中醫(yī)藥干預(yù)慢性心力衰竭機制探討

祝德偉，李秋媛，楊樸強

慢性心力衰竭是各種原因引起的靜息下或活動后心排血量不足的一種綜合征[1]，常繼發(fā)于高血壓、心肌梗死、心房顫動、心肌病等各種心臟疾病。目前針對慢性心力衰竭的治療缺乏根本措施，西醫(yī)常規(guī)藥物治療或非藥物治療可一定程度改善病人臨床癥狀，但在改善再住院率、死亡率等方面不佳[2]。中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭療效肯定，副作用小，可為臨床醫(yī)生提供更多的選擇。

1 病因病機

慢性心力衰竭雖然在中醫(yī)學(xué)中無明確病名，但相關(guān)癥狀及病機在中醫(yī)古典醫(yī)籍中多有記載，歸屬于中醫(yī)學(xué)“心水”“心脹”“心咳”“水腫”等范疇[3]，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》中?！端貑枴け哉撈酚涊d：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，其對心力衰竭脈象變化有了進(jìn)一步闡述，認(rèn)為脈不齊是本病的脈象表現(xiàn)?！端貑枴づe痛論篇》記載：“勞則喘息汗出……過勞耗氣，心氣不足，血不得運”，《靈樞·脹論》中云：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”，指出心力衰竭發(fā)生時，以氣短為主要臨床表現(xiàn)，提示勞倦內(nèi)傷是導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)病因素。《金匱要略》記載：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便”，不僅指出心力衰竭水腫以雙下肢多見，并且提到利尿可改善心力衰竭病人水腫情況。金曉等[4]總結(jié)吳煥林教授經(jīng)驗，認(rèn)為心力衰竭雖病位在心，但疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)變與肝、肺、脾、腎密切相關(guān)。謝華寧等[5]認(rèn)為慢性心力衰竭病位在心，與肺、脾、腎相關(guān)，病因多為臟腑虛損，使氣化失職、水飲內(nèi)停或血脈瘀阻所致，并指出陽虛水泛為病機的關(guān)鍵。

2 相關(guān)機制

2.1 抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 慢性心力衰竭發(fā)生后，腎血流量進(jìn)一步降低，從而激活RAAS，促進(jìn)醛固酮分泌，引起水鈉潴留，增加體液量及心臟前負(fù)荷，加重心肌損傷和心功能惡化。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)為RAAS的重要活性因子，AngⅡ激活不僅參與血管升壓素、腎上腺素、醛固酮的分泌，并且直接導(dǎo)致心肌間質(zhì)纖維化，加快心力衰竭進(jìn)程[6]。張光等[7]在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用疏肝解郁益氣溫陽方藥治療，結(jié)果顯示，改善心功能機制可能與調(diào)節(jié)內(nèi)皮素1、AngⅡ血管活性物質(zhì)有關(guān)。謝璇等[8]研究顯示，苓桂術(shù)甘湯可抑制心力衰竭病人RAAS活性，降低AngⅡ，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)，從而改善慢性心力衰竭癥狀，延緩疾病病程。楊向陽[9]通過腹腔注射阿霉素方法構(gòu)建大鼠心力衰竭模型，結(jié)果顯示，益氣溫陽方能抑制AngⅡ、醛固酮釋放，改善心肌損傷，從而保護心肌細(xì)胞，增加心肌收縮力。

2.2 抑制炎癥反應(yīng) 有研究顯示，慢性心力衰竭發(fā)生時，炎性因子可抑制心肌收縮力，影響心肌細(xì)胞凋亡，介導(dǎo)左心室重構(gòu)[10]。李琳等[11]采用加味生脈顆粒治療60例氣陰兩虛型慢性心力衰竭病人，結(jié)果顯示，加味生脈顆?？商岣咦笫疑溲?jǐn)?shù)，縮短左室收縮末期內(nèi)徑和減小左室收縮末期容積，改善心功能的機制可能與抑制白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-17、腫瘤壞死因子-α炎性因子表達(dá)有關(guān)。邵正斌等[12]采用芪參益氣滴丸治療慢性心力衰竭，結(jié)果顯示，芪參益氣滴丸通過抑制炎性因子表達(dá)，縮短左室收縮末期內(nèi)徑和減小左室收縮末期容積，提高左室射血分?jǐn)?shù)，從而改善病人心功能。付軍等[13]通過結(jié)扎左冠狀動脈前降支構(gòu)建心力衰竭大鼠模型，觀察調(diào)脾護心方對炎性因子的影響，結(jié)果顯示，調(diào)脾護心方可抑制Toll樣受體4和腫瘤壞死因子-α表達(dá)。

2.3 改善心室重構(gòu) 心室重構(gòu)是心力衰竭的病理基礎(chǔ)，包括心腔擴大、心肌肥厚，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)改變。有研究顯示，心肌細(xì)胞凋亡在慢性心力衰竭進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用，可影響心臟收縮功能，誘發(fā)或加重心力衰竭[14]。胡黎文等[15]將80例慢性心力衰竭病人隨機分為對照組和治療組，治療組在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用真武湯合桂枝茯苓丸治療，結(jié)果顯示，真武湯合桂枝茯苓丸可抑制超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等炎性因子和RAAS激活，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。王棟[16]在常規(guī)西藥抗心力衰竭基礎(chǔ)上加用益氣溫陽利水方聯(lián)合針刺雙側(cè)心俞穴治療慢性心力衰竭，結(jié)果顯示，中藥聯(lián)合針刺不僅能降低白細(xì)胞介素-17、腫瘤壞死因子-α水平，同時可減輕心肌細(xì)胞凋亡，抑制心肌肥厚，改善心室重構(gòu)。付仲穎等[17]采用阿霉素注射法構(gòu)建心力衰竭大鼠模型，觀察參附注射液對慢性心力衰竭大鼠Janus激酶-信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子與轉(zhuǎn)錄激活子(JAK-STAT)細(xì)胞信號傳導(dǎo)的影響，結(jié)果顯示，參附注射液可阻斷JAK-STAT細(xì)胞信號傳導(dǎo)，抑制細(xì)胞因子釋放，減少JAK1、STAT3蛋白表達(dá)，從而改善心肌重構(gòu)。

2.4 改善心肌能量代謝 心肌能量代謝障礙引起心肌細(xì)胞缺血缺氧，引起心臟代償性肥大，進(jìn)一步導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生。有研究顯示，心臟長期處于超負(fù)荷狀態(tài)，消耗大量心肌能量，心肌細(xì)胞能量產(chǎn)生障礙引起心臟失代償[18]。趙丹丹等[19]研究顯示，氣虛血瘀為心力衰竭的基本病機，采用益氣活血法抑制炎癥細(xì)胞活性，改善心肌能量代謝，進(jìn)而延緩心力衰竭發(fā)展。吳繁等[20]選取慢性心力衰竭病人作為觀察對象，結(jié)果顯示，參芪益氣方聯(lián)合西藥治療心氣(陽)虧虛、血瘀水停型心力衰竭，可改善病人心肌能量消耗和血清游離脂肪酸水平。方煥松等[21]實驗?zāi)Ｐ脱芯勘砻?，四君子湯可調(diào)節(jié)慢性心力衰竭大鼠琥珀酸-CoA連接酶GDP-形成β亞基(SUCLG2)蛋白、丙酮酸脫氫酶復(fù)合體表達(dá)，調(diào)節(jié)能量代謝，減少心肌重構(gòu)，從而改善心功能?？娖嫉萚22]采用四逆湯及不同的配伍方藥治療阿霉素誘導(dǎo)的心力衰竭大鼠，結(jié)果顯示，心力衰竭模型組大鼠心肌三磷酸腺苷(ATP)含量降低，一磷酸腺苷和二磷酸腺苷含量增加，采用四逆湯治療后，心力衰竭大鼠心肌ATP含量提高，心肌能量代謝改善。

中醫(yī)藥在改善心力衰竭病人血管內(nèi)皮功能和氧化應(yīng)激、增強心肌收縮力、改善水鈉潴留等方面有較好的療效。王景[23]采用丹紅注射液聯(lián)合西藥治療老年慢性心力衰竭，結(jié)果顯示，丹紅注射液可阻斷還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)/還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)激活，抑制氧自由基生成，從而改善心功能。宋金玉等[24]研究顯示，血府逐瘀湯通過低氧誘導(dǎo)因子-1信號通路、腺苷酸活化蛋白激酶信號通路、腫瘤壞死因子信號通路及白細(xì)胞介素-17信號通路，改善病人內(nèi)皮細(xì)胞功能，緩解心肌缺氧狀態(tài)，保護心肌細(xì)胞凋亡及血管重構(gòu)。賈磊等[25]對60例氣虛陽虛型心力衰竭病人的臨床研究顯示，益氣溫陽強心方可提高病人左室射血分?jǐn)?shù)，左室射血分?jǐn)?shù)是反映左室收縮功能的重要指標(biāo)，提示益氣溫陽強心方可增強心肌收縮力。張獻(xiàn)獻(xiàn)等[26]采用中藥治療心力衰竭伴有利尿劑抵抗，結(jié)果顯示，強心利水方可增加病人每日尿量，改善利尿劑抵抗。劉淑榮等[27]對阿霉素誘導(dǎo)的心力衰竭大鼠實驗研究結(jié)果顯示，益氣活血利水方藥能改善心力衰竭大鼠液體潴留情況，其機制可能與水通道相關(guān)蛋白表達(dá)相關(guān)。

3 小結(jié)及展望

近年來，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭方面優(yōu)勢明顯。通過探討近年來中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的相關(guān)機制進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥能多方位、多靶點治療慢性心力衰竭，包括抑制RAAS激活，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，抑制炎癥反應(yīng)，改善心肌能量代謝和利尿劑抵抗等。今后應(yīng)開展高質(zhì)量的臨床及實驗研究，為中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭提供充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，為中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的廣泛開展發(fā)揮更大作用。