老年患者PVP中BIS指導(dǎo)下右美托咪定的應(yīng)用

羅義駿，李純志，何朝陽

（解放軍第113醫(yī)院麻醉科，浙江 寧波 315040）

近年來我院老年患者PVP手術(shù)明顯增多，手術(shù)效果滿意，和文獻(xiàn)報(bào)道[1]一致，但大多數(shù)患者手術(shù)過程中感覺明顯疼痛、不適。曾使用術(shù)前30 min肌注哌替啶、咪達(dá)唑侖等方法，不能完善的解決此問題。本文探討B(tài)IS指導(dǎo)下使用芬太尼復(fù)合泵注右美托咪定（Dex）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果與安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院行PVP的患者60例，年齡61～75歲，體重45～71 kg，不限性別，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未執(zhí)行禁食、不能耐受俯臥體位、長(zhǎng)期服用安定類藥物、肝腎器官功能嚴(yán)重異常、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、重度高血壓、嚴(yán)重心律失常、心肺功能不全、支氣管哮喘，兩種以上藥物過敏以及老年性癡呆不能正確理解數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）的患者。所有病例均經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患方知情同意。（術(shù)中使用芬太尼0.1 mg/2 ml，Dex 200 μg/2ml。）

1.2 治療方法

60例患者隨機(jī)分為 A、B、C 3組（n=20）：A組安慰劑對(duì)照組，B組芬太尼復(fù)合泵注NS組，C組芬太尼復(fù)合泵注Dex組。3組間患者性別、體重、年齡差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。選擇6個(gè)時(shí)間點(diǎn)：T1建立靜脈通道前，T2患者俯臥位時(shí)，T3局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)，T4工作套管到位注射骨水泥時(shí)，T5骨水泥凝固拔出工作套管時(shí)，T6患者仰臥位5 min時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

患者入室即監(jiān)護(hù)，建立外周靜脈通道，后A組1 min靜注NS 2 ml，B組、C 組 1min 靜注芬太尼 0.6～1 μg/kg（稀釋成2 ml）?；颊吒┡P位，消毒鋪巾同時(shí)開始如下操作：A組泵注NS 60 ml/h，10 min時(shí)停止；B組泵注NS 60 ml/h，10 min時(shí)停止；C組Dex稀釋成 4 μg/ml，泵注 0.5～1 μg/kg，10 min 泵完或BIS值達(dá)到70～75時(shí)停止。泵注完成后按通常手術(shù)步驟進(jìn)行。

術(shù)前一日訪視患者時(shí)教會(huì)其使用數(shù)字評(píng)分法。手術(shù)日患者入室后開始監(jiān)測(cè) BIS、SpO2、心電圖（ECG）、間接動(dòng)脈血壓，并按6個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行數(shù)字疼痛評(píng)分、記錄監(jiān)測(cè)數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用prism5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用單因素方差分析，t組間行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

6個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)3組SpO2、HR與MAP變化統(tǒng)計(jì)，見表1；數(shù)字疼痛評(píng)分統(tǒng)計(jì)見表2。術(shù)中T3、T4時(shí)，A組患者術(shù)中數(shù)字疼痛評(píng)分、HR、MBP等的波動(dòng)程度及不良事件的發(fā)生率明顯高于其他2組；B組的術(shù)中數(shù)字疼痛評(píng)分、HR、MBP等的波動(dòng)程度又明顯高于C組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中T3時(shí)C組SpO2低于A、B組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組1例患者T4時(shí)發(fā)生心絞痛（注射骨水泥前發(fā)生，患者1年前有心絞痛病史），經(jīng)針對(duì)性處理后疼痛緩解，后繼續(xù)手術(shù)，過程順利，安返病房。

表1 監(jiān)測(cè)各時(shí)間點(diǎn) SpO2、HR、MBP 變化（n=20，）

表1 監(jiān)測(cè)各時(shí)間點(diǎn) SpO2、HR、MBP 變化（n=20，）

注：▲與A、B組比較，P＞0.05，*與A組比較，P＜0.05，**與A組、B組比較，P＜0.05

監(jiān)測(cè) 組別 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 S p O 2（%）A 94.7±1.49 96.0±1.25 96.0±1.63 96.8±1.99 96.3±1.70 94.8±1.23 B 94.9±0.88 97.1±0.99 96.4±0.97 96.5±2.01 96.3±1.46 96.0±1.33 C 95.2±0.88 97.4±1.27 94.6±1.43▲ 96.2±0.79 95.6±0.84 95.9±0.99 H R（b p m）A 71.7±20.4 75.6±12.4 82.3±13.8 87.3±8.0 77.7±16.37 74.3±22.2 B 69.0±16.6 67.0±12.5* 74.0±14.4* 70.3±6.7* 1.3±14.6* 66.7±9.3*C 72.0±20.0 70.7±13.2* 68.3±13.0**61.0±11.5**61.3±13.2** 62.3±12.5*M B P（m m H g）A 94.0±3.5 94.3±9.0 97.3±6.7 99.3±8.0 97.0±7.2 98.7±5.1 B 92.0±1.0 86.0±8.5* 91.7±3.2* 91.7±1.5* 92.3±2.1* 92.3±0.6*C 91.7±1.5 88.7±3.2* 89.3±1.2* 81.7±11.0** 87.0±6.9* 86.0±9.6**

表2 六個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)字疼痛評(píng)分（n=20，）

表2 六個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)字疼痛評(píng)分（n=20，）

注：*與A組比較，P＜0.05，**與A組、B組比較，P＜0.01

組別 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 A 4.5±1.27 6.0±1.05 4.3±0.82 8.0±0.81 4.2±0.63 2.5±0.97 B 4.6±0.97 5.0±0.94 3.5±1.08 5.7±0.82* 3.3±1.06 2.0±0.82 C 4.8±1.03 4.7±0.82 2.9±0.74** 1.3±0.82** 0.4±0.70** 0.2±0.42**

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)日趨增長(zhǎng)，人們對(duì)生活質(zhì)量要求也越來越高，單純局麻已經(jīng)不能滿足患者對(duì)鎮(zhèn)痛的需要。李建哲建議在穿刺部位局麻基礎(chǔ)上加入靜脈麻醉[2]，孔凡磊使用止痛泵減輕患者痛苦[3]。經(jīng)過仔細(xì)斟酌，我們認(rèn)為芬太尼復(fù)合泵注Dex鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果好，在BIS指導(dǎo)下使用能保障安全。

芬太尼是最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果。但PVP手術(shù)中，患者除了疼痛還有緊張、恐懼等復(fù)雜情緒，且易受環(huán)境因素影響，單用芬太尼不能解決，而且芬太尼用量過大會(huì)發(fā)生呼吸抑制等并發(fā)癥。（本研究芬太尼靜注時(shí)機(jī)選擇在俯臥位前，是為減輕患者擺放手術(shù)體位時(shí)的疼痛。）

Dex是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，在提供良好鎮(zhèn)靜的同時(shí)，具有易喚醒、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、不抑制呼吸等優(yōu)點(diǎn)，是局麻輔助鎮(zhèn)靜的理想藥物。但其有發(fā)生心動(dòng)過緩及低血壓、高血壓等不良反應(yīng)的可能，使用劑量需要個(gè)體化（老年人由于生理特點(diǎn)更需如此）。

上世紀(jì)90年代以來，多種神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)相繼被引入臨床麻醉領(lǐng)域，用于麻醉鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)，BIS是其中使用最廣泛和公認(rèn)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本文使用BIS監(jiān)測(cè)Dex鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜過深或過淺，為藥物使用的安全性提供了可靠保障。陸偉認(rèn)為在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）調(diào)控Dex鎮(zhèn)靜深度時(shí)BIS值設(shè)定為65～85比較合適[4]?？紤]到手術(shù)操作對(duì)患者的影響，我們把BIS值設(shè)定為達(dá)到70～75時(shí)停止泵注Dex。

由本次研究，我們認(rèn)為，在61～75歲老年人行PVP時(shí)，靜脈注射芬太尼0.6～1 μg/kg，Dex 泵注 0.5～1 μg/kg（10 min泵完或 BIS值達(dá)到 70～75時(shí)停止），能安全的達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

[1]陳煥詩(shī)，張忠興，楊小龍.椎體成形術(shù)治療高齡老人胸腰椎體輕微骨折[J].頸腰痛雜志，2012，33（6）：463-466.

[2]李建哲，賈全章.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折102例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（13）：3235-3236.

[3]孔凡磊，付秀信，聶志紅.止痛泵下手法復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮骨折[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2013，18（12）：1119-1121.

[4]陸偉，劉麗，龔敬，等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)在調(diào)控右美托咪定鎮(zhèn)靜深度中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（4）：574-575.