楊震教授治療小兒流行性感冒經(jīng)驗(yàn)探析

楊璞葉，孫玉英，付青青，楊 震

1.西安市第八醫(yī)院(西安 710061)；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710016)

楊震教授是全國(guó)第一批名中醫(yī)，曾先后師從丹溪學(xué)派傳承人王新午及黃元御傳人麻瑞亭，臨證善抓病機(jī)，中西結(jié)合，精準(zhǔn)治療。在流行性乙型腦炎、小兒麻疹、水痘、腮腺炎、手足口病等傳染病治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在兒童流行性感冒治療中，老師認(rèn)為小兒三常不足，兩常有余，脾胃不足是關(guān)鍵。小兒流感的病機(jī)為“外感風(fēng)熱，內(nèi)傳陽明，郁熱不解，則毒熱內(nèi)陷”，提出了“清熱解毒、通腹瀉濁并用，肺腸同治”的治療思路。筆者根據(jù)老師的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，應(yīng)用銀翹承氣湯直腸給藥治療小兒流感，取得滿意療效?，F(xiàn)將其整理如下，供同道參考。

流行性感冒(簡(jiǎn)稱流感)是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，曾在世界范圍內(nèi)多次引起暴發(fā)和流行，發(fā)病率高，重癥流感的病死率亦高。因此流行性感冒，是人類面臨的主要公共健康問題之一。臨床特征：主要癥狀有發(fā)熱、頭痛、肌痛和乏力、納差，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕等；部分以嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)。兒童消化道癥狀多于成人。流行性感冒起病急，大多為自限性，但可發(fā)展為重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征和/或多臟器衰竭而死亡。由于小兒冷暖不知調(diào)節(jié)，肌膚嫩弱，腠理疏薄，衛(wèi)外機(jī)能未固，故易于罹患。受病以后，因臟腑嫩弱，故傳變較速，且易兼夾痰壅、食滯等因素而使病情復(fù)雜，治療尤為棘手，可造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。因此小兒流行性感冒的治療多年來一直是臨床研究的重點(diǎn)之一。中醫(yī)藥在傳染病和兒童疾病的治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，中西醫(yī)結(jié)合在流行性感冒的治療中具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

1 兒童流行性感冒的西醫(yī)診療現(xiàn)狀

西醫(yī)認(rèn)為流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA病毒，它的發(fā)病機(jī)制為流感病毒通過HA侵入于呼吸道黏膜上皮細(xì)胞并通過吸附、穿膜、脫殼、轉(zhuǎn)錄、復(fù)制、組裝、成熟與釋放，產(chǎn)生大量子代病毒顆粒[3]，并擴(kuò)散感染其他細(xì)胞，導(dǎo)致宿主細(xì)胞變性、壞死乃至脫落，造成黏膜充血、水腫、分泌物增加甚至脫落而產(chǎn)生呼吸道癥狀。當(dāng)病毒蔓延至下呼吸道，可引起支氣管炎和肺炎。另外，流感病毒感染除了對(duì)機(jī)體的直接作用外，還可誘導(dǎo)炎癥因子表達(dá)增加，造成全身炎癥反應(yīng)，患兒出現(xiàn)高熱、頭痛，同時(shí)，也可引起腸黏膜屏障的損傷，致使出現(xiàn)腸源性內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位，此二者作為誘發(fā)因子誘使機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，進(jìn)一步表達(dá)、產(chǎn)生和釋放大量炎癥介質(zhì)，誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，造成組織損傷、功能破壞，發(fā)生心肌損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損害等，最終致病情進(jìn)展，急性呼吸窘迫綜合癥(Acut respiratory distress syndrome，ARDS)、休克及多臟器功能衰竭[4]。

目前，兒童流行性感冒的西醫(yī)治療，輕型患兒主要為流感病毒表面神經(jīng)氨酸酶選擇性抑制的奧司他韋(要注意是否出現(xiàn)耐藥)、扎那米韋(成人及7歲以上青少年，吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者)、帕那米韋(臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng))和M2離子通道阻滯劑的金剛烷胺、金剛乙胺(僅對(duì)甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測(cè)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥，不建議使用)[5]，其療效有限，適用范圍局限。對(duì)于重癥流感患兒，在抗病毒治療的同時(shí)僅限于積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持?？傊?，對(duì)于流感病毒啟動(dòng)炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子加重病情的發(fā)病機(jī)制，目前仍無特效治療。

2 兒童流行性感冒中醫(yī)診療現(xiàn)狀

流感屬于中醫(yī)“疫病”、“時(shí)行感冒”范疇。臨床特點(diǎn)鮮明：發(fā)病急，傳變快，病情重，癥狀多端。初起邪在衛(wèi)分，多數(shù)為高熱、無汗或少汗、咽紅及咳嗽等邪襲肺衛(wèi)證候；1-2 d后出現(xiàn)潮熱、便秘、腹脹痛等熱結(jié)腸腑或身熱、咳嗽、口渴、大便黃臭等肺熱移腸之邪郁陽明證候；后期正虛邪戀，表現(xiàn)為低熱、乏力、輕咳少痰、咽痛聲嘶及自汗或盜汗等氣陰兩傷兼余熱未清證候。中醫(yī)藥對(duì)流感的防治有著悠久的歷史和獨(dú)特的療效。古代醫(yī)家，特別是溫病學(xué)派醫(yī)家，在疫病的治療中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)藥在多次面對(duì)流感疫情的肆虐中，充分發(fā)揮其自身特色和優(yōu)勢(shì)，取得了舉世公認(rèn)的成效，國(guó)家也多次制定中醫(yī)藥診療方案，但針對(duì)小兒流感者并不多。另外，隨著流感致病誘因的變化，公認(rèn)的以清熱解毒、宣肺疏邪為主的治療原則，已不能滿足臨床需求。而伴隨著流感西醫(yī)機(jī)制和傳統(tǒng)中醫(yī)理論的深入研究，再結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，為小兒流感的治療提供了新的思路。

3 對(duì)于兒童流行性感冒楊震教授提出“清熱解毒、通腹瀉濁，肺腸同治，精準(zhǔn)治療”

老師認(rèn)為：流感多為“風(fēng)溫”，病因多為風(fēng)熱毒邪，或夾濕或蘊(yùn)毒，傳變符合衛(wèi)、氣、營(yíng)(血)傳變規(guī)律。正如葉天士所言“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，肺主氣屬衛(wèi)，外合皮毛。病初風(fēng)熱外襲，肺衛(wèi)失宣，繼之入肺，造成肺經(jīng)熱盛，臨床表現(xiàn)多以發(fā)熱、咳嗽、咽痛、身困為主，因此病位在肺，肺與大腸相表里，風(fēng)熱之邪迅速順傳中焦陽明，致邪郁陽明，肺熱腑實(shí)或熱結(jié)腸腑，也可肺熱移腸，大腸傳導(dǎo)失司而惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉或便秘，腸道功能障礙加重病情，毒邪深入，成氣營(yíng)兩燔之證；重癥可出現(xiàn)毒熱內(nèi)陷、內(nèi)閉外脫。小兒五臟具有“三不足，兩有余”之特點(diǎn)，即肺不足、脾不足、腎不足；心有余、肝有余。因脾氣養(yǎng)肺氣，后天養(yǎng)先天，因此，“兒科醫(yī)圣”錢乙有“脾胃為五臟之本”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為脾胃失調(diào)是導(dǎo)致小兒多種疾病的重要因素；兩有余則表現(xiàn)為小兒易煩躁、哭鬧、易驚、抖動(dòng)。小兒脾胃多虛弱，更易感染風(fēng)熱毒邪，且傳變迅速，短期內(nèi)傳入陽明氣分，病情較重，臨床除呼吸系統(tǒng)癥狀外，消化系統(tǒng)癥狀明顯，同時(shí)易出現(xiàn)心臟、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。病機(jī)為“外感風(fēng)熱，內(nèi)傳陽明，郁熱不解，則毒熱內(nèi)陷”，治療關(guān)鍵為陽明郁熱?；诜闻c大腸相表里理論，治以清熱解毒、通腹瀉濁，肺腸同治，因勢(shì)利導(dǎo)，給邪出路。可參照中醫(yī)八法中的下法為治則，中醫(yī)所謂下法，亦稱瀉下法，是根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“其下者，引而竭之；中滿著，瀉之于內(nèi)，其實(shí)者，散而瀉之”的原則而確立的，即通過通便、下積、瀉實(shí)、逐水，以消除燥屎、積滯、實(shí)熱及水飲等證的方法。楊震教授認(rèn)為下法作為溫病最主要的逐邪之法，不拘結(jié)糞與否，熱勝即可下。兒童流行性感冒，多為實(shí)熱證，癥見大便燥結(jié)，腹脹疼痛，高熱煩渴，或積滯生熱，腹脹而痛；或腑氣不通，治療亦宜下，且宜早下，以下法中寒下為主，予 “銀翹承氣湯”(金銀花、連翹、桑葉、菊花、枳實(shí)、厚樸、大黃)直腸給藥。方中銀花、連翹為君，既能疏散風(fēng)熱，又可清熱解毒、辟穢化濁；桑葉、菊花輕宣上為臣，桑葉善入肺絡(luò)、清宣肺熱而止咳嗽，菊花疏散風(fēng)熱、清利頭目；大黃苦寒通降、泄熱通便，滌蕩胃腸實(shí)熱積滯；厚樸苦、溫，下氣除滿；枳實(shí)苦寒，行氣消痞；考慮兒童口服藥物多有不依從，哭鬧拒藥，故直腸給藥，減輕了肝胃的刺激，同時(shí)，減少了肝胃對(duì)藥物的降解，吸收好，易于接受。本方既治其本，又“既病防變”，體現(xiàn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)治未病思想，共奏清熱解毒、通腹瀉濁之效。枳實(shí)可促進(jìn)胃排空及小腸推進(jìn)功能，其作用可能與血漿胃動(dòng)素水平升高和提高膽堿能神經(jīng)功能有關(guān)；厚樸對(duì)正常胃腸電活動(dòng)有興奮作用，而且可明顯改善內(nèi)毒素休克時(shí)胃腸電的抑制；共同作用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，加速毒物排泄，進(jìn)一步增強(qiáng)解毒抗炎作用。

現(xiàn)代藥理研究顯示，金銀花是傳統(tǒng)中醫(yī)最常用的抗感染藥，雖抗菌藥力不是很強(qiáng)，但是具有清除內(nèi)毒素作用；連翹亦具有廣譜抗菌作用，對(duì)流感病毒有一定的抑制作用；桑葉中含有葉酸，參與核酸合成，且能夠治療胃腸功能障礙；菊花能抑制毛細(xì)血管的通透性而具有抗炎作用；大黃含有蒽醌及其苷類等化學(xué)物質(zhì)，可作用于胃動(dòng)素、膽囊收縮素及血管活性腸肽等胃腸激素，具清熱瀉下，調(diào)節(jié)胃腸功能、抗炎和抗病原微生物等作用；其較強(qiáng)的抗菌作用，能減少大腸桿菌內(nèi)毒素的釋放，減輕炎癥反應(yīng)；枳實(shí)對(duì)胃腸平滑肌具有雙向調(diào)節(jié)作用，既能促進(jìn)胃排空及小腸推進(jìn)功能，其作用可能與血漿胃動(dòng)素水平升高和提高膽堿能神經(jīng)功能有關(guān)，又能起到解痙作用；厚樸對(duì)正常胃腸電活動(dòng)有興奮作用，而且可明顯改善內(nèi)毒素休克時(shí)胃腸電的抑制，促使胃液、唾液分泌，加快腸胃的排空速度。枳實(shí)、厚樸共同作用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，加快毒物排泄，進(jìn)一步增強(qiáng)解毒抗炎作用。以上通過抗炎、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等改善了腸道的屏障作用，可減少腸道病毒及其他腸源性毒素吸收入血。相比口服給藥，直腸給藥能使藥物直達(dá)腸道，大部分通過直腸中靜脈、下靜脈和肛管靜脈，繞過肝臟直接經(jīng)心臟進(jìn)入肺循環(huán)，避免了消化酶對(duì)藥物的降解，以較高的藥物濃度在腸道局部及肺部乃至全身發(fā)揮抗病毒、調(diào)節(jié)肺及全身免疫作用，減少了病毒、內(nèi)毒素等致病因子進(jìn)入肺與血循環(huán)，同時(shí)減少了藥物對(duì)肝胃的刺激。因此上方清熱解毒、通腹瀉濁，通暢氣機(jī)，給邪以出路，提高了腸道屏障功能，降低了腸源性內(nèi)毒素水平，減少了炎癥介質(zhì)釋放[6]，自陽明氣分早期阻斷病程，可抑制病情。2017年至2019我科以“銀翹承氣湯”直腸給藥治療兒童流行性感冒800余例，療效明顯，縮短病程，減少并發(fā)癥、降低重癥流感發(fā)生率。

4 典型病案

張某某，男，3歲10月，因“發(fā)熱1 d”于2017年12月14日入院?；純? d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，自行口服布洛芬混懸液等對(duì)癥治療，體溫可下降，但很快再次升高，已反復(fù)口服3次退熱藥，體溫控制不理想，遂來我院門診就診，化驗(yàn)甲型流行性感冒抗原陽性，故按甲型流行性感冒收住，發(fā)病以來未解大便，小便正常。既往消化不良。查體：體溫 39.8℃，脈搏116次/min，呼吸 23次/min，血壓80/50 mmHg。神清，精神不佳，查體合作。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，充血，表面未見膿性分泌物。雙肺呼吸音粗。腹部飽滿，質(zhì)軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音3次/分。輔助檢查：(2017年12月14日本院)胸片(影像號(hào)：48362)：兩肺紋理增多，左側(cè)肺門影增濃；甲型流感病毒檢測(cè)(NO.423)：陽性；血常規(guī)(標(biāo)本號(hào)204)：WBC 7.68×109/L、NEUT 4.77×109/L、RBC 3.91×1012/L、HGB 115 g/L、PLT 312×109/L、NEUT% 62.04%；肺炎支原體抗體(NO.137)：陰性。入院診斷：甲型流行性感冒。入院后予以磷酸奧司他韋抗病毒、退熱等對(duì)癥治療。入院2 h后，患兒訴腹痛不適，喘促，哭鬧。查體：T 39.6℃，可見腹部脹滿，未見腸型蠕動(dòng)波，壓痛(+)，腸鳴音2次/分，腹部平片提示考慮不完全性腸梗阻，故予以銀翹承氣湯(桑葉、菊花、連翹、金銀花、枳實(shí)、厚樸、大黃)100 ml灌腸，灌后解出少量干燥糞便，腹痛較前明顯緩解。夜間再次予以中藥灌腸1次，又解干燥糞便，量較前1次增多，后患兒未訴腹痛，體溫漸降，安靜休息。次日繼續(xù)予中藥直腸滴入、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)及口服奧司他韋等治療，病情緩解，24 h后體溫正常，亦無腹痛，復(fù)查腹部立位片未見明顯異常，5 d后病情痊愈出院。

按：該患兒平素消化不良，脾胃虛弱，后天不能濡養(yǎng)先天，肺衛(wèi)外不固，因此易感風(fēng)熱外邪，且傳變迅速入陽明氣分，除呼吸道癥狀外，消化道癥狀嚴(yán)重，楊震治病時(shí)抓住“陽明郁熱”的病機(jī)關(guān)鍵，以“清熱解毒、通腹瀉濁，肺腸同治”為法，予以銀翹承氣湯直腸給藥，給邪以去路，患兒熱退，癥狀減輕，后繼以上法治療，病情痊愈。

《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。老師認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，雖五臟六腑形氣皆屬不足，但其中尤以肺、脾、腎三臟更為突出?！胺纬２蛔恪保阜沃饕簧碇畾?，外合皮毛腠理，肺臟嬌嫩，則衛(wèi)外不固，而易為外邪所侵；“腎常虛”指腎為先天之本，腎中元陰元陽為生命之根，關(guān)系到人的稟賦體質(zhì)與成長(zhǎng)，各臟之陰取之于腎陰的滋潤(rùn)，各臟之陽依賴于腎陽之溫養(yǎng)。小兒生長(zhǎng)發(fā)育，抗病能力以及骨髓、腦髓、發(fā)、耳、齒等的正常發(fā)育與功能，均與腎有關(guān)。小兒正處生長(zhǎng)發(fā)育之時(shí)，腎氣未盛，氣血未充使小兒免疫功能低下；而肺之氣賴脾散發(fā)之精微充養(yǎng)，脾健肺衛(wèi)則能自固，反之脾虛則肺氣亦弱；“先天生后天，后天養(yǎng)先天”；脾為后天之本，脾胃功能尤為重要，而小兒“脾常不足”，指脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源，小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，生長(zhǎng)旺盛，對(duì)氣血精微需求較成人相對(duì)為多，但小兒脾胃薄弱，運(yùn)化未健[7-8]。因此，流感季節(jié)，兒童發(fā)病率高。因“肝常有余”、“心常有余”，小兒易出現(xiàn)高熱、動(dòng)風(fēng)、神昏等重癥表現(xiàn)，重癥風(fēng)險(xiǎn)高。脾胃虛弱患兒更易感染且病情較重；流感病位主要在肺，肺與大腸相表里，大腸的傳導(dǎo)功能與胃的通降、脾的運(yùn)化、肺的肅降關(guān)系密切。因此“陽明郁熱”為小兒流感關(guān)鍵病機(jī)；針對(duì)小兒流感“流感病毒為啟動(dòng)因素，細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)為加重因素”的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制，以及“外感風(fēng)熱，陽明郁熱”的中醫(yī)病機(jī)，宏觀辨證，分別采取西藥奧司他韋，腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑聯(lián)合“銀翹承氣湯”，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，針對(duì)病因及加重因素，精準(zhǔn)治療，能阻斷病情，療效較為顯著，其作用機(jī)理值得探索[9-12]。