電子病歷與電子健康檔案一體化的問題研究

胡燕華

摘 要：在我國醫(yī)藥衛(wèi)生信息化的建設(shè)過程中，電子病歷與電子健康檔案是兩大重點。當前，電子病歷與電子健康檔案尚處于起步階段，兩者如何能建立一個正確的發(fā)展模式在該階段至關(guān)重要。本文在認識電子病歷與電子健康檔案的基礎(chǔ)上，分析了兩者在實際共建共享建設(shè)中存在的問題，從而為電子病歷與電子健康檔案的一體化建設(shè)提供了思路和依據(jù)。

關(guān)鍵詞：電子病歷；電子健康檔案；一體化建設(shè)問題

1 研究背景

2009年3月17日，中共中央國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出要以建立居民健康檔案為重點，構(gòu)建鄉(xiāng)村和社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺；以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設(shè)；利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促進城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的合作①。2011年6月發(fā)布的衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃提出推進電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)資源建設(shè)，要依托區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，建設(shè)居民電子健康檔案數(shù)據(jù)庫；加強以電子病歷為核心的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，建立標準化的電子病歷數(shù)據(jù)庫。

在醫(yī)療信息化建設(shè)的過程中，電子病歷和電子健康檔案毫無疑問起著重要的作用。它們不僅能為衛(wèi)生醫(yī)療管理和決策提供依據(jù)，也能在很大程度上為居民個人的健康管理提供服務(wù)。然而，我國的電子病歷和健康檔案起步較晚，缺少經(jīng)驗，在實施過程中不可避免地出現(xiàn)了一些矛盾之處，這在一定程度上阻礙了醫(yī)療信息化的發(fā)展。盡管國外較為先進的醫(yī)療服務(wù)能為我們學(xué)習(xí)與參考，但是由于我國特殊的行政管理體系，導(dǎo)致在信息化的建設(shè)和實施過程中與國外存在很大差別。因此，如何基于電子病歷與電子健康檔案的建設(shè)，建立具有中國特色的醫(yī)療信息服務(wù)給我們提出了挑戰(zhàn)。

本文試圖通過對比電子病歷與電子健康檔案的特點，找出兩者的區(qū)別與聯(lián)系，并根據(jù)其在我國發(fā)展的現(xiàn)實情況，分析現(xiàn)行工作中的不足之處，從而為我國醫(yī)療信息服務(wù)的進一步發(fā)展提供建議。

2 兩者的區(qū)別與聯(lián)系

2.1 對象

從兩者內(nèi)容所屬的對象來說，電子病歷是對每一位病人的就診描述，而電子健康檔案是對每一個人的健康描述。并不是每一個人都有電子病歷，但是每個人都應(yīng)該有電子健康檔案。因此，電子病歷從內(nèi)容所屬的對象范圍上來說要小于電子健康檔案。

2.2 內(nèi)容

從具體內(nèi)容上看，可以說電子病歷是電子健康檔案的重要信息來源。兩者在內(nèi)容上具有高度的相關(guān)性，都包含了人口信息、診療信息、服務(wù)個體和機構(gòu)等方面的信息。但是，兩者的側(cè)重點不同。電子病歷是記錄病人在住院或診療過程中產(chǎn)生的與疾病治療相關(guān)的完整信息。而電子健康檔案則保存了個人終身與健康有關(guān)（包括疾病、就診、體檢等）的信息⑤。

2.3 生命周期

從生命周期來看，電子病歷的生命周期要短于健康檔案的生命周期。電子病歷產(chǎn)生于病人前往醫(yī)院的首次就診，終止于病人在醫(yī)院醫(yī)療的結(jié)束。而電子健康檔案應(yīng)該是隨著生命的誕生而誕生，生命的結(jié)束而結(jié)束的。

2.4 形成單位

從形成單位來看，兩者的具體實施單位不同。電子病歷主要由醫(yī)療機構(gòu)形成。而電子健康檔案則主要由衛(wèi)生院、衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層單位實施。

2.5 操作標準

從操作層面上看，兩者在實施過程中所遵循的操作標準不同。電子病歷的建設(shè)依據(jù)《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》，電子健康檔案依據(jù)《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》。兩者的標識符標準、通信技術(shù)標準、數(shù)據(jù)代碼標準等都不同。

3 電子病歷與電子健康檔案工作一體化的必要性

3.1 解決醫(yī)療健康數(shù)據(jù)交換問題

電子病歷與電子健康檔案的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換問題是兩者發(fā)展中的重要問題。通過前文對電子病歷與電子健康檔案的對比，發(fā)現(xiàn)兩者的信息內(nèi)容具有高度的相關(guān)性，電子病歷是電子健康檔案的重要信息來源。因此，如何將電子病歷的內(nèi)容進行綜合和抽象，從而有效轉(zhuǎn)化為電子健康檔案中的內(nèi)容，即電子病歷與電子健康檔案的數(shù)據(jù)交換問題，就成為了關(guān)鍵性問題。當前，兩者的建設(shè)沒有相對統(tǒng)一的標準，在一定程度上阻礙了兩者的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。

3.2 改善電子病歷與電子健康檔案的工作

電子病歷與電子健康檔案一體化建設(shè)對于我國的醫(yī)療信息工作具有重要意義，它有助于電子病歷和電子健康檔案工作的完善。電子病歷在我國起步較晚，我國還沒有找到合適的電子病歷推進模式。而電子病歷與居民健康檔案一體化建設(shè)的理念有助于電子病歷實施工作的規(guī)范化、統(tǒng)一化，對于電子病歷的長期發(fā)展有深遠意義。對于電子健康檔案來說，它同樣有助于改善電子健康檔案的工作方式。當前居民健康檔案的建立工作與電子病歷相互獨立進行，與其內(nèi)容上對電子病歷高度綜合的特點相矛盾。一體化建設(shè)的提出是對兩項工作的實行進行整合，從而避免信息的冗余，人力、物力上不必要的消耗，并且能夠在很大程度上提高健康檔案信息的質(zhì)量。

3.3 實現(xiàn)醫(yī)療信息的高效管理

隨著信息時代的快速發(fā)展，信息呈幾何級增長，大量的信息引發(fā)了信息的管理、利用等問題。當前，我國電子病歷與電子健康檔案的發(fā)展相對獨立，無論是實施主體還是形成單位，都相互獨立。這不僅導(dǎo)致了采集的個人健康信息的冗余，也在很大程度上增加了醫(yī)療健康信息管理的難度，過度耗費了大量的人力物力財力。電子病歷與電子健康檔案的一體化建設(shè)能夠在一定程度上消除個人醫(yī)療健康信息的冗余，為管理人員減負，使國家更好地進行疾病控制與防御，使個人更好地掌握個人健康問題。因此，電子病歷與電子健康檔案的一體化建設(shè)在醫(yī)療健康信息的管理方面具有重要作用。

3.4 實現(xiàn)醫(yī)療信息的有效共享

電子病歷與電子健康檔案一體化建設(shè)的必要性還表現(xiàn)在其最終目的在于應(yīng)對我國醫(yī)療信息化建設(shè)的目標，建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。電子病歷與電子健康檔案相互獨立的發(fā)展模式導(dǎo)致了健康數(shù)據(jù)在轉(zhuǎn)換和管理上的問題。而這些問題是如何有效建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)的關(guān)鍵。唯有解決這些關(guān)鍵性問題，才能實現(xiàn)醫(yī)療信息的共享，才能保障我國醫(yī)療信息化建設(shè)后續(xù)工作的有效開展。而解決數(shù)據(jù)有效轉(zhuǎn)換、實現(xiàn)信息共享的有效方式就是建立電子病歷與電子健康檔案一體化的發(fā)展模式，建設(shè)醫(yī)療信息的頂層設(shè)計。因此，兩者的一體化建設(shè)是實現(xiàn)我國醫(yī)療信息共享和利用的重要手段，它不僅有利于大量醫(yī)療信息化工作的后續(xù)開展，更能為用戶提供更加便捷、人性化的服務(wù)。endprint

4 一體化建設(shè)的可行性

4.1 兩者內(nèi)容上緊密相關(guān)

電子病歷與電子健康檔案一體化建設(shè)的可行性基于兩者在內(nèi)容上的高度相關(guān)性，兩者包含了大量相同的信息，特別是關(guān)于個人的基本信息。另外，對于電子健康檔案來說，大量的健康信息來自于電子病歷，是對電子病歷信息的高度綜合，所以兩者的一體化建設(shè)符合邏輯要求。

4.2 技術(shù)支持

當前科技的發(fā)展，為兩者的一體化建設(shè)提供了技術(shù)支持，使其成為可能。電子病歷與電子健康檔案的一體化建設(shè)勢必會帶來大量的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、傳輸、處理、共享利用問題，現(xiàn)代科技的快速發(fā)展，如網(wǎng)格技術(shù)、數(shù)據(jù)庫的發(fā)展，能夠有效解決這些問題。

4.3 實施主體

從實施主體來看，電子病歷的主要實施主體是醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)管理條例第五條規(guī)定，國務(wù)院衛(wèi)生行政部門負責(zé)全國醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理工作。而電子健康檔案的實施主體是衛(wèi)生院、衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等。衛(wèi)生院隸屬于醫(yī)療機構(gòu)而衛(wèi)生服務(wù)中心等基層部門則同樣由衛(wèi)生行政部門監(jiān)督與管理。同一的監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)能夠使兩者一體化建設(shè)的實施更為容易，使兩者的一體化建設(shè)不至于因為多方領(lǐng)導(dǎo)而在建設(shè)過程中出現(xiàn)混亂問題。

4.4 兩者的功能要求一致

電子病歷與電子健康檔案都旨在為推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)提供服務(wù)，為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間以及相關(guān)部門之間實現(xiàn)信息共享提供基礎(chǔ)，為健康管理與決策提供一定的依據(jù)，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。同時，電子病歷與電子健康檔案也將為居民個人了解個人健康狀況提供諸多便利。

4.5 兩者建設(shè)剛起步，較為容易實現(xiàn)模式轉(zhuǎn)換

電子病歷與電子健康檔案在我國剛剛起步，尚處于探索階段。雖然到目前為止有一定研究的成果，但是大量的工作還沒有完全開展，有很多地區(qū)還沒有真正開展相關(guān)工作。毫無疑問，在起步階段，從獨立發(fā)展的模式轉(zhuǎn)換為一體化建設(shè)的模式相對來說是較為容易實現(xiàn)。

5 一體化建設(shè)中面臨的問題探討

5.1 概念的正確認識

電子病歷與電子健康檔案一體化建設(shè)工作的有效開展需要基于對兩者本質(zhì)的正確認識。但是，目前國內(nèi)對電子病歷與電子健康檔案的概念尚沒有明確的定義。缺乏明確的定義一定程度上導(dǎo)致了兩者實施過程中出現(xiàn)邏輯混亂。也有人對于兩者的關(guān)系出現(xiàn)了本質(zhì)上的認識錯誤，將電子病歷與電子健康檔案等同看待，認為電子健康檔案只是電子病歷的高級形態(tài)，與電子病歷沒有本質(zhì)區(qū)別，不明確兩者在內(nèi)涵和外延上的聯(lián)系與區(qū)別。因此，有關(guān)部門應(yīng)該先明確對電子病歷與電子健康檔案的定義，闡明其關(guān)系與聯(lián)系。唯有正確、清晰理解兩者的本質(zhì)，才能明確兩者的建設(shè)思路。

5.2 統(tǒng)一操作標準的制定

統(tǒng)一的標準是醫(yī)療信息共享與利用的關(guān)鍵。雖然國務(wù)院發(fā)布了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》和《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》，但是在實際的建設(shè)過程中，不同地區(qū)根據(jù)自己的不同認識以及需要，在操作中并未完全按照標準執(zhí)行。在不同的地區(qū)，甚至同一地區(qū)的不同醫(yī)療機構(gòu)都出現(xiàn)了多種操作模式與操作模型，使得電子病歷在不同醫(yī)療機構(gòu)之間無法實現(xiàn)有效的共享，很大程度上降低了病人就診的效率。因此，應(yīng)該要求具體的實施單位能夠遵守統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準。

但是，要有效解決標準的統(tǒng)一問題，光做到這一點是不夠的，還應(yīng)該注意電子病歷與電子健康檔案不能夠簡單地執(zhí)行獨立的標準，而是需要將兩者當作一個整體來建設(shè)發(fā)展，要建立一個頂層的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)資源庫，對相關(guān)數(shù)據(jù)的屬性以及操作方式進行統(tǒng)一的規(guī)定，對于相同的數(shù)據(jù)（如基本社會學(xué)信息）不能重復(fù)定義而要單一定義。 只有這樣，才能實現(xiàn)醫(yī)療信息的有效共享與利用。

5.3 兩者形成與管理主體工作上的協(xié)調(diào)性

電子病歷與電子健康檔案的一體化建設(shè)需要各個實施管理單位之間相互協(xié)調(diào)工作，但是，目前兩者的業(yè)務(wù)操作管理上存在很大的協(xié)調(diào)性問題。首先，在各自的操作范圍，電子病歷在不同的醫(yī)療機構(gòu)中有不同的建立發(fā)展模式，導(dǎo)致了其操作方式和表現(xiàn)形式的多樣化，阻礙了其在不同醫(yī)療機構(gòu)之間的傳輸利用；電子健康檔案亦是如此，使得即使在同一區(qū)域內(nèi)電子健康檔案的建設(shè)進展也出現(xiàn)巨大差距。其次，在兩者的共同建設(shè)中，雖然，相關(guān)部門有提出電子病歷與電子健康檔案應(yīng)該相互協(xié)調(diào)發(fā)展，但是，在實際工作中，兩者卻是相互獨立運作，沒有建立緊密的聯(lián)系。無論是形成主體還是管理單位，都是獨立運行，缺少規(guī)范化的管理、合作和交互。由此，也導(dǎo)致了許多問題的出現(xiàn)，如勞動力、財力等的過度耗費，搜集信息的冗余和不一致，影響了相關(guān)工作的質(zhì)量。

5.4 與當前工作的有效承接

當前，電子病歷與電子健康檔案的工作已經(jīng)起步，各自已經(jīng)有了一定的發(fā)展。對于兩者實施一體化建設(shè)毫無疑問與當前相對獨立開展的工作存在矛盾之處。因此，如何解決有效的模式轉(zhuǎn)換，既不完全拋棄現(xiàn)有的工作成果，又能與今后一體化的建設(shè)合理嫁接，是重點問題也是難點問題。相關(guān)部門應(yīng)該在全面了解當下的建設(shè)情況之外，根據(jù)未來發(fā)展要求，考慮相關(guān)技術(shù)支持，提出最優(yōu)的轉(zhuǎn)換策略。例如，可以通過中間轉(zhuǎn)換平臺，將底層現(xiàn)有的不同格式的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一轉(zhuǎn)換，存儲至頂層，從而實現(xiàn)頂層的統(tǒng)一，再從頂層，由上而下分發(fā)進行共享利用。在工作的承接中，另一個重要問題，是當前工作者的態(tài)度問題。對于正在進行相關(guān)工作的人員來說，改變工作模式并不是一件容易的事，因此，如何正確引導(dǎo)他們持積極態(tài)度來面對工作模式的變化是十分重要的。

5.5 區(qū)域發(fā)展存在差距

區(qū)域之間發(fā)展不平衡是我國長期以來的主要問題之一。電子病歷與電子健康檔案一體化的建設(shè)中勢必也會遇到相同問題。就目前的建設(shè)情況來說，該問題就已經(jīng)凸顯。有調(diào)查表明，除個別經(jīng)濟發(fā)達的沿海地區(qū)電子病歷與電子健康檔案使用情況較好外，就全國范圍內(nèi)的使用情況普遍不夠理想，尤其是在農(nóng)村地區(qū)，不少地區(qū)還沒有建立電子病歷與電子健康檔案，即使是在已經(jīng)建立的地區(qū)，也不可避免地出現(xiàn)了典型的“信息孤島”現(xiàn)象和“死檔”問題等。所以，要實現(xiàn)全國范圍的醫(yī)療信息共享平臺，區(qū)域發(fā)展的平衡問題也需要受到重視?？梢越梃b傳統(tǒng)的發(fā)展方式，先把發(fā)達地區(qū)作為試驗點，根據(jù)試驗情況建立模型，再根據(jù)具體情況將模型應(yīng)用到不同地區(qū)。endprint

5.6 個人信息安全問題

電子病歷與電子健康檔案包含了大量的個人基本信息和健康記錄。其使用者，尤其是電子健康檔案，被擴展到了政府及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員、技術(shù)人員、管理人員和研究人員等。在這個網(wǎng)絡(luò)共享信息資源的時代，多方利用開辟了大量的信息傳輸渠道，從而使得信息的安全問題變得尤為重要。電子病歷與電子健康檔案能否合理利用，它們的信息安全與隱私問題能否得到有效保護，是兩者在一體化建設(shè)中的關(guān)鍵之處。然而，當前我國的法律中均沒有明文規(guī)定隱私權(quán)，對于隱私權(quán)主要是通過司法解釋的相關(guān)規(guī)定予以間接保護。所以，在電子病歷與電子健康檔案的發(fā)展中，有關(guān)部門應(yīng)當將相關(guān)的法律體系建設(shè)提上日程。對于一些關(guān)鍵問題，如用戶的權(quán)限控制、信息系統(tǒng)的安全保障等，應(yīng)有明確的規(guī)定，從而有效保障人們的隱私權(quán)。

6 小結(jié)

電子病歷與電子健康檔案在我國實際工作中相互獨立的工作方式與兩者需協(xié)調(diào)發(fā)展的理念想矛盾，與我國建立實用共享的醫(yī)療信息平臺的目標相矛盾。因此，為促進我國醫(yī)療信息的發(fā)展，提高醫(yī)療信息的有效共享和利用，電子病歷與電子健康檔案的一體化建設(shè)問題必須受到各方的重視。只有有效地解決了兩者在一體化建設(shè)中所遇到的一些關(guān)鍵問題，才能使我國的醫(yī)療事業(yè)有新的突破。

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