人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及內(nèi)固定術(shù)在老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較

馮朝毅 伍志健 余斌 等

[摘要] 目的 分析人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療不穩(wěn)定型股骨大轉(zhuǎn)子間骨折的可行性及臨床療效。 方法 隨機(jī)選取本院2009年1月～2013年9月80例手術(shù)治療的不穩(wěn)定型股骨大轉(zhuǎn)子間骨折患者，分成對(duì)照組及觀察組各40例，對(duì)照組采用內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采用人工關(guān)節(jié)術(shù)治療，分別記錄患者的手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間及術(shù)后Harris評(píng)分。 結(jié)果 （1）手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量?jī)烧邿o(wú)明顯差異。 （2）觀察組患者下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組（t=10.593，P=0.000）；（3）觀察組圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組（x2 =3.914，P<0.05）；（4）觀察組治療有效率高于對(duì)照組（x2 =5.000， P<0.05）。 結(jié)論 嚴(yán)格按適應(yīng)證對(duì)不穩(wěn)定型股骨大轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)有效，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。早期下床進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥的同時(shí)可提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；不穩(wěn)定型；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；內(nèi)固定；髖關(guān)節(jié)功能；圍手術(shù)期并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）12-204-04

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人參與社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的增加，使得股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率逐年提高[1]，而且為了減少住院時(shí)間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低護(hù)理的難度以及早日回歸社會(huì)等都對(duì)改種類型骨折提出了更高的要求，而以往經(jīng)常使用的牽引、內(nèi)固定等方法因?yàn)樽≡簳r(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多[2]、家庭護(hù)理任務(wù)繁重，患者往往難以接受，使得我們尋求一種更高效、實(shí)用的治療方法，既能減少并發(fā)癥的出現(xiàn)或加重，又能迅速恢復(fù)受傷前的活動(dòng)功能。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據(jù)人體關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能制成人工關(guān)節(jié)假體[3]，通過(guò)外科技術(shù)植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)功能，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的，多用于髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、老年股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖部腫瘤的治療，但隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高及醫(yī)療器械的改進(jìn)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)因?yàn)椤翱梢栽缙谙麓不顒?dòng)并行功能鍛煉，對(duì)高齡患者不穩(wěn)定型的骨折是一次性治療，無(wú)內(nèi)固定失敗發(fā)生、再次手術(shù)翻修等風(fēng)險(xiǎn)”等獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)[4]而在臨床逐漸推廣。本研究為了分析人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的可行性及臨床療效，隨機(jī)抽取本院2009年1月～2013年9月80例利用手術(shù)治療的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行研究，具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取本院2009年1月～2013年9月80例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，分成內(nèi)固定組及關(guān)節(jié)置換組，各40例，其中內(nèi)固定組男15例，女25例，年齡70～85歲，平均74.4歲，骨折分型按改良Evans分型有Ⅲ型3例，Ⅳ型17例，Ⅴ型20例；關(guān)節(jié)置換組男18例，女22例，年齡70～89歲，平均76.4歲，骨折分型按改良Evans分型有Ⅲ型4例，Ⅳ型15例，Ⅴ型21例。所有患者均經(jīng)X線或其他影像學(xué)檢查確診并排除病理性骨折，對(duì)側(cè)髖部或腰椎骨密度測(cè)定（T值<-2.5）為骨質(zhì)疏松患者，骨折前具有獨(dú)立步行能力，術(shù)前評(píng)估后確認(rèn)均可耐受手術(shù)，術(shù)前家屬/患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患者的身體狀況與病史相結(jié)合，進(jìn)行全面細(xì)致評(píng)估及會(huì)診討論，于傷后4～7d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，以防止院內(nèi)感染、出血過(guò)多等風(fēng)險(xiǎn)。所合并疾病進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)及相關(guān)科室會(huì)診對(duì)癥處理，患者空腹血糖控制于8.0mmol/L以內(nèi)，血壓控制于150/100mm Hg之內(nèi)。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素并于無(wú)菌條件下嚴(yán)格留置導(dǎo)尿管。人工股骨頭假體的選擇采用標(biāo)準(zhǔn)的雙極骨水泥人型工股骨頭。

1.2.2 內(nèi)固定組 全麻或硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，根據(jù)不同的骨折類型分別采用動(dòng)力髖螺釘固定（dynamic hip screws，DHS）、股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）、動(dòng)力髁螺釘（dynamic condylar screws，DCS）等內(nèi)固定方式。根據(jù)不同內(nèi)固定方式規(guī)范操作。

1.2.3 關(guān)節(jié)置換組 行氣管插管全麻或硬膜外麻醉，術(shù)中全程密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征。手術(shù)切口采取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，剝離部分股外側(cè)肌，以暴露碎裂的大、小轉(zhuǎn)子以及股骨矩，術(shù)中應(yīng)保護(hù)將大轉(zhuǎn)子及股骨上端連接的臀中肌、臀小肌，根據(jù)具體情況選擇是否切開(kāi)臀大肌止點(diǎn)以充分顯露粗隆后內(nèi)側(cè)骨塊。使股骨大轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，鋼絲或強(qiáng)力縫線固定。小轉(zhuǎn)子蝶形骨折的患者盡可能保留股骨矩，同法固定于股骨上端；股骨矩碎裂無(wú)法固定的患者，將股骨距清除并使用加長(zhǎng)的股骨假體柄，但保留較大的骨塊以辨認(rèn)小轉(zhuǎn)子的解剖位置以確定假體的前傾角。擴(kuò)大髓腔，試行股骨假體柄的插入，明確其插入方向以及深度及穩(wěn)定性，使股骨假體柄和股骨體額狀面成前傾15°角，以大轉(zhuǎn)子的頂端為標(biāo)志，以確保假體股骨頭中心同大轉(zhuǎn)子頂端于同一水平線。在注入骨水泥前取適量股骨頸松質(zhì)骨在骨折線處打壓植骨，并予明膠海綿覆蓋，避免骨水泥進(jìn)入骨折間隙，股骨距部分骨缺損以骨水泥填充。切口均采用放置負(fù)壓引流。

1.2.4 術(shù)后處理 對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征觀察及監(jiān)測(cè)，常規(guī)予抗生素、鎮(zhèn)痛泵、相關(guān)內(nèi)科疾病對(duì)癥治療。患者下肢處于外展15°體位皮膚牽引固定。術(shù)后負(fù)壓引流24～72h，確保引流管暢通以免形成血腫；根據(jù)患者病情更換導(dǎo)尿管或予拔除。術(shù)后常規(guī)予利伐沙班抗凝治療。術(shù)后第1～3天于床上坐起，5～8d后床周練習(xí)，10d后借助助行器行走鍛煉。術(shù)后第一天即由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)康復(fù)及功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

患者的手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況等進(jìn)行整理分析。其中髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分來(lái)評(píng)定[5]，評(píng)分為90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，70分以下為差，70分以上視為治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組比較，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量沒(méi)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；下床活動(dòng)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中圍手術(shù)期并發(fā)癥：術(shù)后內(nèi)固定組術(shù)后出現(xiàn)4例肺部感染，2例泌尿系感染，1例褥瘡，予對(duì)癥處理后均治愈，并發(fā)癥發(fā)生率17.50%，關(guān)節(jié)置換組未出現(xiàn)褥瘡等圍手術(shù)期并發(fā)癥，但出現(xiàn)深靜脈血栓1例，該患者合并有高血壓、糖尿病，經(jīng)放置深靜脈濾網(wǎng)、抗凝、活血治療后好轉(zhuǎn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后有效率：術(shù)后

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為臨床常見(jiàn)髖部骨折，老年人多見(jiàn)，多為粉碎性、不穩(wěn)定性骨折。占髖部骨折的35.7%[6]，其中不穩(wěn)定性骨折占35%～40%，且隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程，高齡髖部骨折患者有逐年增加的趨勢(shì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率尤為明顯，而因?yàn)楦啐g及合并疾患較多，患者的全身狀況及預(yù)后也較差[7]，對(duì)治療的時(shí)機(jī)及方法提出了更高的要求。

股骨粗隆間骨折的治療方法較多，大致可分為釘—板系統(tǒng)固定（DHS、DCS等）、短髓內(nèi)固定（gama釘、PFN）[8]，但由于轉(zhuǎn)子間骨折多為粉碎性、骨質(zhì)疏松的老年患者，復(fù)位后穩(wěn)定性差，容易出現(xiàn)復(fù)位再丟失、頭釘切割、內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、髖內(nèi)翻、股骨骨折等并發(fā)癥，內(nèi)固定術(shù)后仍無(wú)法早期行功能鍛煉，容易出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥及加重糖尿病、高血壓、老年癡呆等基礎(chǔ)病的病情[9]。以往由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折常常累及股骨矩，使得術(shù)后人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低，而且由于大小粗隆正常的解剖位置均受到破壞，容易引致關(guān)節(jié)中心及前傾角的改變，導(dǎo)致患肢短縮、人工關(guān)節(jié)脫位等嚴(yán)重后果，所以其適應(yīng)證受到嚴(yán)格的控制，近年來(lái)，隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展及日益成熟，以人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得了較為滿意的療效[10]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效縮短手術(shù)的時(shí)間；使術(shù)中出血減少，從而減少術(shù)中及術(shù)后的輸血量，及輸血所帶來(lái)的并發(fā)癥；還可降低感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。劉嵬等[11]認(rèn)為，與內(nèi)固定術(shù)相比，人工關(guān)節(jié)置換治療術(shù)具有術(shù)后臥床時(shí)間短，內(nèi)科并發(fā)癥少，術(shù)后1年的病死率低、無(wú)植物相關(guān)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。研究同時(shí)也指出術(shù)前對(duì)患者狀況慎重評(píng)估，選擇合理手術(shù)方法及固定選材可提高手術(shù)療效，避免并發(fā)癥。筆者總結(jié)認(rèn)為以下情況的轉(zhuǎn)子間骨折可考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：年齡在70歲以上，傷前髖、膝關(guān)節(jié)功能正?；蛘呖芍艄招凶?，伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定型骨折患者；通過(guò)術(shù)前評(píng)估可耐受手術(shù)，或伴發(fā)的內(nèi)科疾病通過(guò)治療可達(dá)到正常水平，關(guān)節(jié)置換術(shù)后活動(dòng)量不多，以滿足日常生活自理為主[12]。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折往往失去重要的解剖標(biāo)志，使得假體的安裝困難，甚至安裝失敗。如何盡可能恢復(fù)或辨認(rèn)大、小轉(zhuǎn)子，轉(zhuǎn)子間嵴及轉(zhuǎn)子間線等解剖標(biāo)志顯得尤為重要。本文中的患者均注意留取較大的骨塊用鋼絲或強(qiáng)力縫線解剖復(fù)位關(guān)鍵的解剖標(biāo)志，如復(fù)位固定大轉(zhuǎn)子，使大轉(zhuǎn)子頂端與關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心平衡，以確?；贾珶o(wú)縮短及增長(zhǎng)，同理復(fù)位固定小轉(zhuǎn)子以確定前傾角，避免術(shù)后脫位，術(shù)中注意避免鋼絲及強(qiáng)力縫線進(jìn)入髓腔，影響擴(kuò)髓，導(dǎo)致假體打入困難，復(fù)位后的骨折線用截下的股骨頸松質(zhì)骨片打壓植骨，防止骨水泥進(jìn)入骨折線，避免術(shù)后出現(xiàn)骨不連，影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果分析，從手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量來(lái)看，內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換兩種方法治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折無(wú)明顯差別，但對(duì)比術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)功能關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)置換組比內(nèi)固定組優(yōu)勝?？傊?，嚴(yán)格評(píng)估患者身體情況后選擇行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，可明顯提高老年人的生活質(zhì)量，減少家庭陪護(hù)的負(fù)擔(dān)，具有臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2014-04-04）