小劑量甲狀腺素聯合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥心力衰竭的臨床療效觀察

魏 偉，肖學軍

（武漢市第五醫(yī)院：1.急診科；2.內科ICU 430051）

心力衰竭（CHF）是臨床常見的急診疾病，隨著年齡的增長其發(fā)病率呈現增加趨勢［1］。CHF可由多種疾病影響患者的心肌收縮功能，導致心臟泵血量顯著減少，導致機體出現一系列的臨床綜合征。老年患者機體生理功能下降，容易引起CHF，老年CHF臨床治療比較困難，極易出現急性呼吸衰竭，如果救治不及時，其病死率較高［2］。研究發(fā)現，CHF患者出現心臟損害的同時，還出現一系列神經內分泌變化，心衰時血清甲狀腺素明顯降低，及時小劑量補充甲狀腺素對CHF患者有較好的治療效果［3］。本研究旨在探討小劑量甲狀腺素聯合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥CHF的臨床療效，現將研究結果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇心內科2011年4月至2013年2月收治的老年CHF患者76例，所有入選患者均符合美國心臟病協(xié)會標準（AHA）中CHF的診斷標準［4］，所有入選患者均符合以下入選標準：（1）具有引發(fā)CHF的原發(fā)病和典型的臨床癥狀和體征；（2）超聲心動圖檢查患者左心室擴大，左室射血分數（LVEF）≤0.45；（3）年齡大于60歲，近1個月內未服用影響體內甲狀腺素代謝的藥物；（4）排除有嚴重心絞痛、心肌梗死、甲狀腺疾病和肝腎功能異?；颊?；（5）所有入選者均簽署患者知情同意書。將76例患者采用隨機數字表依次分為對照組和研究組，每組各38例。對照組患者中男22例，女16例，年齡62～81歲，平均（69.8±7.5）歲；平均收縮壓（122.3±9.2）mm Hg，平均舒張壓（78.4±7.8）mm Hg；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級中Ⅲ級20例，Ⅳ級18例；冠心病24例，高血壓心臟病10例，風濕性心臟病4例。研究組患者中男21例，女17例，年齡60～82歲，平均（68.6±8.4）歲；平均收縮壓（126.5±8.6）mm Hg，平均舒張壓（76.8±7.3）mm Hg；NYHA分級中Ⅲ級23例，Ⅳ級15例；冠心病22例，高血壓心臟病13例，風濕性心臟病3例。兩組患者年齡、性別組成、血壓和NYHA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均常規(guī)給予強心、利尿和擴張血管藥物進行抗心力衰竭治療。研究組患者在此基礎上口服厄貝沙坦氫氯噻嗪治療，1片／次，1次／d，同期口服小劑量左旋甲狀腺素片（L－T4）治療，12.5μg／d，連服3d后，改為25 μg／d，連服14d，然后7d內逐漸減量停藥。兩組患者療程均為24d，由責任醫(yī)生密切觀察患者服藥期間病情變化，囑患者治療期間嚴格遵循醫(yī)囑，不得改用其他藥物治療，戒煙戒酒。

1.3 觀察指標和療效評定標準 采用放射免疫分析測定技術測定兩組患者治療前和治療24d后血清三碘甲狀腺原氨酸T3和T4水平，采用超聲心動圖測定LVEF，同時由專門負責人員觀察NYHA心功能分級變化。療效評定依據以下標準［5］，顯效：心功能改善2級或2級以上，臨床癥狀明顯好轉；有效：心功能改善1級，部分臨床癥狀得到緩解；無效：患者心功能未見改善，臨床癥狀未見明顯好轉。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以表示，計量資料比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后T3、T4和LVEF水平變化比較 與治療前比較，對照組患者LVEF升高，研究組患者T3、T4和LVEF水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組患者T3和T4水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組治療后比較，研究組患者T3、T4和LVEF水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前、后T3、T4和LVEF水平變化比較±s）

表1 兩組患者治療前、后T3、T4和LVEF水平變化比較±s）

＊：P＜0.05，與治療前比較；＃：P＜0.05，與對照組治療后比較。

組別 n 指標 治療前 治療后對照組 38 T3（nmol／L）0.78±0.17 0.81±0.12 T4（nmol／L） 93.48±14.43 97.66±13.15 LVEF（%） 40.16±4.08 46.04±3.28＊研究組 38 T3（nmol／L） 0.71±0.21 1.05±0.11＊＃T4（nmol／L） 98.52±14.22 117.96±11.84＊＃LVEF（%） 39.06±3.52 52.04±5.86＊＃

2.2 兩組患者治療前、后NYHA心功能分級變化比較 與治療前比較，兩組患者NYHA心功能分級明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組治療后比較，研究組患者NYHA心功能分級改善顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。說明小劑量甲狀腺素聯合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥CHF患者NYHA心功能分級明顯改善。

表2 兩組患者治療前、后NYHA心功能分級變化比較±s）

表2 兩組患者治療前、后NYHA心功能分級變化比較±s）

＊：P＜0.05，與同組治療前比較；＃：P＜0.05，與對照組治療后比較。

組別 n 治療前 治療后對照組 38 3.68±0.24 2.82±0.15＊研究組 38 3.54±0.18 2.24±0.10＊＃

2.3 兩組患者療效比較 治療24d后，研究組總有效率為89.5%（34／38），對照組總有效率為71.1%（27／38），研究組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.070，P＜0.05），提示小劑量甲狀腺素聯合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥CHF的臨床療效顯著，見表3。

表3 兩組患者療效比較［n（%）］

2.4 不良反應 兩組患者治療期間未見明顯的不良反應，所有患者積極配合治療，未有患者因不良反應而放棄治療。

3 討 論

CHF的臨床發(fā)病率呈現逐年增加趨勢，逐漸引起醫(yī)學界的廣泛關注，它是一種多原因引起的臨床心功能障礙綜合征，可因機體缺血引起左心室出現過度擴張或肥厚性重塑［6］。多種心血管疾病晚期均可導致CHF的發(fā)生，可出現神經內分泌及機體代謝功能失常，引起全身組織器官血液灌流不足，出現循環(huán)功能障礙，CHF患者臨床癥狀主要表現為不同程度的呼吸困難、食欲減退、腹部脹痛等不適。CHF不僅可以引起較高的致殘率，也是心血管疾病患者的主要死亡原因，CHF患者平均生存期為5年［7］。厄貝沙坦氫氯噻嗪是臨床常見的復合制劑，氫氯噻嗪能夠通過作用于腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)起著降低血壓的作用，同時也引起血鉀水平降低，厄貝沙坦能特異性地拮抗血管緊張素轉換酶1受體（AT1）而發(fā)揮降壓作用，同時可拮抗氫氯噻嗪引起的低血鉀，厄貝沙坦氫氯噻嗪聯合應用在發(fā)揮降血壓的同時，也可降低低血鉀的發(fā)生率［8－9］。

研究表明，CHF患者可出現明顯的神經內泌功能障礙，其中患者血清甲狀腺激素水平的改變逐漸引起重視，甲狀腺激素通過影響左室功能、外周血管阻力和交感腎上腺素系統(tǒng)功能而作用于全身心血管系統(tǒng)［10］。慢性CHF患者可出現正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征，患者無甲狀腺功減退表現，病變程度越嚴重，血清T3水平下降越顯著，心功能Ⅲ～Ⅳ級患者正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征的發(fā)生率為44.0%～68.9%［11］。甲狀腺激素可影響心肌能量代謝，同時對心臟收縮功能具有重要的作用，它有助于 Na＋－K＋－ATP酶和肌漿網Ca2＋－ATP酶活性增加，促使心肌收縮，增加心輸出量，也可舒張外周血管平滑肌，外周血管阻力明顯降低［12］。CHF患者可出現明顯的血清T3、T4水平變化，可通過檢測外周血T3、T4水平變化來判斷CHF患者的病情發(fā)展和預后。研究報道，CHF患者和CHF動物模型血清T3水平均降低，T4水平正?；蛳陆担偌谞钕偌に卣；蛏愿撸o予CHF患者甲狀腺激素補充治療可增強心肌收縮功能、降低外周血管阻力、減輕心臟后負荷，在一定程度上也能促進冠脈血流量的增加，此外，也可降低外周血管阻力［13－14］。甲狀腺激素治療可有效緩解CHF患者的血液循環(huán)障礙，有助于心力衰竭的及時糾正，臨床療程縮短［15］。也有研究證實，應用甲狀腺激素治療CHF可明顯提高心肌和血管平滑肌對腎上腺素的敏感性，它能夠促使心肌β受體上調，同時可降低外周血管的阻力，緩解心臟負荷［16］。本研究結果表明，應用小劑量甲狀腺素聯合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年CHF患者，不僅可以提高患者T3、T4和LVEF水平，而且患者NYHA心功能分級改善明顯，臨床療效顯著，這與以往的研究結果一致。

總之，小劑量甲狀腺素聯合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療老年重癥CHF臨床短期療效顯著，無明顯不良反應。

［1］崔進，蔣作鋒，趙強，等.重癥心力衰竭患者血脂水平的相關性研究［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2011，34（34）：18－20.

［2］林修.老年重癥心力衰竭130例急診內科治療觀察［J］.臨床急診雜志，2008，9（4）：215－217.

［3］Chaudhari D，Gangadharan V，Forrest T.Heart failure presenting as myxedema coma：case report and review article［J］.Tenn Med，2013，106（5）：39－40.

［4］劉健，馬金萍，黃嬌紅，等.指南對老年慢性充血性心力衰竭住院患者藥物治療的影響［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2010，22（10）：606－609.

［5］劉夏紅，馬曉文.硝普鈉聯合參附注射液治療重癥心力衰竭40例［J］.現代中西醫(yī)結合雜志，2011，20（31）：3971.

［6］Koniari K，Parissis J，Paraskevaidis I，et al.Treating volume overload in acutely decompensated heart failure：established and novel therapeutic approaches［J］.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2012，1（3）：256－268.

［7］陸艷輝，徐曉峰，米玉紅，等.內科危重癥患者心力衰竭特征及危險因素分析［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2011，20（9）：922－925.

［8］劉飛.厄貝沙坦氫氯噻嗪聯合美托洛爾治療老年重癥心力衰竭的臨床效果［J］.中外醫(yī)療，2013，32（14）：113，115.

［9］Al Balushi KA，Habib JQ，Al－Zakwani I.Comparative efficacy of irbesartan／hydrochlorothiazide and valsartan／hydrochlorothiazide combination in lowering blood pressure：a retrospective observational study in Oman［J］.Med Princ Pract，2013，22（3）：265－269.

［10］蘭軍，潘偉彪，涂昌，等.短程小劑量甲狀腺素治療心力衰竭的近期療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19（1）：47－48.

［11］丁玲新，梁曉芳，童輝，等.甲狀腺激素水平對充血性心力衰竭患者心功能的臨床評估［J］.重慶醫(yī)學，2012，41（11）：1128－1130.

［12］葉夏云，程曉文，杜生明，等.心力衰竭患者血清甲狀腺激素水平變化的臨床意義［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（2）：283－284.

［13］Henderson KK，Danzi S，Paul JT，et al.Physiological replacement of T3improves left ventricular function in an animal model of myocardial infarction－induced congestive heart failure［J］.Circ Heart Fail，2009，2（3）：243－252.

［14］Pasqualetti G，Tognini S，Polini A，et al.Subclinical hypothyroidism and heart failure risk in older people［J］.Endocr Metab Immune Disord Drug Targets，2013，13（1）：13－21.

［15］崔雪蓮，張涌，姚興榮，等.短期小劑量甲狀腺素治療慢性重癥充血性心力衰竭療效觀察［J］.新醫(yī)學，2010，41（11）：730－731.

［16］張惠，粟英.小劑量甲狀腺素治療老年難治性心力衰竭并正常甲狀腺病態(tài)綜合征45例［J］.中國老年學雜志，2012，32（24）：5521－5522.