三步一體療法治療腰椎間盤突出癥療效評(píng)價(jià)臨床研究

薛愛(ài)榮，徐鵬，王權(quán)亮

（河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004）

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的常見(jiàn)多發(fā)疾病[1]，多發(fā)生于青壯年，我科自2010-03-2011-03應(yīng)用三步一體療法治療腰椎間盤突出癥患者60例，并同期應(yīng)用脊柱定點(diǎn)微調(diào)法治療腰椎間盤突出癥60例進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果顯示治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例，隨機(jī)分

為治療組60例，男39例，女21例；年齡最小23歲，最大55歲；病程最長(zhǎng)8年，最短7天；腰痛伴一側(cè)下肢疼痛者49例；伴雙下肢疼痛著11例。影像學(xué)檢查（CT/MRI），突（膨）出部位：L3-L4節(jié)段8例；L4-L5節(jié)段28例，L5-S1節(jié)段24例。對(duì)照組60例，男35例，女25例；年齡最小19歲，最大60歲；病程最長(zhǎng)5年，最短1月；腰痛伴一側(cè)下肢疼痛者44例；伴雙下肢疼痛著16例。影像學(xué)檢查（CT/MRI），突（膨）出部位：L3-L4節(jié)段 15例；L4-L5節(jié)段 19 例，L5-S1節(jié)段26例。兩組患者在性別、年齡、病情、病程經(jīng)x2檢驗(yàn)比較均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均有P＞0.05，兩組資料具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。（1）腰骶部疼痛，下肢呈典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域性疼痛；坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚感覺(jué)異常；（2）腰椎棘突旁有深壓痛，并向患側(cè)下肢放射；直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，腹壓增加時(shí)疼痛加劇，臥床休息后減輕；（3）經(jīng)CT或MRI證實(shí)。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 三步一體療法療（1）軟組織病灶治療法 患者取俯臥位，醫(yī)者在患者腰臀部檢查有無(wú)壓痛、結(jié)節(jié)、條索、團(tuán)塊等病灶，如有病灶可在病灶處以輕中度手法按、摩、揉、滾 5～10 min，用力要均勻，速度不宜過(guò)快，頻率每分鐘約50～100次，在壓痛點(diǎn)或痛性結(jié)節(jié)處做重點(diǎn)按揉，時(shí)間應(yīng)稍長(zhǎng)一些，力要輕柔，以患者不感覺(jué)到明顯疼痛為好。以達(dá)到松解肌肉粘連，緩解疼痛；（2）脊柱定點(diǎn)微調(diào)法 患者先取俯臥位，術(shù)者先用雙手中食指沿脊柱兩側(cè)觸摸，檢查病變部位有無(wú)條索狀痛性結(jié)節(jié)，待病變部位明確后囑患者改為側(cè)位，患側(cè)朝上屈膝屈髖，健側(cè)在下且下肢伸直，術(shù)者雙手肘部分別置于患者肩前與臀部后上方，再結(jié)合具體病變部位，術(shù)者調(diào)整軀體上部與臀部的前屈后仰位置，將軀體前后旋角的力點(diǎn)集中于病變部位，待患者全身放松后，術(shù)者兩手肘部同時(shí)向內(nèi)外方推壓，此時(shí)，可聽(tīng)到關(guān)節(jié)復(fù)位的響聲或椎間移動(dòng)感，復(fù)位即告結(jié)束；（3）經(jīng)絡(luò)疏通法 患者取俯臥位，醫(yī)者用雙手大拇指按壓或肘尖點(diǎn)按或點(diǎn)壓腰臀部阿是穴及雙側(cè)環(huán)跳、承扶、委中、承山、昆侖等穴，每穴點(diǎn)按1～2分鐘，以患者治療處酸脹為宜；（4）分期功能鍛煉法 ①腰背部肌肉鍛煉：患者俯臥位，頭頸、上肢、腰背部用力后伸，雙下肢伸直，腹部與床面接觸，維持2～3秒后放下。②腰骶部肌鍛煉：患者俯臥，上半身不動(dòng)，雙下肢伸直交替用力向上抬起，腹部與床面接觸，維持2～3秒后放下。③患者俯臥，上半身不動(dòng)，雙下肢伸直同時(shí)用力向上抬起，腹部與床面接觸，維持2～3秒后放下。④患者俯臥，抬頭后伸及雙下肢伸直用力向上抬起，，同時(shí)腰部盡量背伸，如飛燕狀，腹部與床面接觸，維持2～3秒后放下。上述治法每天一次，10天一個(gè)療程。

1.3.2 對(duì)照組

脊柱定點(diǎn)微調(diào)法 患者先取俯臥位，術(shù)者先用雙手中食指沿脊柱兩側(cè)觸摸，檢查病變部位有無(wú)條索狀痛性結(jié)節(jié)，待病變部位明確后囑患者改為側(cè)位，患側(cè)朝上屈膝屈髖，健側(cè)在下且下肢伸直，術(shù)者雙手肘部分別置于患者肩前與臀部后上方，再結(jié)合具體病變部位，術(shù)者調(diào)整軀體上部與臀部的前屈后仰位置，將軀體前后旋角的力點(diǎn)集中于病變部位，待患者全身放松后，術(shù)者兩手肘部同時(shí)向內(nèi)外方推壓，此時(shí)，可聽(tīng)到關(guān)節(jié)復(fù)位的響聲或椎間移動(dòng)感，復(fù)位即告結(jié)束。每天一次，10天一個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法[3]

視覺(jué)模擬評(píng)分法檢測(cè)疼痛程度的方法為：用1條長(zhǎng)10 cm的標(biāo)尺，上標(biāo)有0-10的數(shù)字刻度，隨著數(shù)字的不斷增大，代表疼痛也在逐步加劇，即“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表無(wú)法忍受的疼痛。將有標(biāo)尺的一面背向病人，有笑臉的一面對(duì)著患者，讓其在直尺上指出能代表自己疼痛程度的位置，根據(jù)其指出的位置，對(duì)應(yīng)后面的刻度，進(jìn)行評(píng)分。分別在治療前后進(jìn)行評(píng)分比較。

1.4.2 改良的日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分法（M-JOA）[4]

M-JOA療效統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目均采用4級(jí)評(píng)分法，并且由小到大分別記為0～3分，總分為30分。其中主觀癥狀（6分）：包括腰腿痛程度及麻木程度2個(gè)項(xiàng)目；客觀體征（12分）：包括椎旁壓痛程度、肌力（屈伸拇?。?、直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)、放射痛部位4個(gè)項(xiàng)目；日常生活工作能力（12分）：包括彎腰及提重物、行走距離或時(shí)間、每天臥床時(shí)間、工作能力4個(gè)項(xiàng)目。病情程度分級(jí)：輕度者總分21～30分；中度者總分11～20分；重度者總分≤10分。治療前后各評(píng)定記錄一次，前后積分對(duì)比作為判斷療效的依據(jù)，統(tǒng)計(jì)顯示：治療前兩組病例量化指標(biāo)無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.5 療效判定[5]

參照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出癥的療效評(píng)定法進(jìn)行綜合評(píng)定療效：治愈：腰腿痛等自覺(jué)癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn) 70°以上，恢復(fù)正常工作，鎮(zhèn)痛評(píng)分≥75%；顯效：腰腿痛等自覺(jué)癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)接近70°，基本恢復(fù)工作，50%≤鎮(zhèn)痛評(píng)分≤75%；有效：癥狀部分消失，活動(dòng)輕度受限，可擔(dān)任較輕工作，30°≤直腿抬高試驗(yàn)≤45°，25%≤鎮(zhèn)痛評(píng)分≤50%；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，不能勝任工作。直腿抬高試驗(yàn)≤30°。鎮(zhèn)痛評(píng)分＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），組間差異采用Wilcoxon Mann-Whitney檢驗(yàn)，組內(nèi)差異采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用兩樣本等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組治療后VAS評(píng)分治療前明顯降低（Z=-3.51，P=0.000＜0.05），對(duì)照組治療后VAS評(píng)分交前明顯降低（Z=-3.161，P=0.000＜0.05），且兩組治療后VAS評(píng)分經(jīng)比較有顯著性差異（Z=-2.126，P=0.032＜0.05）。詳見(jiàn)（表 1）

治療組治療后M-JOA評(píng)分治療前 明 顯 降 低 （Z=-2.246，P=0.038＜0.05），對(duì)照組治療后M-JOA評(píng)分交前 明 顯 降 低 （Z=-2.061，P=0.041＜0.05），且兩組治療后M-JOA評(píng)分經(jīng)比較有顯著性差異（Z=-1.970，P=0.046＜0.05）。詳見(jiàn)（表 1）

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前VAS疼痛評(píng)分及M-JOA評(píng)分比較

治療1個(gè)療程后，治療組有效率96.6%，對(duì)照組有效率為86.6%，兩組間療效有顯著性差異（Z=2.216，P=0.033＜0.05），詳見(jiàn)表 2

表2 兩組腰椎間盤突出癥療效結(jié)果比較

3 討論

腰椎間盤突出癥（Lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）是由于腰椎間盤退行性變后導(dǎo)致纖維環(huán)變性破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根缺血水腫、無(wú)菌性炎癥，從而引起腰腿痛癥狀。非手術(shù)療法是治療本癥的重要方法，約80%～90%的患者治療后病情可好轉(zhuǎn)或治愈[6]。軟組織病灶治療法可使肌肉痙攣、粘連得到松解，改善沿椎間孔進(jìn)入椎管的腰動(dòng)脈的血液循環(huán)，促進(jìn)椎旁肌功能的修復(fù)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)和炎癥細(xì)胞的吸收、松解神經(jīng)根的粘連，消除不良刺激，緩解疼痛[7]。脊柱定點(diǎn)微調(diào)法可以調(diào)整椎體內(nèi)外平衡的過(guò)程，它不僅可以解除腰部肌肉痙攣，利于關(guān)節(jié)復(fù)位，解除滑膜嵌頓，使椎間隙增寬有利于已外突的組織復(fù)位或改變其對(duì)神經(jīng)根的壓迫，同時(shí)可以松解神經(jīng)根和關(guān)節(jié)囊的粘連使神經(jīng)根所受的壓迫得以緩解[8]。因LIDP病變部位大部分是在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上，部分位于足少陽(yáng)膽經(jīng)上，根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的理論，結(jié)合經(jīng)絡(luò)循行，選取重點(diǎn)穴位，其能有效使病灶局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流增加，循環(huán)加快，促進(jìn)致痛物質(zhì)的代謝和吸收，并可改善局部組織代謝和營(yíng)養(yǎng)，使神經(jīng)水腫減輕，致痛物質(zhì)產(chǎn)生減少，從而進(jìn)一步提高局部組織的痛閾，從而起到通絡(luò)止痛的作用[9]。腰背肌分期訓(xùn)練，能夠起到很好的穩(wěn)定及保護(hù)腰椎的作用，加速血液循環(huán)，減輕炎癥，放松肌肉緊張痙攣，減輕腰痛加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，使脊柱負(fù)荷不超過(guò)打破這一穩(wěn)定的力量，腰椎間盤突出遂不易復(fù)發(fā)[10]。

綜上所述，三步一體療法治療LIDP，是一個(gè)由外到內(nèi)，循序漸進(jìn)的過(guò)程，從外對(duì)軟組織病灶進(jìn)行松解，從內(nèi)通過(guò)脊柱微調(diào)糾正小關(guān)節(jié)紊亂以及神經(jīng)根和突出物解剖學(xué)關(guān)系，結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論辯經(jīng)論治，協(xié)同治療，后期配合功能鍛煉，進(jìn)一步鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)。故三步一體療法療法具有治愈率高、安全性高、復(fù)發(fā)率低、患者易于接受，臨床易于推廣等優(yōu)點(diǎn)，是治療腰椎間盤突出癥的有效方法。

[1]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].第4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.315.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994.201-202.

[3]劉文剛，吳淮，許學(xué)猛，等.五籽散熱熨對(duì)腰椎間盤突出癥患者M(jìn)-JOA評(píng)分的影響[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，24（4）：46-47.

[4]Liu G，Zhao JN，DezawaA.Endoscopic decompression combined with interspinousprocess implant fusion for lumbar spinal stenosis[J].Chin J Traumatol，2008，11（6）：364-367.

[5]金大地.脊柱椎間關(guān)節(jié)成形術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004.69-70.

[6]雷龍鳴，黃錦軍，林桂權(quán)，等.三通推拿法治療腰椎間盤突出癥：多中心、隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)針灸，2011，31（3）：253-257.

[7]邵福元，邵華磊.頸肩腰腿痛應(yīng)用診療學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版，2009.1225-1226.

[8]李富新.脊柱微調(diào)手法整復(fù)為主治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（16）：2436-2437.

[9]鄒雅琴，吳思平，劉映芬.針刺配合激光治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].針灸臨床雜志，2010，26（04）：13-16.

[10]陳崇華.腰背肌鍛煉防治腰椎間盤突出癥作用的研究進(jìn)展[J]. 頸腰痛雜志，2005，26（5）：393-394.