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    冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人的臨床特點(diǎn)分析

    2022-11-25 22:30:55牛子民白曉宏孟澤軍楊有東
    關(guān)鍵詞:移植術(shù)旁路體外循環(huán)

    牛子民,白曉宏,孟澤軍,陳 鋒,楊有東

    冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療左主干病變、多支血管病變、合并糖尿病和左室收縮功能受損等高危冠心病的主要方法,是成人心臟外科的常見手術(shù)。隨著科技的不斷發(fā)展,手術(shù)方式得到了改良,在心臟穩(wěn)定裝置及冠狀動(dòng)脈分流器幫助下,在不停搏的心臟上行非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(off-pump coronary artery bypass,OPCAB)成為可能,同時(shí)為減少冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)創(chuàng)傷,微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用較多,相繼出現(xiàn)了微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass,MIDCAB)、左胸外側(cè)小切口多支冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及MIDCAB與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)結(jié)合的冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建技術(shù)(hybrid coronary revascularization,HCR)。臨床根據(jù)病人不同疾病情況,選擇合適的術(shù)式及體外循環(huán)或非體外循環(huán)等方式,可進(jìn)一步降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),獲得最佳的中遠(yuǎn)期療效。本研究旨在分析冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)134例病人的臨床特點(diǎn)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月—2021年7月在我院心臟外科接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的134例病人,其中男103例,女31例;年齡46~77(61.98±7.02)歲;體質(zhì)指數(shù)16.90~40.46(24.64±3.74)kg/m2。既往陳舊性心肌梗死34例,冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后7例,急性心肌梗死10例,腦卒中12例;合并高血壓76例,糖尿病51例,高脂血癥4例,竇性心動(dòng)過緩12例,房室傳導(dǎo)阻滯3例,血小板減少1例,肺氣腫2例,慢性阻塞性肺疾病3例,外周血管病變4例;吸煙史94例,吸煙時(shí)間0~50(23.37±17.50)年,每日吸煙數(shù)量0~60(15.31±13.58)支;術(shù)前心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)114例,Ⅱ級(jí)17例,Ⅲ級(jí)2例,Ⅳ級(jí)1例;左室射血分?jǐn)?shù)35%~74%,平均(58.84±5.87)%。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 手術(shù)方式的選擇原則 MIDCAB:?jiǎn)渭兦敖抵Ы瞬∽?、支架置入困難或高危病例選擇MIDCAB,采取左乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支 (left internal mammary artery-left anterior descending,LIMA-LAD)吻合,實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建。HCR:冠狀動(dòng)脈多支病變中前降支病變適合手術(shù),其他血管適合支架置入病人采用HCR,即左胸小切口冠狀動(dòng)脈搭橋LIMA-LAD結(jié)合PCI。常規(guī)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù):冠狀動(dòng)脈多支病變存在嚴(yán)重狹窄且不宜置入支架,采用常規(guī)正中開胸手術(shù)。

    1.2.2 橋血管的選擇及吻合順序 首先選擇左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合,其他靶血管采取大隱靜脈序貫或單支吻合,行主動(dòng)脈根部近端吻合再行遠(yuǎn)端吻合。對(duì)年輕病人采用橈動(dòng)脈或右乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行全動(dòng)脈移植。

    1.3 隨訪 病人術(shù)后住院期間接受超聲心動(dòng)圖、心電圖復(fù)查,出院后第1年每3個(gè)月門診復(fù)診1次,復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖、肝腎功能、血脂、凝血酶等,之后每年電話隨訪1次。統(tǒng)計(jì)術(shù)后30 d內(nèi)主要不良心腦血管事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)和次要不良事件。MACCE包括心肌梗死、腦卒中及死亡發(fā)生情況,1年后統(tǒng)計(jì)MACCE發(fā)生情況,隨訪截止日期為2021年8月27日。

    2 結(jié) 果

    134例病人正中開胸冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)97例,其中行MIDCAB 37例,序貫旁路移植61例,HCR 14例,術(shù)中未應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外模式氧合情況,行正中開胸冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人中行常溫OPCAB為95例,體外循環(huán)心臟停搏下完成1例,體外循環(huán)心臟不停跳下完成1例;行MIDCAB病人均采用常溫非體外循環(huán)下完成。靶血管包括前降支133支,回旋支系統(tǒng)76支,右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)71支,對(duì)角支和中間支39支,合計(jì)319支。本研究病人共完成341支旁路移植,其中靜脈旁路210支,均為大隱靜脈;動(dòng)脈旁路131支,包括左胸廓內(nèi)動(dòng)脈128支,右胸廓內(nèi)動(dòng)脈1支,橈動(dòng)脈2支;2例病人行全動(dòng)脈旁路移植,均采用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈與右胸廓內(nèi)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈“Y”型吻合后再行遠(yuǎn)端吻合;對(duì)術(shù)中左乳內(nèi)動(dòng)脈損傷或乳內(nèi)動(dòng)脈病變不能使用的病人,以大隱靜脈替代。本研究中6例病人為全靜脈旁路移植,其中乳內(nèi)動(dòng)脈損傷3例,乳內(nèi)動(dòng)脈病變及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈病變3例。每例病人移植血管數(shù)量1~5(2.54±1.19)支,其中37例病人移植1支,25例病人移植2支,36例病人移植3支,34例病人移植4支,2例病人移植5支。行HCR 14例,均采取分站式雜交,3例先行MIDCAB后行PCI,11例先行PCI后行MIDCAB,PCI術(shù)式為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)13例,藥物球囊擴(kuò)張術(shù)1例。

    本研究病人手術(shù)時(shí)間90~300(182.6±48.42)min,有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間2~160(9.22±16.74)h。術(shù)后30 d內(nèi)4例發(fā)生MACCE,發(fā)生率為2.99%,包括急性心肌梗死2例(均死亡),術(shù)后冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致惡性心律失常1例,腦卒中1例,死亡率為1.5%;圍術(shù)期次要不良事件31例,發(fā)生率為23.13%,切口愈合不良5例,胸腔積液4例,氣胸2例,術(shù)后心律失常17例(其中心房顫動(dòng)16例,心室纖顫1例),上消化道出血1例,泌尿系感染1例,低心排血量(主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助)1例;2例因術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治愈,再次氣管插管1例,無1例行二次開胸止血及再次血管重建。術(shù)后住院時(shí)間0~40(13.28±5.65)d。圍術(shù)期輸注濃縮紅細(xì)胞27例,輸注600 mL 14例,輸注1 200 mL 6例,輸注1 800 mL 6例,輸注2 400 mL 1例,輸注冰凍血漿19例,輸注400 mL 11例,輸注600 mL 2例,輸注800 mL 5例,輸注1 400 mL 1例。所有病人均獲得隨訪,隨訪1~52(22.34±13.43)個(gè)月,1年累計(jì)MACCE發(fā)生6例,包括急性心肌梗死合并死亡3例,腦卒中2例,惡性心律失常1例,發(fā)生率為4.48%,1年內(nèi)死亡率為2.24%。

    3 討 論

    冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和PCI是治療冠心病心肌缺血、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的有效方式。隨著PCI技術(shù)的發(fā)展,部分左主干病變、冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重鈣化病變、慢性閉塞病變、部分開口及分叉病變可通過冠狀動(dòng)脈支架及球囊解決,但冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式不可代替。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是高危復(fù)雜病變合并糖尿病、冠心病病人的首選血運(yùn)重建策略。術(shù)式及循環(huán)方式的選擇,需根據(jù)病情、手術(shù)的條件及醫(yī)生的水平嚴(yán)格把控。有研究顯示,雖然MIDCAB和OPCAB近中期病死率相近,但MIDCAB較OPCAB旁路閉塞風(fēng)險(xiǎn)和心肌血運(yùn)重建不完全比例較高[1-2],同時(shí)由于該技術(shù)復(fù)雜、學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)、通過小切口獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈難度較高等因素,導(dǎo)致MIDCAB未獲得廣泛應(yīng)用。2018年美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)顯示,約16萬例病人行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),多數(shù)采用胸骨正中切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[3]。本研究病人行MIDCAB為37例(27.61%),其中14例(10.45%)行HCR,23例為前降支單支病變行LIMA-LAD吻合;其余97例(72.39%)多支病變病人均采用胸骨正中切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

    近年來,體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與OPCAB的優(yōu)勢(shì)存在爭(zhēng)議。有研究顯示,OPCAB理論上可避免體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥,OPCAB在減少輸血及術(shù)后心律失常發(fā)生等方面較體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可能有一定優(yōu)勢(shì),生存率低、旁路支數(shù)少、不完全心肌血運(yùn)重建和需要再次心肌血運(yùn)重建比例較高[4]。陳鑫[5]研究顯示,OPCAB適合高齡、合并升主動(dòng)脈鈣化、嚴(yán)重外周動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病等體外循環(huán)高危因素的病人,體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)適合彌漫性冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈細(xì)小、心臟擴(kuò)大合并左室功能減退的病人。隨著心臟外科技術(shù)的不斷成熟,設(shè)備的不斷更新,醫(yī)生根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及病人情況選擇合適的手術(shù)方式及術(shù)中循環(huán)方式,采用體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或OPCAB均可達(dá)到滿意的臨床療效。分析橋血管來源,大隱靜脈來源豐富,是臨床常用的旁路血管,由于移植后需承受動(dòng)脈壓力及血管取材時(shí)內(nèi)皮損傷等多種因素的影響,靜脈旁路10年通暢率僅為50%,目前認(rèn)為動(dòng)脈旁路10年通暢率更高[6-7]。本研究中病人左乳內(nèi)動(dòng)脈使用率為95.52%,高于我國(guó)冠狀動(dòng)脈外科注冊(cè)登記資料中乳內(nèi)動(dòng)脈使用率(91.00%)、多支動(dòng)脈使用率(1.49%),低于多支動(dòng)脈使用率(6.30%)。為了減少傳統(tǒng)正中開胸冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)創(chuàng)傷及靜脈橋通暢率差等問題,MIDCAB、左前外側(cè)小切口多支冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、腔鏡、機(jī)器人輔助冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及HCR、小切口多支全動(dòng)脈搭橋術(shù)已被證實(shí)是安全、有效的。

    總之,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可實(shí)現(xiàn)完全再血管化,病人近期和中遠(yuǎn)期療效良好。

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