徐浩教授應(yīng)用升陷湯治療冠心病經(jīng)驗淺析

宋璐霞，徐 浩

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病即冠心病，是由于冠狀動脈出現(xiàn)動脈粥樣硬化病變引起的血管管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死的疾病?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2020》指出，我國心血管現(xiàn)患病人數(shù)約3.3億例，其中冠心病病人約1 139萬例，且今后冠心病患病人數(shù)仍將快速增長，冠心病已嚴重威脅我國人民的生命健康[1]。中醫(yī)藥是中華民族的文化瑰寶，中醫(yī)理論認識不斷深入及發(fā)展有效推動了中醫(yī)辨證論治冠心病的臨床實踐，拓寬了冠心病的治療思路及方法，為進一步探索中醫(yī)藥防治冠心病打下堅實的基礎(chǔ)。

1 冠心病中醫(yī)學(xué)認識

根據(jù)冠心病發(fā)病特點及臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇，冠心病病位在心，并與肺、脾、腎密切相關(guān)。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》中提到“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也；今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！碧岢觥氨咎摌藢崱睘樾乇缘闹饕∫虿C。本虛包括氣、血、陰、陽的虛衰，其中以氣虛、陽虛為主要病機。標實體現(xiàn)在氣滯、血瘀、寒凝、痰飲等，導(dǎo)致血行瘀滯、胸陽痹阻，不通則痛。其中“血瘀”認為是冠心病的主要病機之一，后續(xù)臨床多以活血化瘀法為核心探討冠心病的治療，并顯著提高了療效。隨著對冠心病中醫(yī)病因病機認識的不斷深入，陳可冀院士團隊采用病癥結(jié)合方法，提出冠心病主要中醫(yī)病機為“心血瘀阻、血脈不通”，并在動脈粥樣硬化易損斑塊現(xiàn)代機制認識的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)學(xué)“毒邪”特征，創(chuàng)新性提出“瘀毒致變”的假說[2-3]及活血解毒治療冠心病的診療思想。

徐浩教授認為冠心病病人，尤其是已行血運重建術(shù)后的病人，應(yīng)以“氣血同治”為主?！夺t(yī)林改錯》記載：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血”，血運重建術(shù)從“標實”方面解決病人血管狹窄，血運不暢的癥狀，然而創(chuàng)傷性手術(shù)同時耗損氣血，導(dǎo)致病人胸中大氣不足并下陷走于下，氣機不利則無以推動血行，久則復(fù)出現(xiàn)“血瘀”，致使病人癥狀反復(fù)。此處“大氣”一詞首見于《靈樞·五味第五十六》，其記載：“谷始入于胃……其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入。天地之精氣，其大數(shù)常出三入一，故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣?！鼻宕骷窝杂凇夺t(yī)門法律》對大氣功能進行闡釋：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間”[4]。張錫純參閱《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》及喻嘉言《醫(yī)門法律》后，對大氣理論進行了完善及補充，并提出了大氣下陷學(xué)說[5]。大氣即宗氣，統(tǒng)主人一身之氣，根據(jù)生理功能歸納為升散及沉降功能。升散失司出現(xiàn)“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之?！?，失于沉降則“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，二者平衡共同維持生命活動。大氣下陷常因久病、勞力過度或口服破氣類藥物過多所致的宗氣虧虛已極而下陷，是導(dǎo)致心肺功能失調(diào)的重要因素。故在冠心病辨證論治中，應(yīng)重視從氣血角度辨證，善于應(yīng)用升陽舉陷，行氣活血法進行治療。

2 升陷湯分析

升陷湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》-醫(yī)方(三)治大氣下陷方，原方組成：生黃芪(六錢)、知母(三錢)、柴胡(一錢五分)、桔梗(一錢五分)、升麻(一錢)，主治胸中大氣下陷，氣短不足以息。方中生黃芪補氣固表，兼顧補氣升氣功效，為君藥，然其性微溫，故配以清熱瀉火、滋陰潤燥的知母制約其性；柴胡、升麻升舉陽氣，使下陷大氣自左右而升，配以具有載藥上行之效的桔梗，使諸藥上行至胸中[6]。針對氣分虛極者，可酌加人參用以培補元氣，或山萸肉收斂以防耗散。

3 驗案舉隅

病人，男，71歲，2021年5月20日以“活動后胸悶氣短2年，加重1個月”為主訴前來就診。病人2006年因心中動悸就診于北京協(xié)和醫(yī)院，診斷為“冠心病”，冠狀動脈造影置入支架兩枚(部位不詳)，規(guī)律服用硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林。病人癥狀反復(fù)發(fā)作，2010年于北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)診發(fā)現(xiàn)支架術(shù)后再狹窄，行冠狀動脈搭橋手術(shù)，出院后規(guī)律服用硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林、美托洛爾(倍他樂克)、苯磺酸左旋氨氯地平片、瑞舒伐他汀鈣片，癥狀減輕。2年前活動后出現(xiàn)氣短癥狀，2019年于安貞醫(yī)院行冠狀動脈造影，顯示：左主干(LM)+雙支病變，累及左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)；回旋支近段完全閉塞；左主干完全閉塞；右冠狀動脈近段完全閉塞。既往史：冠心病15年；高血壓30余年，既往血壓最高160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，現(xiàn)控制在130/70 mmHg；高脂血癥10年；心房顫動1年。吸煙40余年，每日10支，少量飲酒，否認藥物、食物過敏史?？滔掳Y：活動后胸悶氣短，無心悸，口干、口苦，平素怕冷，體力下降，情志穩(wěn)定，納眠佳，術(shù)后大便急迫偶有失禁。舌紫暗邊紅苔白微膩，脈象：左沉弦，右未及。組方：生黃芪30 g，知母15 g，黨參20 g，升麻6 g，柴胡6 g，桔梗6 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，丹參15 g，瓜蔞皮15 g，三七粉3 g(沖)，紅景天30 g，菟絲子30 g。28劑，水煎服。二診(2021年6月29日)：病人活動后胸悶氣短明顯改善，近期無氣短發(fā)作，睡眠佳，大便時有失禁，不成形?？诟煽诳喟Y狀減輕。舌暗邊稍紅苔白微膩，脈象：左沉弦，右未及。予上方加炒白術(shù)30 g，40劑，水煎服。三診(2021年8月24日)：病人胸悶癥狀明顯減輕，近期未發(fā)作，活動后偶有氣短，眠差易醒，醒后口干口苦，喉中痰多質(zhì)黏，易咳出，小便頻數(shù)，大便偶失禁癥狀減輕但仍不成形。舌暗邊稍紅苔白微膩，脈象：左沉弦，右未及。予上方去炒白術(shù)加天花粉15 g、膽南星10 g。病人胸悶氣短較前顯著緩解，后未于門診尋求進一步治療。

按：《素問·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……七八肝氣衰，筋不能動；八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”此例病人年逾七旬，氣血精津虧虛，加之患有冠心病15年，冠狀動脈置入術(shù)后及冠狀動脈搭橋術(shù)后，氣血耗傷更甚，致宗氣下陷，無以貫心脈而行血氣，出現(xiàn)氣短、胸悶。腎為先天之本，脾為后天本，“先天生后天，后天養(yǎng)先天”，先天虧虛則無以充養(yǎng)脾氣，且宗氣虧耗，脾氣損甚，出現(xiàn)便溏表現(xiàn)，水谷精微無以充養(yǎng)肌肉，故身無力，體力下降。病人大氣下陷則出現(xiàn)營衛(wèi)不和，故怕冷。結(jié)合造影結(jié)果及舌脈分析可知病人“瘀毒”內(nèi)阻日久。治療當(dāng)本虛標實兼顧，以升舉陽氣、活血祛瘀為法。方中三棱、莪術(shù)破血行氣，丹參、三七活血祛瘀，紅景天益氣活血，5藥并用針對病人“瘀毒”內(nèi)阻標實癥狀；菟絲子補益肝腎，固精縮尿；黨參補中益氣，生津；方中升陷湯用以升陽舉陷，使病人下陷大氣得升，又引諸藥歸經(jīng)，使心脈得養(yǎng)、心血得盈。全方祛瘀升補并用，使補而不滯，祛瘀不傷正，共奏升舉陽氣、活血祛瘀之效。病人一診服藥后胸悶氣短癥狀明顯減輕，二診大便偶失禁不成形，故予炒白術(shù)補脾益胃、燥濕和中。病人三診，大便偶失禁癥狀減輕，然而出現(xiàn)醒后口干口苦、痰濁內(nèi)停等表現(xiàn)，故加清熱化痰的膽南星及清肺胃二經(jīng)實熱、生津止渴的天花粉對癥治療。

綜上所述，徐浩教授認為冠心病，尤其針對已行血運重建術(shù)的病人，治療應(yīng)注重“活血化瘀”同時考慮宗氣虧耗加重心脈痹阻的問題，活血化瘀組方加以升陽舉陷的升陷湯，可緩解病人癥狀，改善生活質(zhì)量。從大氣下陷角度出發(fā)治療冠心病，為本病辨證論治提供了新思路及參考。