外科長(zhǎng)節(jié)段固定后外側(cè)植骨融合治療強(qiáng)直性脊柱炎骨折/脫位

顏廷振，魏彥春，伊廣坤

(山東濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科，山東 濟(jì)寧 272111)

外科長(zhǎng)節(jié)段固定后外側(cè)植骨融合治療強(qiáng)直性脊柱炎骨折/脫位

顏廷振，魏彥春，伊廣坤

(山東濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科，山東 濟(jì)寧 272111)

目的探討一期后路USS系統(tǒng)長(zhǎng)節(jié)段固定加后外側(cè)植骨融合治療強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎骨折脫位的療效。方法2011年1月至2012年7月我科收治17 例強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎骨折脫位的患者，經(jīng)臨床癥狀結(jié)合外傷史及影像學(xué)檢查確診，其中9 例患者合并不同程度的脊髓損害，采用一期后路USS釘棒系統(tǒng)長(zhǎng)節(jié)段固定加植骨融合治療方法治療，觀察患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、神經(jīng)功能恢復(fù)及臨床骨愈合情況，評(píng)價(jià)治療效果，并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果手術(shù)時(shí)間為160～250 min，術(shù)中失血量300～700 mL。隨訪3～6個(gè)月(平均4.5個(gè)月)，所有患者疼痛較術(shù)前明顯緩解。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，未發(fā)生傷口感染，并發(fā)肺炎2 例，8 例神經(jīng)損傷患者，神經(jīng)系統(tǒng)功能有不同程度恢復(fù)。所有患者骨折部位均達(dá)到臨床骨性愈合，脊柱序列穩(wěn)定，隨訪期內(nèi)未發(fā)生釘棒斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥。結(jié)論采用USS釘棒系統(tǒng)長(zhǎng)節(jié)段固定加后外側(cè)植骨融合方式可有效提高強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎骨折脫位固定的可靠性及穩(wěn)定性，提高植骨融合率，明顯緩解患者疼痛，并可不同程度改善患者神經(jīng)損傷功能。

強(qiáng)直性脊柱炎；骨折脫位；長(zhǎng)節(jié)段固定；植骨融合

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治患者均有強(qiáng)直性脊柱炎病史，表現(xiàn)為脊柱固定僵硬，活動(dòng)受限，本次因外傷后胸腰部疼痛入院。17 例患者中男性11 例，女性6 例；年齡35～58 歲，平均49 歲；外傷因素為車禍傷8 例，高處墜落傷5 例，跌倒1 例，騎電動(dòng)車摔傷3 例。所有患者均表現(xiàn)為骨折處疼痛，活動(dòng)及翻身時(shí)明顯加重，入院后行常規(guī)胸腰椎X線、CT、MRI等檢查證實(shí)脊柱骨性融合，骨折累及脊柱三柱，符合強(qiáng)直性脊柱炎及胸腰椎骨折脫位診斷。所有患者中4 例合并跟骨骨折，9 例合并有不同程度脊髓神經(jīng)損傷，其中2 例為完全性截癱，骨折部位分別為T(mén)10及L2，根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American spinal injury association，ASIA)殘損分級(jí)，A級(jí)2 例，C級(jí)2 例，D級(jí)5 例。完善相關(guān)檢查并排除手術(shù)禁忌證后，所有患者均一期行后路USS系統(tǒng)長(zhǎng)節(jié)段固定復(fù)位骨折脫位節(jié)段，并行植骨融合，有神經(jīng)損傷癥狀及神經(jīng)受壓影像學(xué)表現(xiàn)者，同時(shí)行減壓手術(shù)。

1.2 治療方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，保持胸腰段輕度后凸，避免胸腹部受壓。根據(jù)C型臂X線機(jī)術(shù)中定位，以骨折處為中心作后正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，剝離椎旁肌，顯露骨折處，繼續(xù)向外剝離至小關(guān)節(jié)突外緣及橫突。根據(jù)橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合間隙綜合判定進(jìn)針點(diǎn)，于骨折脫位處上下至少固定4個(gè)椎體、8枚椎弓根螺釘(對(duì)完全性骨折脫位患者，可增加固定節(jié)段)，對(duì)有脊髓神經(jīng)損傷的患者先行椎管減壓，解除影響骨折脫位復(fù)位因素后，根據(jù)患者脊柱后凸程度適度塑形連接棒，適度撐開(kāi)復(fù)位滿意后，旋緊螺帽，對(duì)完全性骨折脫位患者采用巾鉗夾持脫位椎體棘突輔助復(fù)位。固定完畢后，C型臂透視復(fù)位滿意，內(nèi)固定物位置良好，大量無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口，將術(shù)中減壓的椎板、棘突咬成顆粒狀或取髂骨行橫突間及后外側(cè)植骨，切口放置引流管后依次縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)中切皮前30 min應(yīng)用抗生素一次，出血量超過(guò)1 500 mL或手術(shù)時(shí)間大于3 h者術(shù)中追加一次抗生素，術(shù)后應(yīng)用抗生素24～48 h。合并脊髓神經(jīng)損傷者給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。引流管術(shù)后依據(jù)引流量一般48 h后拔除。依據(jù)患者術(shù)前脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后6～8周囑患者在可靠支具保護(hù)下適度活動(dòng)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 手術(shù)時(shí)間為160～250 min，術(shù)中出血量300～700 mL，2 例患者術(shù)中采用自體血回輸機(jī)，余患者未輸血。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例，所有患者切口均一期愈合，未發(fā)生切口感染或裂開(kāi)。2 例男性患者術(shù)前因有長(zhǎng)期吸煙史，術(shù)后痰較多，出現(xiàn)輕微肺部感染表現(xiàn)，給予霧化吸入、補(bǔ)液、抗生素等治療后治愈。1 例嚴(yán)重骨折脫位患者術(shù)中探查見(jiàn)硬脊膜撕裂、腦脊液漏，復(fù)位后術(shù)中給予人工硬脊膜修補(bǔ)，術(shù)后采取頭低腳高體位、積極補(bǔ)液等治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者隨訪3～6個(gè)月，平均4.5個(gè)月。17 例患者隨訪期間均達(dá)到臨床骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，隨訪期間無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等現(xiàn)象發(fā)生，脊柱生理曲度保持良好。

2.2 JOA評(píng)分 所有患者術(shù)后3～5 d疼痛明顯緩解，術(shù)后JOA評(píng)分由術(shù)前的平均8.68分降至2.14分，傷口疼痛、水腫高峰期過(guò)后，患者多可自主或在護(hù)理輔助下進(jìn)行床上翻身活動(dòng)，翻身時(shí)胸腰椎不穩(wěn)定感消失。

2.3 神經(jīng)功能改善情況 隨訪3個(gè)月時(shí)，1 例術(shù)前ASIA A級(jí)患者神經(jīng)功能術(shù)后未恢復(fù)，1 例患者術(shù)后神經(jīng)功能由術(shù)前ASIA A級(jí)恢復(fù)至B級(jí)，2 例術(shù)前ASIA C級(jí)患者恢復(fù)至D級(jí)，5 例術(shù)前ASIA D級(jí)患者術(shù)后均恢復(fù)至E級(jí)。所有患者未出現(xiàn)神經(jīng)功能損害加重情況，對(duì)治療效果滿意，術(shù)后依從性較好。

2.4 典型病例 a)60 歲男性患者，高處墜落傷致胸背部劇烈疼痛伴雙下肢活動(dòng)不能入院，影像學(xué)等證實(shí)如L2椎體骨折脫位合并脊柱骨性強(qiáng)直，ASIA分級(jí)A級(jí)。入院后完善相關(guān)檢查后行一期后路長(zhǎng)節(jié)段USS系統(tǒng)固定及植骨融合，術(shù)中復(fù)位滿意，隨訪3個(gè)月患者神經(jīng)功能恢復(fù)至ASIA B級(jí)(見(jiàn)圖1～3)。b)33 歲男性患者，摔傷致胸背部疼痛61 d，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行保守治療，后再次摔傷致雙下肢活動(dòng)不能3 d入院，影像學(xué)示T10骨折，MRI提示脊髓損傷，T10椎體內(nèi)骨壞死，說(shuō)明保守治療無(wú)效，脊柱失穩(wěn)，再次受傷后出現(xiàn)脊髓損傷(見(jiàn)圖4～7)。

3 討 論

強(qiáng)直性脊柱炎多于青少年時(shí)期發(fā)病，隨著病情的發(fā)展，常累及脊柱及骶髂關(guān)節(jié)，并發(fā)生脊柱骨性融合，椎體骨質(zhì)疏松，韌帶彈性丟失，骨脆性增加[3]，遭受外力時(shí)?？蓪?dǎo)致脊柱骨折，其中以下頸椎及胸腰段最為常見(jiàn)[4]。有研究數(shù)據(jù)表明，AS患者脊柱骨折發(fā)生危險(xiǎn)性高于正常人約3.5倍[5]，且由于強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱骨性結(jié)構(gòu)脆弱及韌帶等彈性組織緩沖作用喪失等原因，骨折常累及脊柱三柱結(jié)構(gòu)[6]，造成脊柱骨折脫位，導(dǎo)致骨折后機(jī)械結(jié)構(gòu)極不穩(wěn)定，進(jìn)而常伴隨較高的脊髓神經(jīng)損傷發(fā)生率及骨折不愈合率。強(qiáng)直性脊柱炎的骨折分為應(yīng)力性骨折與剪力性骨折，剪力骨折常見(jiàn)于頸椎[6]，應(yīng)力性骨折常發(fā)生在胸椎和腰椎，骨折線位于傷椎椎板、關(guān)節(jié)突或相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，骨折線亦可橫行經(jīng)過(guò)椎體，臨床上以應(yīng)力性骨折最為常見(jiàn)。由于人體生物力學(xué)特點(diǎn)，胸腰段(T11～L2)、下腰椎承受應(yīng)力最大，極易發(fā)生應(yīng)力骨折[7]。其特點(diǎn)為經(jīng)椎間隙骨折，造成明顯節(jié)段性不穩(wěn)，脊柱穩(wěn)定性喪失，多合并脊髓神經(jīng)損傷。本組17 例患者中，9 例患者合并有不同程度脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

以往由于內(nèi)固定失敗率較高，手術(shù)并發(fā)癥較多，治療方案多采取保守治療。由于骨折處為應(yīng)力集中處，常規(guī)保守治療因骨折部位不穩(wěn)定常造成骨折不愈合及假關(guān)節(jié)形成，且骨折端移位容易加重神經(jīng)損傷。隨著脊柱內(nèi)固定器械發(fā)展及麻醉水平的提高，目前觀點(diǎn)認(rèn)為，在無(wú)明顯禁忌證的前提下，對(duì)于AS脊柱骨折脫位的患者，更應(yīng)盡早行手術(shù)治療以穩(wěn)定脊柱機(jī)械結(jié)構(gòu)，解除神經(jīng)壓迫[6]。

USS椎弓根螺釘固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作方便，且其通過(guò)脊柱“力核”椎弓根到達(dá)椎體，從而可成為脊柱三維穩(wěn)定的固定結(jié)構(gòu)[7]，并通過(guò)配套鈦棒塑形、撐開(kāi)、復(fù)位，達(dá)到復(fù)位脫位椎體的目的，對(duì)于AS胸腰椎骨折脫位的患者采用USS系統(tǒng)固定更為適合。然而由于強(qiáng)直性脊柱炎骨折本身特點(diǎn)，包括：a)骨折遠(yuǎn)近端脊柱多已骨性融合，使骨折處應(yīng)力大大集中，更容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效斷裂、骨折不愈合及假關(guān)節(jié)形成；b)由于長(zhǎng)期全身炎癥因子作用及脊柱融合后椎體應(yīng)力減低，導(dǎo)致AS患者常合并明顯骨質(zhì)疏松，這些特性給臨床治療帶來(lái)較大困難。對(duì)于普通脊柱骨折，常規(guī)短節(jié)段固定方法可降低對(duì)鄰近節(jié)段的干擾，更為適合。但對(duì)于AS骨折患者，短節(jié)段固定常導(dǎo)致內(nèi)固定物固定效率不足，失敗率較高。因此，對(duì)于AS患者發(fā)生胸腰段脊柱骨折脫位后，治療需提供更為可靠的穩(wěn)定性及有效性。

在強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折脫位治療過(guò)程中，長(zhǎng)節(jié)段固定較之短節(jié)段固定方法已被證實(shí)具有更加穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)[8，9]。因此，結(jié)合USS系統(tǒng)固定特點(diǎn)及AS患者本身脊柱骨骼的特性，對(duì)于AS合并胸腰椎骨折脫位的患者，我們采用一期后路長(zhǎng)節(jié)段USS椎弓根螺釘固定的方法，多點(diǎn)固定，固定骨折段上下至少4個(gè)椎體，可有效降低內(nèi)固定物所承受之應(yīng)力，同時(shí)避免因骨質(zhì)疏松引起內(nèi)固定松動(dòng)失效的風(fēng)險(xiǎn)。采用長(zhǎng)節(jié)段USS系統(tǒng)固定后，根據(jù)AS脊柱骨折的特點(diǎn)，同時(shí)行后路植骨融合，以達(dá)到后期椎體本身生物力學(xué)性能重建的目的，取得了較好的效果。所有患者行內(nèi)固定術(shù)后脊柱序列可即刻得到穩(wěn)定，固定確實(shí)可靠，術(shù)后一般3～5 d內(nèi)骨折處疼痛明顯緩解，患者對(duì)治療滿意度較高。所有患者隨訪1年，均獲得骨性融合，無(wú)內(nèi)固定失效、斷裂、繼發(fā)后凸畸形等情況發(fā)生。

盡管治療效果滿意，應(yīng)該看到，AS是一種全身性疾病，常伴有全身其他臟器功能損害，較常規(guī)患者手術(shù)并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)大。術(shù)中應(yīng)該注意：a)AS患者脊柱多已骨性愈合，形成脊柱后凸畸形，長(zhǎng)期壓迫心肺組織影響其心肺功能，加之患者胸廓固定，術(shù)后呼吸代償功能差，極易并發(fā)肺部及心血管意外。本組患者中2 例術(shù)后痰不易咳出并出現(xiàn)輕度肺炎表現(xiàn)，經(jīng)霧化吸入及抗生素等治療后好轉(zhuǎn)，因此術(shù)前更應(yīng)強(qiáng)調(diào)重視患者心肺功能的評(píng)估，術(shù)前行呼吸功能鍛煉；b)AS骨折患者脊柱極不穩(wěn)定，對(duì)于合并神經(jīng)損傷患者，搬運(yùn)及麻醉擺放體位過(guò)程中更容易加重神經(jīng)損傷，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者脊柱后凸畸形程度提前調(diào)整好襯墊及腰橋等，使其符合其后凸畸形程度，搬運(yùn)過(guò)程中維持脊柱軸性位置，避免人為因素造成其余部位骨折；c)如患者合并神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)注意先減壓后復(fù)位，減壓過(guò)程中去除影響復(fù)位因素，更利于術(shù)中椎體復(fù)位，避免粗暴動(dòng)作引起繼發(fā)骨折及神經(jīng)損傷加重；d)AS患者骨質(zhì)疏松明顯，血管彈性差，術(shù)中多出血較多，對(duì)于預(yù)期出血較多患者，可術(shù)中采用自體血回輸機(jī)；e)AS患者脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)多已融合，術(shù)中椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)定位較為困難，需采用綜合辦法，仔細(xì)辨認(rèn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合痕跡，并結(jié)合橫突位置判定。

總之，采用后路長(zhǎng)節(jié)段USS椎弓根螺釘固定系統(tǒng)加后外側(cè)植骨融合治療AS患者胸腰椎骨折脫位，可明顯提高內(nèi)固定的可靠性及有效性，達(dá)到了早期穩(wěn)定脊柱的目的。USS系統(tǒng)應(yīng)用安全有效、技術(shù)要求相對(duì)較低，利于推廣應(yīng)用。內(nèi)固定同時(shí)結(jié)合一期后路植骨，提高了臨床骨性愈合率，達(dá)到脊柱自身骨性愈合的治療目的。對(duì)于AS患者合并胸腰椎骨折脫位患者，只要術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)周密評(píng)估，術(shù)中仔細(xì)操作，病例選擇得當(dāng)，可收到良好的治療效果。

[1]Wade W，Saltzsten R，Maiman D，etal.Spinal fractures complicating ankylosing spondylitis[J].Arch Phys Med Rehabil，1989，70(3)：398-401.

[2]胡有谷，黨耕町，唐天駟.脊柱外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1051.

[3]Olerud C，F(xiàn)rost A，Bring J.Spinal fractures in patients with ankylosing spondylitis[J].Eur Spine J，1996，5(1)：51-55.

[4]Calin A.Ankylosing spondylitis[J].Medicine，2006，34(10)：396-400.

[5]Mans0ur M，Cheema GS，Naguwa SM，etal.Ankylosing spondylitis：acontemporary perspective on diagnosis and treatment[J].Seminars in Anhritis and Rheumatism，2007，36(4)：210-223.

[6]Tico N，Ramon S，Garcia-Ortun F，etal.Traumatic spinal cord injury complicating ankylosing spondylitis[J].Spinal Cord，1998，36(5)：349-352.

[7]Samartzis D，Anderson DG，Shen FH.Multiple and simultaneous spine fractures in ankylosing spondylitis：a case report [J].Spine，2005，30(23)：711-715.

[8]May PJ，Raunest J，Herdmann J，etal.Treatment of spinal fracture in ankylosing spondylitis[J].Der Unfallchirurg，2002，5(2)：165-169.

[9]Dickman C，F(xiàn)essler KG，MacMilan M，etal.Transpedicular screw-rod fixation of the lumbar spine：operative technique and outcome in 104 cases[J].J Neurosurg，1992，77(66)：860-870.

LongSegmentalFixationandBoneGraftintheTreatmentofThoracolumbarVertebralFractureandDislocationPatientswithAnkylosingSpondylitis

YAN Ting-zhen，WEI Yan-chun，YI Guang-kun

(Department of Orthopaedics，Jining NO.1 People′s Hospital，Jining 272111，China)

ObjectiveTo investigate the effects of posterior long segmental fixation used USS system and bone graft in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture and dislocation patients with ankylosing spondylitis.MethodsForm January 2011 to July 2012，17 ankylosing spondylitis cases with thoracolumbar vertebral fracture and dislocation were confirmed by clinical symptoms，images(X-ray and CT，MRI) in our department of，all patients had a history of trauma.9 patients had varying degrees of neurological dysfunction.All patients accepted surgical treatment with posterior long segmental fixation used USS system and bone graft.The operation time，blood lose and postoperative complications was recorded in this study.The clinical outcomes were evaluated by VSA scores，neurological function recovery and clinical bone fusion.ResultsThe operation time was 160～250 min，the blood loss was 300～700 mL.All of the patients were followed up for 3～6 months(mean 4.5 months)，and the symptom of thoracolumbar pain significantly were relieved，there was no incision infection and patient die，2 patients had pneumonia during perioperative.8 cases of which had neurological dysfunction got different degrees of improvement after the operation.Clinical evidence of bone fusion was observed in all of the 17 patients.There were no loosening and breakage of internal fixation in the later followed up.ConclusionPosterior long segmental fixation used USS system and bone graft can effectively improve the reliability and stability of the fixation in AS patients with thoracolumbar vertebral fracture and dislocation.It can reduce pain and increase the probability of bone fusion in AS patients significantly，and also it can improve the patients′ neurological dysfunction.

ankylosing spondylitis；fracture and dislocation；long segmental fixation；bone graft fusion

1008-5572(2014)11-0969-04

R683.2

：B

鄒傳奇(1986- )，男，醫(yī)師，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院脊柱外科，400037。

2014-08-25

作者簡(jiǎn)介：顏廷振(1983- )，男，主治醫(yī)師，山東濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科，272111。

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種較常見(jiàn)于青少年的自身免疫系統(tǒng)疾病，隨年齡增長(zhǎng)可逐漸發(fā)生脊柱“竹節(jié)樣融合”強(qiáng)直，骨骼質(zhì)量下降，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松且脆性增高，韌帶等軟組織彈性丟失，受傷時(shí)極易造成胸腰段骨折脫位[1]。由于AS疾病本身骨骼特點(diǎn)決定了其骨折常造成嚴(yán)重脊柱穩(wěn)定性喪失[2]，治療較為困難。我科對(duì)2011年1月至2012年7月收治的17 例強(qiáng)直性脊柱炎骨折脫位患者采用一期后路USS系統(tǒng)長(zhǎng)節(jié)段固定加植骨融合的方法，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下。