周華教授治療心律失常臨證經(jīng)驗(yàn)

朱迪暉，王 田，劉 茜，戎靖楓，楊 濤，周 華

心律失常是臨床常見的心血管疾病，常并發(fā)于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、病毒性心肌炎等，無器質(zhì)性疾病的正常人群中常見。心律失常臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病人常有明確的心悸、黑蒙，甚至出現(xiàn)心源性猝死，也可無癥狀。心律失常可能是某些心血管疾病病人最早或唯一的臨床表現(xiàn)[1]。在積極治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，電生理及應(yīng)用抗心律失常藥物是常見的治療方式，但電生理治療有局限性，同時(shí)部分病人對(duì)微創(chuàng)手術(shù)存在恐懼心理，不能配合?？剐穆墒СＫ幬锞兄滦穆墒С５淖饔肹2]。中藥治療心律失常的優(yōu)勢(shì)在于整體調(diào)節(jié)，從多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)阻斷心律失常發(fā)生，在心律失常的治療中發(fā)揮一定的作用。周華教授，上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，數(shù)十年潛心于心血管疾病臨床及基礎(chǔ)研究工作，尤擅心力衰竭、胸痹的遣方用藥，對(duì)心悸有獨(dú)到見解。周華教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，辨病辨證治療心律失常頗有心得，療效確切，現(xiàn)介紹如下。

1 審證求因，病機(jī)發(fā)微

中醫(yī)學(xué)中無心律失常的病名，對(duì)臨床癥狀和治療的描述散見于“心悸”“怔忡”“眩暈” “厥證”“胸痹”等證中?！秲?nèi)經(jīng)》雖無心悸的病名，但已有類似記載?！端貑枴づe痛論》記載：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。張仲景《傷寒雜病論》和《金匱要略》中正式提出了“悸”與“驚悸”的病名，并指出其與驚擾、水飲、虛勞等因素相關(guān)，即體虛受邪。后世對(duì)心悸多有發(fā)揮，《丹溪心法》提出：“責(zé)之虛與痰”，又如《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為瘀血內(nèi)阻是心悸怔忡的病因。

周華教授指出，臨證務(wù)必先辨主病。心悸一癥，常兼見于其他疾病中，必當(dāng)細(xì)審主病，爾后各病治法聯(lián)系互參。對(duì)無癥狀的心律失常，令中醫(yī)無證可辨，故當(dāng)先辨病，再辨證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)無較好的治療方法，遣方用藥則以養(yǎng)心血、安心神為主。

當(dāng)辨病勢(shì)，即驚、悸、怔忡，《紅爐點(diǎn)雪·驚悸怔忡健忘》記載：“驚者，心卒動(dòng)而不寧也；悸者，心跳動(dòng)而怕驚也；怔忡者，心中躁動(dòng)不安，惕惕然如人之將捕之也?！斌@悸、怔忡臨床上雖多并稱，但實(shí)質(zhì)不同，除起病原因外，病勢(shì)輕重即為三者區(qū)別。臨證病勢(shì)重者當(dāng)急則治標(biāo)，必要時(shí)聯(lián)用抗心律失常西藥，病勢(shì)輕者緩則治本，悉心調(diào)治，無得參差。

三者辨證候，心悸形成常與心虛膽怯、心血不足、心陽(yáng)衰弱、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)等因素有關(guān)?？傊?，不外虛實(shí)兩端。李中梓《病機(jī)沙篆》記載：“人之所主者心也，心之所主者血也，心血消亡，神氣失守，則宅舍空虛，痰因以客，此怔忡之所由作也……所悸也，一屬虛，一屬飲”。實(shí)證者，有水飲、瘀血、痰濁，或兼見寒熱，而虛證者心之氣血陰陽(yáng)不足，或見虛寒、虛熱，或虛實(shí)夾雜，致病情紛繁。《靈樞·本神》記載：“心藏神，脈舍神”，基本病機(jī)是心神不寧，故在辨證論治基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心安神或金石重鎮(zhèn)之藥，多有事半功倍之效。

2 遣方用藥，驗(yàn)案舉隅

2.1 心氣不足者治以益氣安神定悸 病人，男，37歲，2019年9月23日因“心悸2年”就診，病人2年前因情志刺激出現(xiàn)心悸(自覺心動(dòng)過速)，時(shí)輕時(shí)重，每因勞累誘發(fā)，經(jīng)中西醫(yī)調(diào)治稍有好轉(zhuǎn)未能痊愈，排除陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等心律失常，常服酒石酸美托洛爾(倍他樂克)25 mg，每日2次口服。二便調(diào)，納可寐尚安。舌淡，苔稍黃膩，脈虛數(shù)。甲狀腺功能及其他驗(yàn)室檢查均未見明顯異常，Holter示：竇性心律，平均92次/min，最慢62次/min，最快122次/min，為竇性心動(dòng)過速。診斷為心悸病，心虛膽怯證。治則益氣鎮(zhèn)驚、養(yǎng)心定悸。方用安神定志丸加減。組方：生黃芪45 g，黨參30 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，葛根10 g，炙甘草9 g，遠(yuǎn)志9 g，生龍骨、牡蠣各15 g，天冬、麥冬各9 g，五味子9 g，甘松6 g，補(bǔ)骨脂9 g，薏苡仁15 g。2019年10月7日二診：心悸較前大為減輕，守方，囑倍他樂克用量減半。后逐漸停用西藥，守方調(diào)治2個(gè)月而愈。

按：心位君位，所以主之者神也，驚則氣亂，心神不能自主，故發(fā)為心悸。心不藏神，心中惕惕，則善驚易恐，坐臥不安。脈虛數(shù)為心神不安，氣血逆亂之像，若以為苔稍黃膩，脈數(shù)為熱，應(yīng)用大劑量黃連等藥，則不妥。故擬方大劑量黨參、黃芪為君，配伍遠(yuǎn)志、生龍骨等，取安神定志丸之義。當(dāng)歸之甘，以補(bǔ)心血，丹參之寒，以生心血；五味之酸，以收心氣，二冬之寒，以清氣分之火，仿天王補(bǔ)心丹之配伍。甘松、補(bǔ)骨脂為周華教授習(xí)用藥對(duì)，周華教授認(rèn)為其對(duì)正氣不足邪氣不盛的快速心律失常有較好的療效。

2.2 痰瘀互結(jié)者治以活血化瘀，豁痰定悸 病人，女，59歲，2020年8月26日因“晨起胸痛伴心悸2個(gè)月”就診，2個(gè)月來晨起胸中刺痛伴心悸，持續(xù)數(shù)10 min至數(shù)小時(shí)不等，平素時(shí)有頭暈頭痛，腰膝酸軟，大便時(shí)溏，夜寐一般。舌紅，苔白膩，脈緩而滑。既往曾行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，規(guī)范服用阿司匹林、阿托伐他汀、纈沙坦等藥物，曾服硝酸酯類藥物無效。心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮，ST-T改變。診斷為胸痹心痛病，痰瘀互結(jié)，心腎陰虛證。治則活血化痰、補(bǔ)益心腎、止痛定悸。方以瓜蔞薤白白酒湯合丹參飲加味。組方：瓜蔞皮9 g，薤白9 g，丹參15 g，川芎20 g，葛根15 g，佛手9 g，檀香3 g，炙甘草9 g，澤蘭9 g，天麻9 g，白芷12 g，潼蒺藜9 g，炒白術(shù)15 g，生地黃、熟地黃各15 g，生山楂9 g，車前子30 g，芡實(shí)6 g，棗仁18 g，夜交藤15 g，煅瓦楞30 g，7劑。2020年9月9日二診：胸痛稍減，仍心悸，未見頭暈頭痛，舌脈未變。原方減白芷、潼蒺藜、炒白術(shù)，加生黃芪30 g、苦參9 g、茶樹根15 g、桑寄生9 g、干姜3 g、煅白螺殼15 g、蒼術(shù)9 g，改炙甘草18 g，14劑。2020年9月23日三診：諸癥緩解，舌紅，苔薄膩，脈小滑。復(fù)查心電圖示：竇性心律，ST-T改變。加減調(diào)治3個(gè)月而愈。

按：本案病人為胸痹一病，兼見心悸，經(jīng)規(guī)范西醫(yī)治療仍有不適。病人病久，為本虛標(biāo)實(shí)之證，何以得知？胸中刺痛是為瘀血阻絡(luò)，痰濁阻滯氣機(jī)故見脈緩而滑。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“年四十而陰氣自半，起居衰矣”。病人素體陰虛，晨起陽(yáng)氣初升，引動(dòng)痰瘀之邪，故見不適。方以瓜蔞、薤白輩豁痰開結(jié)，丹參飲化瘀通絡(luò)，去半夏之燥，以佛手代之，葛根通心絡(luò)，川芎行氣血又可上行頭目止頭痛，車前子、芡實(shí)給痰邪以出路，二地益腎，棗仁夜交藤安神，瓦楞護(hù)胃。當(dāng)藥證相應(yīng)，緣何效微？故二診加用生黃芪助正氣，少予干姜通陽(yáng)豁痰，苦參、茶樹根、桑寄生為周華教授治療心悸所習(xí)用，用于心悸陰虛有熱者效果尤佳。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，苦參主要成分治療各種類型心律失常均有一定的作用[3]。臨證時(shí)，痰濁與血瘀常同時(shí)并見，胸痹合并心悸者尤甚。病程久者，當(dāng)辨虛實(shí)，不可一味化痰祛瘀，免犯虛虛之戒。

2.3 心陽(yáng)不振者治擬溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸 病人，女，72歲，2018年8月12日因“動(dòng)則心悸氣短5年”就診。病人年事已高，疾病浸加，心悸氣短致不任勞作，而所苦日甚一日，每感疲乏嗜睡，下肢時(shí)有水腫，納呆，寐欠安，大便艱。舌淡，苔薄黃，脈弦滑。既往冠心病、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，高血壓，服藥不甚規(guī)律。診斷為心力衰竭病，心腎兩虛，血瘀水停。治則補(bǔ)益心腎、活血利水，安神定悸，燮理陰陽(yáng)，方用鹿芪方加減。組方：鹿角9 g，生黃芪30 g，黨參30 g，紅花9 g，桃仁9 g，葶藶子15 g，桂枝9 g，炙甘草18 g，天冬、麥冬各9 g，丹參20 g，苦參9 g，桑寄生9 g，茶樹根15 g，甘松3 g，珍珠母30 g，元胡9 g，佛手9 g，萊菔子9 g，蘆薈1 g，并督促規(guī)范規(guī)律服用抗血小板、降脂穩(wěn)斑、抑制心室重構(gòu)等西藥。2018年8月26日二診：心悸大減，大便暢，仍納差，余諸證稍緩，舌脈未變。上方減蘆薈，加炙雞內(nèi)金15 g、生白術(shù)15 g。微調(diào)處方調(diào)養(yǎng)3個(gè)月余，因病人腿腳不便改服膏劑，次年冬日膏方門診再見，病人一般情況已大為改觀。

按：《素問·天元紀(jì)大論》記載：“君火以明，相火以位?！毙牧λソ咭徊《嘁娪谥欣夏耆耍鄶?shù)處于腎氣虧虛之時(shí)，腎氣之不足導(dǎo)致心之陰陽(yáng)氣血虧虛，心失腎陽(yáng)之鼓動(dòng)，發(fā)為心力衰竭。《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》記載：“有停飲水氣乘心者，則胸中漉漉有聲，虛氣流動(dòng)，水既上乘，心火惡之，故筑筑跳動(dòng)，使人有怏怏之狀，其脈偏弦。”本案中病人即為心腎陽(yáng)虛，繼而產(chǎn)生瘀血、停飲等病理產(chǎn)物，水氣乘心，心絡(luò)瘀阻不通，則見心悸。周華教授治療心力衰竭病時(shí)，提出“從腎治心”分期論治心力衰竭的理論體系[4]，倡導(dǎo)未病先防，欲病救萌，已病早治，既病防變。采用鹿角系列方(鹿角方、鹿紅方、鹿芪方)分治心力衰竭的不同階段。鹿芪方方中鹿角溫補(bǔ)肝腎、益精血，使腎氣有根，上通于心，黃芪益氣扶正、固表行水，共為君藥；黨參補(bǔ)中健脾，紅花活血化瘀，葶藶子瀉肺平喘，共為臣藥；桂枝溫通心陽(yáng)，為佐使藥。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)心腎、活血通絡(luò)之效。病人以心悸為主癥，陰陽(yáng)互損，故加用炙甘草復(fù)脈定悸，天冬、麥冬、丹參取天王補(bǔ)心丹義以補(bǔ)心血。給予苦參、桑寄生、茶樹根、甘松自陰陽(yáng)兩道祛邪扶正以安神定悸，再加珍珠母鎮(zhèn)驚安神，療效確切。

3 知常達(dá)變，理法擷萃

周華教授以為臨證當(dāng)古為今用，師古而不泥古。對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效明確的疾病，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速應(yīng)積極應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段治療，以免貽誤病情。對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)充分的疾病，如冠心病，應(yīng)完善相關(guān)檢查，明確診斷，在規(guī)范用藥基礎(chǔ)上辨證施治，使病人最大獲益。對(duì)應(yīng)用較大劑量抗心律失常藥物的病人，不應(yīng)自逞俊快，邀射名譽(yù)，冒險(xiǎn)單用中藥，待病情穩(wěn)定再逐漸減停西藥。經(jīng)檢查排除器質(zhì)性心臟病，24 h動(dòng)態(tài)心電圖未見明顯異常，僅有自覺不適的心悸病人，有時(shí)以退為進(jìn)，以靜制動(dòng)不失為一劑良藥，順其心意，施以藥性平和之湯、茶、丸、散，每獲良效，古語(yǔ)云：“自身有病自心知，身病還將心自醫(yī)。心境靜時(shí)身亦靜，心生還是病生時(shí)?！笨傊募乱徊』蛞话Y，獨(dú)見亦可與他病并見，病機(jī)紛繁，用藥亦然。唯知常達(dá)變，隨證變法，切忌墨守成規(guī)，方能用藥切機(jī)，速獲全功。