫(yī)院無芐星青霉素或普魯卡因青霉素時(shí)采取的方法；（5）芐星青霉素注射的完成者；（6）皮膚消毒液對(duì)皮試結(jié)果是否有影響；（7）注射護(hù)士認(rèn)為芐星青霉素皮試是否應(yīng)該每次都進(jìn)行；（8）護(hù)士對(duì)青霉素陽性的判斷；（9）停藥超過72h再次用藥者即應(yīng)重做皮試，是否適用芐星青霉素；（10）首次芐星青霉素注射后6h左右出現(xiàn)高熱、頭痛等癥狀是否影響第2周的注射。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以形式表示，并采用百分比進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，18所醫(yī)院中早期梅毒選用芐星青霉素治療的僅占33.3%，未選擇該藥的原因多數(shù)是醫(yī)院沒有該藥品，或該藥價(jià)格便宜、用量小及醫(yī)院抗生素總品種限制等。芐星青霉素注射者為醫(yī)院綜合注射室護(hù)士的占66.7%，由皮膚性病?？谱o(hù)士執(zhí)行注射的占33.3%；對(duì)于芐星青霉素注射前皮試的執(zhí)行情況，不同的注射護(hù)士看法有所不同。

表1 18所醫(yī)院早期梅毒青霉素治療的現(xiàn)狀

3 討論

3.1 早期梅毒規(guī)范治療存在的問題 隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高，性病傳報(bào)工作的加強(qiáng)，早期梅毒的診斷和傳報(bào)發(fā)病率逐年提高［4］。從目前的調(diào)查結(jié)果來看，醫(yī)院按照指南推薦治療早期梅毒過程中存在一些共性問題，如按照指南推薦首選芐星青霉素或普魯卡因青霉素治療的比例不高。由表1所見，選用普魯卡因青霉素為零，均為醫(yī)院沒有普魯卡因青霉素，究其原因可能由于適應(yīng)證少，且需要普魯卡因和青霉素兩種皮試；部分醫(yī)院曾經(jīng)有該藥，因?yàn)橛昧可?，醫(yī)院不再進(jìn)藥，甚至目前在國(guó)內(nèi)普遍不易買到。選用芐星青霉素的醫(yī)院僅占33.3%，雖然該藥規(guī)范治療總費(fèi)用只有50余元，但一些醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)制度中對(duì)抗生素種類進(jìn)行限制等原因而停用芐星青霉素，選用頭孢曲松鈉或四環(huán)素類替代藥物，或直接選用青霉素鈉替代。患者不能得到指南推薦的有效規(guī)范治療，可能影響血清滴度的降低及轉(zhuǎn)陰率。

3.2 芐星青霉素皮試肌內(nèi)注射過程中存在的問題

3.2.1 注射者?？浦R(shí)學(xué)習(xí)的重要性 結(jié)果顯示，由皮膚性病專科護(hù)士對(duì)梅毒患者進(jìn)行注射治療的比例僅占33.3%，多數(shù)注射由門診綜合注射室護(hù)士完成。實(shí)際上皮膚科性病科護(hù)士對(duì)梅毒臨床表現(xiàn)有一定了解，基本熟悉梅毒一期硬下疳、二期多種形態(tài)梅毒疹、血清學(xué)反應(yīng)滴度和治療過程的吉海反應(yīng)［5］，無論從綜合判斷青霉素皮試陽性的角度，還是從注射黏稠的芐星青霉素技巧方面均優(yōu)于門診綜合注射室護(hù)士。但不少醫(yī)院取消了專科注射護(hù)士，因此，有必要適當(dāng)安排綜合注射室護(hù)士全面學(xué)習(xí)一些梅毒臨床知識(shí)，了解規(guī)范治療的重要意義。

3.2.2 皮試環(huán)節(jié)規(guī)范的必要性 結(jié)果顯示，認(rèn)為皮膚消毒液對(duì)結(jié)果有影響的占83.3%。長(zhǎng)期以來，臨床上將75%乙醇作為皮試前的消毒劑，由于個(gè)體對(duì)乙醇的敏感度各異，注射后有些患者會(huì)出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮丘變大和邊界不清等假陽性反應(yīng)，給結(jié)果的判斷帶來困難。有文獻(xiàn)［6］報(bào)道，用乙醇消毒皮膚后再用生理鹽水擦拭，可減輕對(duì)皮膚的刺激。我們也在努力規(guī)范皮試消毒液的選擇，以期減少因?yàn)橄疽捍碳ざ霈F(xiàn)青霉素假陽性反應(yīng)。芐星青霉素治療前采用青霉素鈉配制皮試液而非原液皮試，各所醫(yī)院青霉素鈉批號(hào)不同，部分患者在一所醫(yī)院皮試陽性，到了另一所醫(yī)院重新皮試顯示陰性，促使患者為得到首選藥物治療而隱瞞可疑陽性病史就診多所醫(yī)院。再者青霉素可疑陽性的患者，護(hù)士?jī)A向從嚴(yán)判斷不再進(jìn)行皮試，勢(shì)必導(dǎo)致一些所謂的“過敏”患者失去首選治療機(jī)會(huì)。梅毒不同于其他感染，不應(yīng)輕易放棄芐星青霉素的治療，對(duì)曾有可疑過敏史但確實(shí)需要用藥者，宜在醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下再做青霉素皮試，結(jié)果陰性可注射并留院觀察［7］。另外芐星青霉素是長(zhǎng)效青霉素，理論上1周并未代謝完畢，第2周治療不需皮試，但相關(guān)教材上顯示，應(yīng)用青霉素已停藥3d再次使用，或在使用過程中更換青霉素批號(hào)均需重做過敏試驗(yàn)，對(duì)于芐星青霉素多數(shù)醫(yī)院采取每周注射前皮試，導(dǎo)致某些患者在第2周或第3周皮試陽性，而改用其他替代藥品，可能會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生影響，因此醫(yī)護(hù)之間有必要加強(qiáng)溝通，并對(duì)該藥的皮試情況作進(jìn)一步的研究。臨床上影響皮試判斷的原因多種多樣，真正的過敏是少見的。為提高梅毒的治療效果，國(guó)外不斷提高青霉素的純度，探求最佳的治療方案［8］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)真正站在患者的角度考慮問題，以最大程度減輕梅毒對(duì)患者、家庭及社會(huì)的危害。

總之，通過對(duì)比世界衛(wèi)生組織、美國(guó)、歐盟、中國(guó)的早期梅毒治療方案，芐星青霉素治療均處于首選地位。但調(diào)查結(jié)果顯示，芐星青霉素作為早期梅毒治療首選藥的執(zhí)行力度不夠，不少醫(yī)院在早期梅毒治療首選藥方面有自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。梅毒病程長(zhǎng)、病情隱匿，在診療過程中容易被忽視，近年來神經(jīng)梅毒、先天梅毒的發(fā)病率有所升高，有些患者還合并其他嚴(yán)重疾?。?］，在沒有新的治療指南推出的情況下，執(zhí)行早期梅毒現(xiàn)行治療指南過程中應(yīng)寬嚴(yán)相濟(jì)，加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三方溝通，以提高患者的治療效果。

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