基層醫(yī)院錯(cuò)合畸形正畸矯治失誤常見原因現(xiàn)狀分析

楊婭　吳小勇　何良濤等

[摘要] 目的 分析基層醫(yī)院錯(cuò)畸形正畸矯治失敗的常見原因，為提高基層醫(yī)院臨床正畸的矯治水平提供科學(xué)依據(jù)。 方法 收集2006年1月～2013年12月貴州省第二人民醫(yī)院口腔科二次矯治患者60例，分成18歲以下青少年組和18歲以上成年組。由兩名醫(yī)生對二次矯治患者的錯(cuò)畸形現(xiàn)狀構(gòu)成進(jìn)行分析。 結(jié)果 青少年組（18歲以下）和成年組（18歲以上）錯(cuò)畸形臨床表現(xiàn)構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=15.012，P<0.05）。由于基層醫(yī)院矯治失誤而需二次矯治的原因主要表現(xiàn)為：診斷設(shè)計(jì)不當(dāng)、矯治技術(shù)失誤、患者長時(shí)間未按時(shí)復(fù)診、復(fù)發(fā)、生長發(fā)育狀況及家族遺傳影響等。 結(jié)論 診斷不清、設(shè)計(jì)不當(dāng)、矯治技術(shù)失誤、患者長時(shí)間未按時(shí)復(fù)診、復(fù)發(fā)、生長發(fā)育狀況及家族遺傳影響，是二次矯治患者錯(cuò)畸形的主要表現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞]正畸；矯治失誤；現(xiàn)狀分析

[中圖分類號] R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）17-198-04

[Abstract] Objective Analysis for the common causes of malocclusion deformity orthodontic failed in the primary hospital，to provide the scientific evidences for improving treatment in clinical orthodontics of primary hospital. Methods Collected 60 patients with secondary rectification in the second people's hospital of Guizhou province from Jan.2006 to Dec.2013，and divided into two groups：the one is teenagers group（<18 years old），another is adult group（>18 years old）.Two orthodontic specialists were invited to analyze the malocclusions of subjects for patients with secondary treatment. Results The difference between teenagers group （<18 years old） and the adult group （>18 years old） was statistically significant （x2=15.012，P<0.05）.The main causes of the secondary treatment due to the correcting errors in the basic-level hospitals include the improper diagnosis，inadequate treatment，recheck not on time for a long time，relaps，the growth condition and genetic effects， etc. Conclusion The improper diagnosis，inadequate treatment，recheck not on time for a long time，relaps，the growth condition and genetic effects are the main causes in patients needing secondary treatment.

[Key words] Orthodontic；Malocclusion deformity；Analysis of the situation

在眾多的矯治患者中，從顱面部生長的時(shí)間、速度和形態(tài)特征來講，每個(gè)患者的生長發(fā)育變化都具有獨(dú)一無二的特征。存在骨骼生長不調(diào)的患者尤其明顯。如果忽略了生長發(fā)育因素而一味地考慮牙齒，那治療及其結(jié)果的穩(wěn)定性將大打折扣；而患者如果不配合，就會(huì)阻礙精確的治療計(jì)劃轉(zhuǎn)化為理想的治療結(jié)果，從而進(jìn)行再次就診和二次矯治。我們收集相關(guān)的病歷資料，通過系統(tǒng)分析正畸初矯失敗后的患者錯(cuò)畸形的相關(guān)臨床表現(xiàn)，以便提供具有臨床價(jià)值的證據(jù)和相關(guān)信息，從而達(dá)到提高基層醫(yī)院正畸醫(yī)師的診療質(zhì)量的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象

病例來源收集自2006年～2013年我院口腔科二次矯治患者，男19例，女41例，平均年齡（18.0±5.6）歲。分成青少年組39例（18歲以下）和成年組21例（18歲以上）。由兩名正畸醫(yī)師根據(jù)患者二次就診時(shí)的各項(xiàng)病例資料等評定分析所有患者錯(cuò)畸形現(xiàn)狀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)過初次正畸治療的患者；（2）初矯失敗后有必要進(jìn)行再次矯形者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ期替牙期功能矯形治療完成而進(jìn)行Ⅱ期牙列矯治的患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩位醫(yī)生統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的一致性程度采用Kappa檢驗(yàn)分析（Kappa值范圍在1與-1之間。若Kappa值>0.6表示一致性相當(dāng)可靠）；二次矯治患者主要的錯(cuò)畸形構(gòu)成采用相對數(shù)表示與分析；青少年組與成人組二次錯(cuò)畸形構(gòu)成比例差異分析采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例分析診斷結(jié)果一致性檢驗(yàn)

兩位醫(yī)生對病例的分析診斷結(jié)果一致性，經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，Kappa指數(shù)為0.895（>0.6），表明兩者分析結(jié)果具有較高的一致性。

2.2 各組二次矯治錯(cuò)畸形現(xiàn)狀構(gòu)成比較

3 討論

以下為二次矯治患者錯(cuò)畸形現(xiàn)狀。

3.1 診斷不清，設(shè)計(jì)不當(dāng)

（1）部分醫(yī)生正畸基礎(chǔ)理論及基本操作技能薄弱，對錯(cuò)畸形診斷不清楚，矯治目標(biāo)不明確，采取不對稱拔牙矯治方案，片面追求牙齒排齊，忽視了需中線擺正、上下中線對齊，忽視了功能和口、牙、顱面的協(xié)調(diào)關(guān)系，導(dǎo)致了中線偏斜、咬合關(guān)系紊亂、牙弓一側(cè)塌陷嚴(yán)重[1]。（2）首次采取了非拔牙矯治方案，實(shí)際上應(yīng)該是拔牙適應(yīng)證[2]。（3）骨性錯(cuò)畸形、牙列面型明顯不調(diào)的患者，本應(yīng)該做正畸正頜聯(lián)合治療，卻只采取了正畸治療方案。已過生長發(fā)育階段或已成人，單純的牙列矯治導(dǎo)致面型無改善[3]。

3.2 矯治技術(shù)失誤

托槽粘接不準(zhǔn)確，牙齒近遠(yuǎn)中、唇舌向、垂直向控制不當(dāng)；殘留間隙、支抗喪失[4]。

3.3 復(fù)發(fā)

患者矯治結(jié)果不穩(wěn)定，致使錯(cuò)畸形反彈，或者拔牙間隙出現(xiàn)。

3.4 受生長發(fā)育、家族遺傳影響

骨性Ⅱ、Ⅲ類錯(cuò)畸形，有或無家族遺傳。

3.5 人們對口腔美學(xué)認(rèn)識的提高

以往單純的排齊就可以了，現(xiàn)在患者會(huì)關(guān)注中線問題、咬合問題、口、牙、顱面的協(xié)調(diào)問題[5]。

3.6 患者依從性差，經(jīng)常由于“牙科焦慮”等原因而不愿進(jìn)行治療[6]

本研究中，二次矯治患者就診的主要原因集中在：（1）未明確診斷；（2）矯治前對于具體患者的術(shù)式設(shè)計(jì)不恰當(dāng)；（3）矯治過程中操作不當(dāng)，包括技術(shù)性失誤等；（4）術(shù)后患者未定期復(fù)診等導(dǎo)致的復(fù)發(fā)；5.其他因素，包括遺傳因素、生長發(fā)育本身的影響、欠缺配合以及人們對口腔美學(xué)意識的提高等。而Ren等[7]認(rèn)為配合不佳與人們對口腔美學(xué)意識的提高是尋求二次就診的的主要?jiǎng)訖C(jī)。與國外學(xué)者研究有所不同，本研究中二次矯治患者中，診斷設(shè)計(jì)不當(dāng)與矯治技術(shù)失誤占據(jù)了半數(shù)以上，診斷設(shè)計(jì)不當(dāng)表現(xiàn)在對矯治目標(biāo)不明確，片面追求牙齒排齊，忽視功能和口、、顱面的協(xié)調(diào)關(guān)系。矯治技術(shù)表現(xiàn)在；牙齒三維方向上的控制欠佳、咬合關(guān)系紊亂及支持喪失，這些自身問題說明了一些正畸臨床工作者基礎(chǔ)理論和基本操作技能的薄弱。這或許和我國國情、文化、教育及正畸事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀有關(guān)，所以我們臨床醫(yī)師的當(dāng)務(wù)之急是提高正畸?？评碚撝R和規(guī)范化操作技能[8]。

為了獲得較好的結(jié)果，已經(jīng)設(shè)計(jì)了許多克服依從性差這一問題的正畸治療技術(shù)。支抗控制已經(jīng)發(fā)展了很多年，目前骨性支抗的使用比較廣泛。然而，矯治器的損壞、彈性牽引的戴用及口腔衛(wèi)生狀況等現(xiàn)有問題仍需要患者的依從性配合。以醫(yī)師為中心的方案轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡哪Ｊ絒9]。

Park等[10]指出：在正畸治療后和保持后的幾十年，牙弓長度，下頜尖牙間寬度，磨牙間寬度都在持續(xù)減小；不管復(fù)發(fā)是何源由，對于矯治結(jié)束患者，保持期的定期復(fù)診和觀察還是很有必要的。

診斷和治療計(jì)劃的制定需要對每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)體化評估。因?yàn)槊總€(gè)患者都有各自不同的形態(tài)特點(diǎn)和成熟情況，正畸醫(yī)師必須識別這些差異并據(jù)此選擇不同治療時(shí)機(jī)和方法。即使年齡和牙齡都相同，在骨骼發(fā)育和面部形態(tài)上也表現(xiàn)出很大的差異。因此，要對病例進(jìn)行合理的分析。

粘結(jié)樹脂和直接粘接的應(yīng)用開辟了正畸臨床的新時(shí)代。使用光固化粘結(jié)樹脂也是有利的。比如對于難以定位的前磨牙托槽，需要用口鏡反復(fù)看，才能確定其最佳位置。體外研究表明使用直接法和間接法粘接托槽在SBS（剪切粘結(jié)強(qiáng)度）值上沒有顯著差異。但在精確定位托槽高度方面具有一定的優(yōu)勢。此外，在二次矯治患者中，大部分Ⅲ類錯(cuò)畸形患者在替牙期進(jìn)行了局部正畸治療以及功能矯形，這部分患者在治療后期牙列和面形會(huì)逐漸隨著生長發(fā)育出現(xiàn)外觀不協(xié)調(diào)，甚至復(fù)發(fā)，從而導(dǎo)致了二次就診[11]。Wolfe等[12]認(rèn)為Ⅲ類錯(cuò)合患者上下頜骨前后向不調(diào)隨著時(shí)間推移呈現(xiàn)越來越嚴(yán)重的趨勢；早期的矯形治療可以促進(jìn)上頜骨的發(fā)育，可能減少將來正頜手術(shù)的介入，而且效果長期穩(wěn)定[13]；但對于那些有嚴(yán)重的頜骨前后向關(guān)系不調(diào)，明顯的下前牙代償和開合趨勢的患者，建議可等到生長發(fā)育結(jié)束后，以及對面部骨骼生長方式進(jìn)行評估后方考慮正頜手術(shù)治療[14]。準(zhǔn)確預(yù)測患者生長發(fā)育趨勢是困難的，因?yàn)閭€(gè)體存在差異，或受家族遺傳影響。但輕度和中度的安氏Ⅲ類替牙期患者，尤其是存在牙性和功能性因素的患者，早期治療還是可行的。優(yōu)質(zhì)的正畸治療取決于精心的治療設(shè)計(jì)和多變而個(gè)性化的矯治機(jī)制。

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（收稿日期：2014-05-13）