CT引導(dǎo)下椎體成形術(shù)治療椎體血管瘤療效分析

代志鵬，周燕，吳強(qiáng)，楊述華，周武，賈杰，馮曉波，邵增務(wù)，劉國輝

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430022)

CT引導(dǎo)下椎體成形術(shù)治療椎體血管瘤療效分析

代志鵬，周燕，吳強(qiáng)*，楊述華，周武，賈杰，馮曉波，邵增務(wù)，劉國輝

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430022)

目的脊柱血管瘤是一種常見椎體良性腫瘤，目前缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱椎體血管瘤的價(jià)值。方法脊柱血管瘤共26 例，男12 例，女14 例；平均年齡52.1 歲；腫瘤來源為：胸椎23椎，腰椎6椎，胸椎合并腰椎3 例；在CT引導(dǎo)下對病變椎體經(jīng)皮穿刺進(jìn)入椎體并注入骨水泥。術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間段分別采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分、活動能力評分以及遠(yuǎn)期療效評估，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果26 例患者手術(shù)成功率為100%，有效率為96.1%。術(shù)后患者疼痛癥狀得到明顯改善，術(shù)后VAS評分顯著降低，由術(shù)前的(7.74±1.19)分降至術(shù)后6個(gè)月的(0.20±0.17)分，且活動能力評分及生活質(zhì)量明顯提高。結(jié)論CT引導(dǎo)下椎體成形術(shù)可有效控制脊柱血管瘤引起的疼痛，增加脊柱的穩(wěn)定性，是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。

椎體血管瘤；椎體成形術(shù)；CT引導(dǎo)

脊椎血管瘤是發(fā)生在椎體的常見的良性錯(cuò)構(gòu)性病變，文獻(xiàn)報(bào)告尸檢發(fā)生率為12%～27%，好發(fā)于胸椎，可單發(fā)或多發(fā)[1]，絕大多數(shù)不引起癥狀，部分可引起背部疼痛等局部癥狀，僅少數(shù)呈侵襲性生長并可造成神經(jīng)壓迫[2]，對侵襲性生長、壓迫神經(jīng)者可采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多等特點(diǎn)，只有存在嚴(yán)重的脊髓和神經(jīng)癥狀，才慎重選擇此方法。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是在影像技術(shù)的引導(dǎo)下經(jīng)皮膚將骨水泥注入病變椎體內(nèi)，從而達(dá)到治療目的的一種技術(shù)。自從Galibert等[3]首先應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療疼痛性脊椎血管瘤之后，PVP在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折、脊柱腫瘤的治療中得到廣泛的應(yīng)用并被迅速推廣。作者自2010年4月至2013年5月在CT引導(dǎo)下應(yīng)用PVP治療癥狀性脊椎血管瘤26 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26 例，男12 例，女14 例；年齡35～77 歲，平均52.1 歲?；颊呔斜巢刻弁窗Y狀。2 例有神經(jīng)根刺激癥狀，其中1 例為T11血管瘤伴病理性骨折，疼痛沿T11神經(jīng)走行向下腹部放射；1 例為T4、T9兩個(gè)椎體發(fā)生血管瘤，有前胸部放射痛和束帶感。有2 例患者需臥床。本組均無明顯的脊髓壓迫癥狀，病程3個(gè)月～17年(平均2.6年)，X線、CT、MRI檢查均顯示脊椎血管瘤表現(xiàn)，無明顯的椎管內(nèi)占位。

臨床癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)一致，癥狀部位與脊椎血管瘤部位一致。X線片及CT表現(xiàn)病灶骨質(zhì)稀疏，骨小梁紊亂增粗，病椎MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)上呈現(xiàn)中等信號或低信號，而T2加權(quán)上為高信號[4]。病變部位：胸椎23處，腰椎6處；累及單椎體者23 例，累及兩椎體者3 例。1 例合并病理性骨折，1 例伴骶管囊腫，2 例伴其他椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折。

1.2 器械與設(shè)備 穿刺活檢針(胸椎11G、10 cm；腰椎9G、15 cm)，Palacos骨水泥。影像監(jiān)測設(shè)備：螺旋CT。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 穿刺過程 取俯臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，CT掃描定位病椎。前16 例經(jīng)后外側(cè)單側(cè)入路穿刺，穿刺點(diǎn)在病椎平面后正中線旁約6.5 cm處，穿刺針與水平面呈35°角。余10 例經(jīng)兩側(cè)入路穿刺。下胸椎和腰椎經(jīng)椎弓根入路穿刺，上胸椎經(jīng)椎弓根外緣和肋骨頭之間入路穿刺，其中1 例病灶主要位于上胸椎椎體下半部，經(jīng)椎間孔下部緊貼下位肋骨內(nèi)側(cè)穿刺。局部浸潤麻醉，CT引導(dǎo)下穿刺至椎體病灶內(nèi)。除3 例影像學(xué)表現(xiàn)為典型的血管瘤者外，其他23 例均取活檢。先用配套活檢針抽取組織學(xué)標(biāo)本以用于病理檢查，然后繼續(xù)在CT掃描監(jiān)控下進(jìn)針至椎體前中1/3處(距椎體前緣約5 mm)。調(diào)拌骨水泥(粉︰液︰對比劑的比例為3︰2︰1)，至稠糊狀時(shí)用注射器抽入。在CT掃描監(jiān)控下用注射器把骨水泥注入椎體內(nèi)，每個(gè)椎體注射2～4 mL，平均(2.8±0.6) mL，其間若發(fā)現(xiàn)外滲立即停止注射。待骨水泥在椎體內(nèi)鑄型凝固后，緩慢轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)。CT掃描觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況，如果骨水泥向?qū)?cè)半椎體彌散不足，依照上述方法，沿對側(cè)椎弓根注射。術(shù)后平臥36 h，給予預(yù)防感染等對癥治療。

1.3.2 椎體靜脈造影 5 例在DSA下操作者行椎體靜脈造影，觀察造影劑滲漏情況，如椎管內(nèi)或椎旁靜脈叢迅速充盈，提示針尖與椎體內(nèi)靜脈相通，繼續(xù)向前穿刺；如椎體內(nèi)靜脈充盈，則說明穿刺位置滿意。21 例在CT下操作者未行靜脈造影，穿刺針尖均位于椎體前部病灶內(nèi)。

1.4 療效評價(jià) 止痛效果采用視覺模擬評分法(visualanaloguescale，VAS)進(jìn)行評價(jià)，0分為無疼痛，10分為最劇烈的疼痛?；顒幽芰υu分：行走無困難為1分，行走困難為2分，只能坐或用輪椅為3分，被迫臥床為4分。遠(yuǎn)期綜合療效采用WHO標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)：完全緩解，部分緩解，輕微緩解，無效，有效為完全緩減+部分緩解。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后情況 26 例患者29個(gè)病變椎體手術(shù)成功率為100%。CT顯示骨水泥在病變椎體內(nèi)分布良好，僅1個(gè)椎體可見少量椎旁滲漏，未引發(fā)臨床癥狀，且經(jīng)椎體靜脈造影證實(shí)未漏入椎體靜脈。術(shù)后平臥36 h，給予預(yù)防感染等對癥治療。所有患者未出現(xiàn)骨水泥明顯滲漏、脊髓與神經(jīng)根受壓、大血管損傷、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。29個(gè)病變椎體病理報(bào)告均為血管瘤。26 例患者全部順利出院，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，所有病變椎體影像學(xué)檢查均未見腫瘤復(fù)發(fā)和椎體塌陷。

2.2 治療效果 術(shù)后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、活動能力評分較術(shù)前均有明顯改善，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。術(shù)后遠(yuǎn)期綜合療效WHO標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)：術(shù)后隨訪完全緩解17 例，部分緩解8 例，輕微緩解1 例，無效0 例，有效率為96.1%(25/26)。典型病例影像學(xué)資料見圖1～6。

表1 26 例癥狀性椎體血管瘤患者術(shù)前、術(shù)后療效評分比較分)

圖1 術(shù)前MRI矢狀面示T9椎體血管瘤

3 討 論

椎體血管瘤是一種常見的發(fā)生在脊柱的良性腫瘤，組織發(fā)生多為錯(cuò)構(gòu)瘤，一般多發(fā)生于胸椎下段和腰椎上段[5]，好發(fā)于中青年，病理學(xué)表現(xiàn)為大量增生的毛細(xì)血管襻以及擴(kuò)張迂曲的血竇[6]。脊椎血管瘤大部分不引起明顯癥狀，少數(shù)可引起腰部的局限性疼痛，個(gè)別呈侵襲性生長可造成神經(jīng)壓迫癥狀，甚至導(dǎo)致脊柱活動受限而影響工作與生活。無癥狀者一般無需治療，隨訪觀察即可，嚴(yán)重的脊椎血管瘤如不及時(shí)治療可出現(xiàn)椎體塌陷、截癱等嚴(yán)重后果[7]。傳統(tǒng)的治療方法有手術(shù)切除和放射治療，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，如麻醉和出血風(fēng)險(xiǎn)，且效果也不理想，放射治療可引起周圍組織或器官的副損傷，因此尋求更加安全、有效、微創(chuàng)的治療方法十分必要。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PVP得到迅速發(fā)展，它是在影像技術(shù)的引導(dǎo)下，將半液態(tài)的骨水泥經(jīng)皮椎弓根途徑注入椎體，聚合成固態(tài)后起到穩(wěn)定椎體、緩解疼痛的作用，是治療椎體血管瘤的新技術(shù)[8]。在本研究中，26 例患者術(shù)后疼痛明顯減輕，脊柱活動功能顯著改善，手術(shù)前后VAS評分、活動能力評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效肯定。同時(shí)本研究通過WHO標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)長期緩解率來反映患者生活質(zhì)量的變化，有效率為96.1%(25/26)，較術(shù)前有明顯改善，表明患者的生活質(zhì)量得到很大改善。本研究結(jié)果充分證明，PVP技術(shù)治療椎體血管瘤療效顯著。

圖2 術(shù)前CT示T9椎體血管瘤

圖3 穿刺過程中CT下示進(jìn)針位置和角度

圖4 在CT引導(dǎo)下穿刺針頂端置入離椎體前緣約5 mm

圖5 術(shù)中示注入骨水泥充填良好，無滲漏

圖6 術(shù)后3 d X線片示骨水泥位置良好

1984年，法國Galibert等[3]首先應(yīng)用PVP成功治療1 例長期疼痛的C2脊椎血管瘤，隨后癥狀性脊椎血管瘤成為PVP的良好適應(yīng)證，在歐洲得到迅速推廣。McGraw等[9]研究表明，97%的患者在行PVP治療24 h后疼痛癥狀明顯緩解。Zoarski等[10]也發(fā)現(xiàn)80%的患者在術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。

PVP的作用機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為是機(jī)械性、血管性、化學(xué)性和/或放熱性等因素可使腫瘤壞死及周圍感覺神經(jīng)末梢破壞而起作用，微小骨折的固定和應(yīng)力的降低也可起到止痛作用[11]。疼痛緩解與充填率不呈正比，有時(shí)充填不足也有良好效果。鄭君濤等通過對60 例骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折的患者進(jìn)行3 mL和5 mL骨水泥注射研究，結(jié)果顯示術(shù)后疼痛緩解兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而骨水泥的注入量是骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議骨水泥的注入量一般為3 mL。本研究26 例患者(包含29病椎)骨水泥的注入量平均為2.8 mL。研究證實(shí)注射無水乙醇對脊椎血管瘤也有止痛、緩解神經(jīng)壓迫等作用，但需靜脈造影示造影劑局限在瘤體內(nèi)時(shí)方可注射，而且不能增加椎體報(bào)道強(qiáng)度，無法在影像監(jiān)測下注射，術(shù)后也不能顯示滲漏情況。但對有血管瘤存在的椎體外軟組織腫塊可通過注射無水乙醇使其壞死，可與注射骨水泥結(jié)合使用。

目前PVP操作大多在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，有關(guān)CT引導(dǎo)下的操作報(bào)道很少。雖然C型臂X線機(jī)的引導(dǎo)具有動態(tài)觀察、便于監(jiān)視的優(yōu)點(diǎn)，但是本研究結(jié)果表明CT引導(dǎo)下的操作更具有優(yōu)勢。CT比C型臂X線機(jī)定位效果更好，可更精確地觀測到穿刺針的角度和位置以及骨水泥在椎體內(nèi)擴(kuò)散—向椎體周圍滲漏的情況。由于椎體血管瘤本質(zhì)上是血管性病變，有眾多通向椎管的引流血管，相對于C型臂X線機(jī)下的操作，CT引導(dǎo)下的小劑量、高濃度緩慢多次推注骨水泥操作更加安全。C型臂X線機(jī)操作中，術(shù)者直接暴露于X線輻射中，對身體極為不利，而間斷性使用CT則可充分保護(hù)術(shù)者。由于C型臂X線機(jī)在骨水泥注射過程中僅能做到側(cè)位透視，對椎體后緣的滲漏有監(jiān)控作用，而椎體內(nèi)的骨水泥影與側(cè)方滲漏的骨水泥影重疊，導(dǎo)致無法早期發(fā)現(xiàn)椎體側(cè)方的滲漏，而以斷層CT掃描引導(dǎo)下的操作則不存在此缺點(diǎn)。

本研究結(jié)果證明，CT引導(dǎo)下PVP用于治療椎體血管瘤是一種簡單、可靠、安全、微創(chuàng)、有效的方法，在控制癥狀的同時(shí)也阻止了病情的發(fā)展，避免了后期產(chǎn)生骨折和神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn)。然而PVP較適用于病灶局限椎體，疼痛癥狀局限且與病椎一致，同時(shí)沒有神經(jīng)癥狀的患者，效果肯定，治愈率高[12]。對于病灶呈膨脹性生長且伴神經(jīng)癥狀的可行全椎板切除減壓輔以術(shù)中椎體成形術(shù)，而對于累及全椎體的重癥病例可行全椎體切除重建，聯(lián)合術(shù)中椎體成形可獲得較好的效果。

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EarlyFollow-upOutcomeofCT-guidedPercutaneousVertebroplastyintheTreatmentofSymptomaticVertebralHemangioma

DAI Zhi -peng，ZHOU Yan，WU Qiang，etal

(Department of Orthopedics，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan，430022，China)

ObjectiveTo discuss the primary efficacy of vertebral hemangiomas treated with the CT-guided percutaneous vertebroplasty(PVP).Methods26 cases(12 males and 14 females)with 29 vertebral lesions with an average age of 52.1(range，35～77) were and injected with bone cement percutaneous into the vertebral under CT guidance between April 2010 and May 2013.Visual analogue scale(VAS) were used to assess pain of patients and Oswestry disability index(ODI) were used to assess patients′ life quality preoperatively and 3 d，14 d，180 d postoperatively.ResultsAll cases were performed successfully.The success rate in all patients was 100%(26/26) without serious complications.Postoperative score of VAS was significantly lower than preoperative score (P<0.05).The significantly difference could be observed among the preoperative and postoperative scores of ODI for each observed time point(P<0.05).ConclusionCT-guided percutaneous vertebroplasty(PVP) for vertebral hemangioma effectively relieve the pain caused by vertebral body and increases stability.PVP is a minimally invasive，effective，and safe treatment for symptomatic vertebral hemangioma.

hemangioma；percutaneous vertebroplasty；CT-guided

1008-5572(2014)11-0973-04

R738.1

：B

*本文通訊作者：吳強(qiáng)

2014-06-05

代志鵬(1985- )，男，研究生在讀，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院骨科，430022。