腦卒中排尿障礙患者實(shí)施間歇導(dǎo)尿前存在的問題與對(duì)策

朱菊媚 黃曉琴

[摘要] 目的 探討腦卒中排尿障礙患者實(shí)施間歇導(dǎo)尿前存在的問題與護(hù)理對(duì)策。 方法 選擇我院70例有間歇導(dǎo)尿適應(yīng)癥的腦卒中患者為研究對(duì)象，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷表進(jìn)行調(diào)查分析。 結(jié)果 實(shí)施間歇導(dǎo)尿前，患者存在的問題主要有：反復(fù)導(dǎo)尿引起并發(fā)癥占90% （63/70）、出院后無法實(shí)施間歇導(dǎo)尿占71%（50/70）、醫(yī)療費(fèi)用高占60%（42/70）、觀念無法接受占54%（38/70）、麻煩占23%（16/70）。結(jié)論 針對(duì)腦卒中排尿障礙患者實(shí)施間歇導(dǎo)尿前存在的主要問題，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，能增加間歇導(dǎo)尿的依從性，提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；排尿障礙；間歇導(dǎo)尿；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R694.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）12-170-03

間歇導(dǎo)尿技術(shù)運(yùn)用于老年腦卒中排尿障礙患者可有效降低尿路感染率，縮短恢復(fù)自行排尿時(shí)間[1]。但因此項(xiàng)技術(shù)為我院新開展項(xiàng)目，患者及家屬存在較多顧慮，為增加間歇導(dǎo)尿患者及家屬的依從性，降低排尿障礙患者并發(fā)癥，我科對(duì)腦卒中排尿障礙有間歇導(dǎo)尿適應(yīng)癥的患者在實(shí)施前進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)存在問題采取針對(duì)性的護(hù)理措施，取得較好效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月～2013年10月我科住院的70例腦卒中排尿障礙患者，男42例，女28例；年

齡40～85歲；腦出血30例，腦梗死40例，合并糖尿病30例，合并前列腺增生20例；大學(xué)文化8例，初中以上至高中30例，小學(xué)以下32例；住院費(fèi)用：自費(fèi)1例，合作醫(yī)療30例，社保38例，離休干部1例。研究對(duì)象納入的標(biāo)準(zhǔn)：急性腦卒中患者首次發(fā)病，無泌尿系嚴(yán)重感染；經(jīng)頭顱MRI/CT檢查確診；患者意識(shí)清醒，生命體征趨穩(wěn)定；發(fā)病后因尿潴留留置尿管7d后仍未恢復(fù)正常排尿的非急性期患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 根據(jù)腦卒中排尿障礙患者家屬常提出的問題自行設(shè)計(jì)問卷表，包括患者對(duì)排尿障礙相關(guān)并發(fā)癥的了解程度、什么是間歇導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、出院后對(duì)間歇導(dǎo)尿的顧慮、對(duì)費(fèi)用的承受能力、間歇導(dǎo)尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊懙?個(gè)方面的內(nèi)容共20個(gè)問題，問題均為選擇題。

1.2.2 調(diào)查方法 由護(hù)士長或護(hù)理組長對(duì)腦卒中排尿障礙的患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)符合實(shí)施間歇導(dǎo)尿的患者在實(shí)施前給每1例患者（家屬）知情告知并講解有關(guān)間歇導(dǎo)尿技術(shù)的知識(shí)，包括間歇導(dǎo)尿技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、插管的方法、費(fèi)用、常見并發(fā)癥、日常飲水注意事項(xiàng)等。然后向患者（家屬）發(fā)放問卷表，解釋填寫本問卷表的目的及相關(guān)注意事項(xiàng)，使用同一指導(dǎo)語，患者在家屬協(xié)助下根據(jù)自己的真實(shí)意愿和實(shí)際情況打勾填寫，當(dāng)場收回調(diào)查表，整個(gè)過程約60min。共發(fā)放70份問卷調(diào)查表，收回有效問卷70份，回收率100%。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 擔(dān)心反復(fù)導(dǎo)尿引起并發(fā)癥

主要擔(dān)心損傷尿道黏膜引起出血及疼痛。從表1中可以看出，90%的患者（家屬）有以上顧慮，其中男性患者40例，合并前列腺增生15例，女性患者23例。以上排尿障礙患者至少有1次留置導(dǎo)尿的體驗(yàn)，普遍認(rèn)為導(dǎo)尿次數(shù)越多，損傷越多，痛苦越多，特別是合并前列腺增生的男性患者因其生理解剖特點(diǎn)，實(shí)施導(dǎo)尿時(shí)更容易出現(xiàn)疼痛不適，甚至尿道損傷及出血；而女性患者對(duì)操作較敏感，在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，以上顧慮使患者寧愿選擇長期留置尿管。

對(duì)策：目前對(duì)腦卒中排尿障礙患者的處理方法主要是留置尿管[2]，而留置導(dǎo)尿是造成泌尿系感染最主要的危險(xiǎn)因素，日本廣島大學(xué)附院的一項(xiàng)資料統(tǒng)計(jì)表明，561例醫(yī)院感染中83%是尿路感染，而其中的93%是留置導(dǎo)尿引起的[3]。向患者（家屬）講解間歇導(dǎo)尿術(shù)可有效降低尿路感染，此項(xiàng)技術(shù)是不將尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時(shí)插入膀胱，排空后即拔除，每天導(dǎo)尿4～6次[4]。針對(duì)患者擔(dān)心反復(fù)導(dǎo)尿引起尿道損傷等并發(fā)癥的問題，在實(shí)施操作前護(hù)理人員與患者（家屬）進(jìn)行親切的交流，取得信任，解釋間歇導(dǎo)尿所采用的材料是盡可能小號(hào)的無菌導(dǎo)管[5]，并拿給患者（家屬）看，告知患者操作時(shí)會(huì)注重患者的感受，動(dòng)作輕柔，以減輕不適。文獻(xiàn)顯示，將間歇導(dǎo)尿控制在每天6次以內(nèi)，導(dǎo)致的損傷較留置導(dǎo)尿明顯少，并且夜間一般不實(shí)施，有助于睡眠。提前告知間歇導(dǎo)尿期間可能出現(xiàn)的問題及處理，如有前列腺增生的患者，請(qǐng)?？漆t(yī)生及時(shí)會(huì)診，協(xié)助指導(dǎo)，減輕顧慮；有糖尿病、出血傾向等患者，會(huì)高度重視，注重管道的潤滑，減少損傷；遇有出血情況，及時(shí)報(bào)告，與醫(yī)生共同處理；遇有插管不暢時(shí)，暫停插管，分散注意力，待緊張情緒緩解后再行操作，盡可能避免尿路損傷的發(fā)生。使患者（家屬）相信通過操作方法的改進(jìn)和尿管材料的選擇，大多數(shù)患者可以避免因間歇導(dǎo)尿造成的尿道黏膜出血[6]。同時(shí)在實(shí)施過程中不斷了解患者的心理感受，滿足患者的合理要求，使間歇導(dǎo)尿護(hù)理順利實(shí)施。

3.2 擔(dān)心出院后間歇導(dǎo)尿無法實(shí)施

由于多種原因，很多腦卒中排尿障礙患者在仍未恢復(fù)正常排尿的情況下辦理了出院，而老年患者生活自理能力低下，且多數(shù)伴偏癱，上肢功能障礙，無法自行實(shí)施間歇導(dǎo)尿，出院后由家人或自請(qǐng)護(hù)工照顧患者并實(shí)施間歇導(dǎo)尿，而多數(shù)照顧者知識(shí)水平較低，基層或社區(qū)醫(yī)院又未開展間歇導(dǎo)尿技術(shù)，無法得到應(yīng)有的幫助，家庭照顧壓力增大。家屬認(rèn)為，對(duì)導(dǎo)尿解剖知識(shí)不了解，無法把握間歇導(dǎo)尿時(shí)間，對(duì)于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥無法判斷，導(dǎo)尿過程中出現(xiàn)的問題不能得到及時(shí)指導(dǎo)及解決，而留置尿管相對(duì)較容易接受，從而影響間歇導(dǎo)尿出院后的實(shí)施。

對(duì)策：研究文獻(xiàn)顯示，護(hù)士及家屬或患者自行導(dǎo)尿，取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，顯示護(hù)士間歇導(dǎo)尿組與自行間歇導(dǎo)尿組的感染發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]，增強(qiáng)家屬對(duì)實(shí)施間歇導(dǎo)尿的信心。同時(shí)在住院期間，對(duì)為患者實(shí)施間歇導(dǎo)尿的照護(hù)者通過一對(duì)一講解、書面資料、播放視頻等方式進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，以現(xiàn)場示范，護(hù)士指導(dǎo)下實(shí)地操作等程序，使照顧者出院前掌握間歇導(dǎo)尿技術(shù)，出院時(shí)發(fā)書面指導(dǎo)資料，鼓勵(lì)照護(hù)者提出問題并解答。幫助患者（家屬）根據(jù)進(jìn)食飲水習(xí)慣制定個(gè)性化間歇導(dǎo)尿時(shí)間表，形成規(guī)律，減少意外和不必要麻煩。提供間歇導(dǎo)尿材料，建立隨訪資料，制定隨訪計(jì)劃，科室建立24h“綠色通道”，出現(xiàn)問題隨時(shí)聯(lián)系報(bào)告，隨時(shí)指導(dǎo)，必要時(shí)上門處理。

3.3 擔(dān)心費(fèi)用問題

家屬認(rèn)為留置導(dǎo)尿只收取一次導(dǎo)尿及材料費(fèi)用，而間歇導(dǎo)尿是按導(dǎo)尿次數(shù)收取費(fèi)用，可能費(fèi)用較高。加之我科大部分患者來自周邊的縣區(qū)和農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件較差，對(duì)住院費(fèi)用的承受能力較低。

對(duì)策：告訴患者（家屬），實(shí)踐證明，為使腦卒中患者得到早期功能恢復(fù)，規(guī)范的間歇導(dǎo)尿，有利于膀胱功能的恢復(fù)，隨著殘余尿量的減少，可以減少導(dǎo)尿次數(shù)；間歇導(dǎo)尿還能明顯減少尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，耗材費(fèi)用相比治療并發(fā)癥的費(fèi)用低[8]。為間歇導(dǎo)尿患者選擇經(jīng)濟(jì)的導(dǎo)管材料，采用10號(hào)無菌吸痰管，0.7元/條，當(dāng)照顧者可以幫助患者實(shí)施間歇導(dǎo)尿時(shí)將不收取操作費(fèi)，且所有費(fèi)用均在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)，并與患者（家屬）一起比較間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿的費(fèi)用清單，直觀感受實(shí)際費(fèi)用。

3.4 觀念無法接受、害怕麻煩

腦卒中患者因年老、偏癱等因素，間歇導(dǎo)尿由照顧者實(shí)施?；颊撸覍伲┓从常瑥奈绰犝f過導(dǎo)尿由不是學(xué)醫(yī)的照顧者操作，同時(shí)得到相關(guān)信息的途徑少，懷疑其可行性；還擔(dān)心暴露隱私，使照顧者與患者的關(guān)系出現(xiàn)尷尬；害怕旁人不理解。有些家屬覺得留置導(dǎo)尿后不用再擔(dān)心患者的排尿問題，認(rèn)為間歇導(dǎo)尿期間飲水計(jì)劃較難實(shí)施；患者有尿意或尿失禁弄濕衣物時(shí)，擔(dān)心給照顧者增加麻煩[9-14]。

對(duì)策：根據(jù)患者（家屬）社會(huì)背景、文化程度、對(duì)間歇導(dǎo)尿的了解程度及心理需求進(jìn)行有針對(duì)性的宣教，告知目前處理神經(jīng)性排尿障礙較先進(jìn)的理念和做法，我科將香港某醫(yī)院對(duì)間歇導(dǎo)尿的適應(yīng)癥、操作流程、注意事項(xiàng)等宣傳資料發(fā)給患者（家屬），提高其認(rèn)知水平。選擇患者信任的照顧者，并與患者為同一性別，提醒操作者注意保護(hù)隱私。護(hù)士不斷協(xié)調(diào)患者與照顧者之間的問題，使彼此相互適應(yīng)?；颊唢嬎?jì)劃實(shí)施差時(shí)，可根據(jù)患者情況，采用個(gè)性化的時(shí)間實(shí)施間歇導(dǎo)尿，以保障效果。告知患者（家屬），實(shí)施間歇導(dǎo)尿期間，按時(shí)間使用便器，訓(xùn)練患者定時(shí)排尿的習(xí)慣，必要時(shí)使用紙尿片或紙尿褲。

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（收稿日期：2014-04-15）