護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)電子病歷應(yīng)用認(rèn)知情況調(diào)查

黃秋環(huán)　包青鳳

【關(guān)鍵詞】護(hù)理實(shí)習(xí)生；電子病歷；調(diào)查

中圖分類號(hào)：R197.323.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.04.035

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。1960年以美國(guó)麻省總醫(yī)院為代表，開發(fā)門診電子病歷并投入使用[1]。隨后計(jì)算機(jī)技術(shù)就進(jìn)入了美國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)家醫(yī)院的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院管理、急救醫(yī)療等領(lǐng)域的信息管理工作，并逐步形成了一門新的、生命力很強(qiáng)的學(xué)科[2]。20世紀(jì)90年代末，我國(guó)開始對(duì)電子病歷進(jìn)行研究，經(jīng)過近20年的發(fā)展已初具規(guī)模。2010年衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷試點(diǎn)工作方案》，決定在部分區(qū)域和城市醫(yī)院開展電子病歷已試點(diǎn)工作。如今，電子病歷已在醫(yī)院廣泛使用，但是護(hù)理實(shí)習(xí)生（簡(jiǎn)稱護(hù)生）對(duì)電子病歷的認(rèn)知情況卻未見記載。本文對(duì)在我院實(shí)習(xí)期滿8個(gè)月的護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，以了解其對(duì)電子病歷應(yīng)用的認(rèn)知情況，希望對(duì)學(xué)校、教學(xué)醫(yī)院及護(hù)生三方具有借鑒意義。1資料與方法1.1一般資料以在我院實(shí)習(xí)期滿8個(gè)月的護(hù)生為研究對(duì)象，隨機(jī)抽取100名同學(xué)（?？?0名、本科50名），年齡20～24歲，所有同學(xué)均通過全國(guó)計(jì)算機(jī)一級(jí)考試，5個(gè)同學(xué)通過全國(guó)計(jì)算機(jī)二級(jí)考試，8個(gè)同學(xué)通過廣西壯族自治區(qū)二級(jí)計(jì)算機(jī)考試。

1.2方法自設(shè)問卷調(diào)查表，調(diào)查項(xiàng)目有10項(xiàng)，分別為：①你對(duì)衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》了解嗎？②你對(duì)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》了解嗎？③你對(duì)護(hù)理電子病歷系統(tǒng)了解嗎？④你覺得護(hù)理電子病歷系統(tǒng)容易掌握嗎？⑤你了解新入院病人的電子病歷的建立嗎？⑥你是否掌握計(jì)算機(jī)漢字輸入法？⑦你認(rèn)為使用電子病歷后，醫(yī)囑能按時(shí)執(zhí)行嗎？⑧你認(rèn)為使用電子病歷后，查對(duì)制度受到影響嗎？⑨電子病歷的登陸戶名及密碼借用給他人，安全性如何？⑩你了解轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出以及手術(shù)前后病人的電子護(hù)理記錄嗎？調(diào)查表的選項(xiàng)包括“非常了解”、“一般了解”、“不了解”。對(duì)以上隨機(jī)抽取的100名護(hù)生進(jìn)行護(hù)理電子病歷認(rèn)知情況的問卷調(diào)查，采用了主觀的封閉性的問卷調(diào)查，在實(shí)習(xí)期滿8個(gè)月后集中統(tǒng)一發(fā)放問卷調(diào)查100份，回收問卷調(diào)查100份，有效問卷調(diào)查100份，數(shù)據(jù)分析與處理采用圖表。2結(jié)果調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)生對(duì)電子病歷的整體認(rèn)知情況較差，其中除了對(duì)問題⑥對(duì)計(jì)算機(jī)漢字輸入法掌握情況，⑦使用電子病歷后醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行情況“非常了解”的超過30%外，其他問題“非常了解”不超過20%，有多達(dá)4個(gè)問題的“不了解”比率超過50.0%。詳見表1。

表1護(hù)生對(duì)護(hù)理電子病歷認(rèn)知情況調(diào)查結(jié)果[n（%）]

調(diào)查內(nèi)容1非常了解1一般了解1不了解 ①對(duì)衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》11（1.0） 137（37.0）162（62.0） ②對(duì)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》10（0）144（44.0）156（56.0）③對(duì)電子病歷系統(tǒng)操作的掌握情況13（3.0）163（63.0）134（34.0） ④對(duì)護(hù)理電子病歷書寫掌握情況12（2.0）174（74.0）124（24.0）⑤對(duì)新入院病人電子病歷建立掌握情況19（19.0）150（50.0）131（31.0） ⑥對(duì)計(jì)算機(jī)漢字輸入法掌握情況138（38.0）148（48.0）114（14.0）⑦使用電子病歷后，醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行情況 147（47.0）148（48.0）15（5.0）⑧使用電子病歷后，查對(duì)制度的情況 10（0）123（23.0）177（77.0）⑨用戶名和登錄密碼的安全性認(rèn)識(shí)10（0）143（43.0）157（57.0） ⑩轉(zhuǎn)科及診療前后護(hù)理記錄情況14（4.0）165（65.0）131（31.0） 3討論3.1加強(qiáng)對(duì)電子病歷有關(guān)法規(guī)及文件的學(xué)習(xí)調(diào)查結(jié)果顯示，有62.0%的護(hù)生對(duì)衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》和56.0%的護(hù)生對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》不了解，僅有1%的同學(xué)非常了解。《電子病歷功能規(guī)范（試行）》是病歷書寫和管理的指南，它明確了電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有的功能。而《病歷書寫基本規(guī)范》是對(duì)病歷書寫行為進(jìn)行規(guī)范，保障病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全。當(dāng)今在校學(xué)生由于學(xué)習(xí)壓力重以及缺乏網(wǎng)絡(luò)等通訊工具，他們對(duì)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的有關(guān)行業(yè)法規(guī)文件關(guān)注甚少。因此，學(xué)校應(yīng)將其納入教學(xué)課程內(nèi)容，使學(xué)生能深刻了解有關(guān)法規(guī)，幫助他們?cè)谝院蟮呐R床工作中規(guī)范自己的行為。

3.2提高對(duì)電子病歷系統(tǒng)操作的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問的信息處理和智能化服務(wù)功能的信息系統(tǒng)，是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，具有警示、提示和臨床決策支持的能力[3]。護(hù)理電子病歷以書寫快捷、格式規(guī)范、時(shí)效性強(qiáng)、可在線保存、隨時(shí)查閱等優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中充分體現(xiàn)了它的先進(jìn)性，減少了文本抄寫工作量[4]。調(diào)查結(jié)果顯示電子病歷書寫是學(xué)生進(jìn)入臨床工作面臨的一大難點(diǎn)，醫(yī)院管理部門應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，各科帶教老師再進(jìn)行針對(duì)性的講解，多提供上機(jī)操作的機(jī)會(huì)，并做好審核確認(rèn)簽名。

3.3學(xué)校應(yīng)注重計(jì)算機(jī)基本操作的課程培訓(xùn)在電子產(chǎn)品盛行的今天，國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院從門診到住院部、普通病房到手術(shù)室、入院到出院等的護(hù)理記錄幾乎都采用了無紙化病歷，書寫護(hù)理記錄對(duì)護(hù)生而言無疑是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，它需要學(xué)生掌握文字輸入法、各種文件的創(chuàng)建、清除、保存等基本的計(jì)算機(jī)操作。而現(xiàn)實(shí)中，許多大學(xué)生由于課程的安排和資源的限制，很少有上機(jī)操作的機(jī)會(huì)。所以，學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)，學(xué)生要自主加強(qiáng)學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)的基本操作，為以后臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

3.4提高護(hù)理電子病歷使用安全性的認(rèn)識(shí)電子病歷是診療過程記錄臨床信息的核心，是舉證倒置中醫(yī)院所需要完整保存的數(shù)據(jù)，是醫(yī)療事故中醫(yī)患關(guān)系沖突的焦點(diǎn)[5]。本調(diào)查結(jié)果中，57%的同學(xué)認(rèn)為將自身的登錄密碼借給他人使用是不安全的，必須要保管好自己的用戶名和登錄密碼。新一代電子病歷具有專人專用的特點(diǎn)，任何記錄必須是可追溯可審查的，實(shí)習(xí)生的記錄只有帶教老師或者其他合法執(zhí)業(yè)護(hù)士的審查簽名才具有法律效果。

3.5提高護(hù)理電子病歷影響核對(duì)制度的認(rèn)識(shí)病歷是患者在醫(yī)院診療護(hù)理全程的原始記錄，它包含檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、各種記錄等信息[6]。護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)要將醫(yī)囑分類才能正確執(zhí)行，如果護(hù)士對(duì)醫(yī)囑分類不清晰，就很容易執(zhí)行錯(cuò)誤或遺漏醫(yī)囑[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有5%的同學(xué)認(rèn)為使用電子病歷后醫(yī)囑沒能按時(shí)執(zhí)行，其他同學(xué)一致認(rèn)為查對(duì)制度不受影響。傳統(tǒng)的紙質(zhì)醫(yī)囑都是由醫(yī)生親自將醫(yī)囑交給護(hù)士執(zhí)行的，被電子病歷取代之后，醫(yī)囑僅在計(jì)算機(jī)上可見，每班都會(huì)有護(hù)士專門轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑及轉(zhuǎn)述給其主管護(hù)士，而且未執(zhí)行的醫(yī)囑設(shè)置有提示功能，這樣在一定程度上減少了醫(yī)囑不能按時(shí)執(zhí)行的情況。參考文獻(xiàn)[1] 李娜. 國(guó)外電子病歷檔案發(fā)展現(xiàn)狀[J].檔案通訊學(xué)，2010（5）：8790.

[2] 孫一民. 21世紀(jì)的病歷——電子病歷[J].醫(yī)學(xué)信息，2000，13（12）：639640.

[3] 鄭其望，李志文.電子病歷的概念與發(fā)展趨勢(shì)[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2008，29（10）：5053.

[4] 陳彩虹，施麗麗.護(hù)理電子病歷在臨床中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（24）：260261.

[5] 張曉娟，李哲成.醫(yī)院信息系統(tǒng)信息安全的管理[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2008，23 （3）： 8384.

[6] 林雅敏.護(hù)理電子病歷使用的體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（12）：250251.

[7] 吳艷紅，薛堅(jiān)，林青梅.電子病歷的護(hù)理查對(duì)流程制定及實(shí)際應(yīng)用分析[J].中外健康文摘，2012，9（5）：3941.

（收稿日期：2014-03-04修回日期：2014-08-14）

（編輯：潘明志）endprint

【關(guān)鍵詞】護(hù)理實(shí)習(xí)生；電子病歷；調(diào)查

中圖分類號(hào)：R197.323.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.04.035

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。1960年以美國(guó)麻省總醫(yī)院為代表，開發(fā)門診電子病歷并投入使用[1]。隨后計(jì)算機(jī)技術(shù)就進(jìn)入了美國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)家醫(yī)院的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院管理、急救醫(yī)療等領(lǐng)域的信息管理工作，并逐步形成了一門新的、生命力很強(qiáng)的學(xué)科[2]。20世紀(jì)90年代末，我國(guó)開始對(duì)電子病歷進(jìn)行研究，經(jīng)過近20年的發(fā)展已初具規(guī)模。2010年衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷試點(diǎn)工作方案》，決定在部分區(qū)域和城市醫(yī)院開展電子病歷已試點(diǎn)工作。如今，電子病歷已在醫(yī)院廣泛使用，但是護(hù)理實(shí)習(xí)生（簡(jiǎn)稱護(hù)生）對(duì)電子病歷的認(rèn)知情況卻未見記載。本文對(duì)在我院實(shí)習(xí)期滿8個(gè)月的護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，以了解其對(duì)電子病歷應(yīng)用的認(rèn)知情況，希望對(duì)學(xué)校、教學(xué)醫(yī)院及護(hù)生三方具有借鑒意義。1資料與方法1.1一般資料以在我院實(shí)習(xí)期滿8個(gè)月的護(hù)生為研究對(duì)象，隨機(jī)抽取100名同學(xué)（?？?0名、本科50名），年齡20～24歲，所有同學(xué)均通過全國(guó)計(jì)算機(jī)一級(jí)考試，5個(gè)同學(xué)通過全國(guó)計(jì)算機(jī)二級(jí)考試，8個(gè)同學(xué)通過廣西壯族自治區(qū)二級(jí)計(jì)算機(jī)考試。

1.2方法自設(shè)問卷調(diào)查表，調(diào)查項(xiàng)目有10項(xiàng)，分別為：①你對(duì)衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》了解嗎？②你對(duì)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》了解嗎？③你對(duì)護(hù)理電子病歷系統(tǒng)了解嗎？④你覺得護(hù)理電子病歷系統(tǒng)容易掌握嗎？⑤你了解新入院病人的電子病歷的建立嗎？⑥你是否掌握計(jì)算機(jī)漢字輸入法？⑦你認(rèn)為使用電子病歷后，醫(yī)囑能按時(shí)執(zhí)行嗎？⑧你認(rèn)為使用電子病歷后，查對(duì)制度受到影響嗎？⑨電子病歷的登陸戶名及密碼借用給他人，安全性如何？⑩你了解轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出以及手術(shù)前后病人的電子護(hù)理記錄嗎？調(diào)查表的選項(xiàng)包括“非常了解”、“一般了解”、“不了解”。對(duì)以上隨機(jī)抽取的100名護(hù)生進(jìn)行護(hù)理電子病歷認(rèn)知情況的問卷調(diào)查，采用了主觀的封閉性的問卷調(diào)查，在實(shí)習(xí)期滿8個(gè)月后集中統(tǒng)一發(fā)放問卷調(diào)查100份，回收問卷調(diào)查100份，有效問卷調(diào)查100份，數(shù)據(jù)分析與處理采用圖表。2結(jié)果調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)生對(duì)電子病歷的整體認(rèn)知情況較差，其中除了對(duì)問題⑥對(duì)計(jì)算機(jī)漢字輸入法掌握情況，⑦使用電子病歷后醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行情況“非常了解”的超過30%外，其他問題“非常了解”不超過20%，有多達(dá)4個(gè)問題的“不了解”比率超過50.0%。詳見表1。

表1護(hù)生對(duì)護(hù)理電子病歷認(rèn)知情況調(diào)查結(jié)果[n（%）]

調(diào)查內(nèi)容1非常了解1一般了解1不了解 ①對(duì)衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》11（1.0） 137（37.0）162（62.0） ②對(duì)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》10（0）144（44.0）156（56.0）③對(duì)電子病歷系統(tǒng)操作的掌握情況13（3.0）163（63.0）134（34.0） ④對(duì)護(hù)理電子病歷書寫掌握情況12（2.0）174（74.0）124（24.0）⑤對(duì)新入院病人電子病歷建立掌握情況19（19.0）150（50.0）131（31.0） ⑥對(duì)計(jì)算機(jī)漢字輸入法掌握情況138（38.0）148（48.0）114（14.0）⑦使用電子病歷后，醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行情況 147（47.0）148（48.0）15（5.0）⑧使用電子病歷后，查對(duì)制度的情況 10（0）123（23.0）177（77.0）⑨用戶名和登錄密碼的安全性認(rèn)識(shí)10（0）143（43.0）157（57.0） ⑩轉(zhuǎn)科及診療前后護(hù)理記錄情況14（4.0）165（65.0）131（31.0） 3討論3.1加強(qiáng)對(duì)電子病歷有關(guān)法規(guī)及文件的學(xué)習(xí)調(diào)查結(jié)果顯示，有62.0%的護(hù)生對(duì)衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》和56.0%的護(hù)生對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》不了解，僅有1%的同學(xué)非常了解。《電子病歷功能規(guī)范（試行）》是病歷書寫和管理的指南，它明確了電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有的功能。而《病歷書寫基本規(guī)范》是對(duì)病歷書寫行為進(jìn)行規(guī)范，保障病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全。當(dāng)今在校學(xué)生由于學(xué)習(xí)壓力重以及缺乏網(wǎng)絡(luò)等通訊工具，他們對(duì)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的有關(guān)行業(yè)法規(guī)文件關(guān)注甚少。因此，學(xué)校應(yīng)將其納入教學(xué)課程內(nèi)容，使學(xué)生能深刻了解有關(guān)法規(guī)，幫助他們?cè)谝院蟮呐R床工作中規(guī)范自己的行為。

3.2提高對(duì)電子病歷系統(tǒng)操作的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問的信息處理和智能化服務(wù)功能的信息系統(tǒng)，是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，具有警示、提示和臨床決策支持的能力[3]。護(hù)理電子病歷以書寫快捷、格式規(guī)范、時(shí)效性強(qiáng)、可在線保存、隨時(shí)查閱等優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中充分體現(xiàn)了它的先進(jìn)性，減少了文本抄寫工作量[4]。調(diào)查結(jié)果顯示電子病歷書寫是學(xué)生進(jìn)入臨床工作面臨的一大難點(diǎn)，醫(yī)院管理部門應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，各科帶教老師再進(jìn)行針對(duì)性的講解，多提供上機(jī)操作的機(jī)會(huì)，并做好審核確認(rèn)簽名。

3.3學(xué)校應(yīng)注重計(jì)算機(jī)基本操作的課程培訓(xùn)在電子產(chǎn)品盛行的今天，國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院從門診到住院部、普通病房到手術(shù)室、入院到出院等的護(hù)理記錄幾乎都采用了無紙化病歷，書寫護(hù)理記錄對(duì)護(hù)生而言無疑是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，它需要學(xué)生掌握文字輸入法、各種文件的創(chuàng)建、清除、保存等基本的計(jì)算機(jī)操作。而現(xiàn)實(shí)中，許多大學(xué)生由于課程的安排和資源的限制，很少有上機(jī)操作的機(jī)會(huì)。所以，學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)，學(xué)生要自主加強(qiáng)學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)的基本操作，為以后臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

3.4提高護(hù)理電子病歷使用安全性的認(rèn)識(shí)電子病歷是診療過程記錄臨床信息的核心，是舉證倒置中醫(yī)院所需要完整保存的數(shù)據(jù)，是醫(yī)療事故中醫(yī)患關(guān)系沖突的焦點(diǎn)[5]。本調(diào)查結(jié)果中，57%的同學(xué)認(rèn)為將自身的登錄密碼借給他人使用是不安全的，必須要保管好自己的用戶名和登錄密碼。新一代電子病歷具有專人專用的特點(diǎn)，任何記錄必須是可追溯可審查的，實(shí)習(xí)生的記錄只有帶教老師或者其他合法執(zhí)業(yè)護(hù)士的審查簽名才具有法律效果。

3.5提高護(hù)理電子病歷影響核對(duì)制度的認(rèn)識(shí)病歷是患者在醫(yī)院診療護(hù)理全程的原始記錄，它包含檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、各種記錄等信息[6]。護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)要將醫(yī)囑分類才能正確執(zhí)行，如果護(hù)士對(duì)醫(yī)囑分類不清晰，就很容易執(zhí)行錯(cuò)誤或遺漏醫(yī)囑[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有5%的同學(xué)認(rèn)為使用電子病歷后醫(yī)囑沒能按時(shí)執(zhí)行，其他同學(xué)一致認(rèn)為查對(duì)制度不受影響。傳統(tǒng)的紙質(zhì)醫(yī)囑都是由醫(yī)生親自將醫(yī)囑交給護(hù)士執(zhí)行的，被電子病歷取代之后，醫(yī)囑僅在計(jì)算機(jī)上可見，每班都會(huì)有護(hù)士專門轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑及轉(zhuǎn)述給其主管護(hù)士，而且未執(zhí)行的醫(yī)囑設(shè)置有提示功能，這樣在一定程度上減少了醫(yī)囑不能按時(shí)執(zhí)行的情況。參考文獻(xiàn)[1] 李娜. 國(guó)外電子病歷檔案發(fā)展現(xiàn)狀[J].檔案通訊學(xué)，2010（5）：8790.

[2] 孫一民. 21世紀(jì)的病歷——電子病歷[J].醫(yī)學(xué)信息，2000，13（12）：639640.

[3] 鄭其望，李志文.電子病歷的概念與發(fā)展趨勢(shì)[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2008，29（10）：5053.

[4] 陳彩虹，施麗麗.護(hù)理電子病歷在臨床中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（24）：260261.

[5] 張曉娟，李哲成.醫(yī)院信息系統(tǒng)信息安全的管理[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2008，23 （3）： 8384.

[6] 林雅敏.護(hù)理電子病歷使用的體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（12）：250251.

[7] 吳艷紅，薛堅(jiān)，林青梅.電子病歷的護(hù)理查對(duì)流程制定及實(shí)際應(yīng)用分析[J].中外健康文摘，2012，9（5）：3941.

（收稿日期：2014-03-04修回日期：2014-08-14）

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【關(guān)鍵詞】護(hù)理實(shí)習(xí)生；電子病歷；調(diào)查

中圖分類號(hào)：R197.323.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.04.035

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。1960年以美國(guó)麻省總醫(yī)院為代表，開發(fā)門診電子病歷并投入使用[1]。隨后計(jì)算機(jī)技術(shù)就進(jìn)入了美國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)家醫(yī)院的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院管理、急救醫(yī)療等領(lǐng)域的信息管理工作，并逐步形成了一門新的、生命力很強(qiáng)的學(xué)科[2]。20世紀(jì)90年代末，我國(guó)開始對(duì)電子病歷進(jìn)行研究，經(jīng)過近20年的發(fā)展已初具規(guī)模。2010年衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷試點(diǎn)工作方案》，決定在部分區(qū)域和城市醫(yī)院開展電子病歷已試點(diǎn)工作。如今，電子病歷已在醫(yī)院廣泛使用，但是護(hù)理實(shí)習(xí)生（簡(jiǎn)稱護(hù)生）對(duì)電子病歷的認(rèn)知情況卻未見記載。本文對(duì)在我院實(shí)習(xí)期滿8個(gè)月的護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，以了解其對(duì)電子病歷應(yīng)用的認(rèn)知情況，希望對(duì)學(xué)校、教學(xué)醫(yī)院及護(hù)生三方具有借鑒意義。1資料與方法1.1一般資料以在我院實(shí)習(xí)期滿8個(gè)月的護(hù)生為研究對(duì)象，隨機(jī)抽取100名同學(xué)（?？?0名、本科50名），年齡20～24歲，所有同學(xué)均通過全國(guó)計(jì)算機(jī)一級(jí)考試，5個(gè)同學(xué)通過全國(guó)計(jì)算機(jī)二級(jí)考試，8個(gè)同學(xué)通過廣西壯族自治區(qū)二級(jí)計(jì)算機(jī)考試。

1.2方法自設(shè)問卷調(diào)查表，調(diào)查項(xiàng)目有10項(xiàng)，分別為：①你對(duì)衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》了解嗎？②你對(duì)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》了解嗎？③你對(duì)護(hù)理電子病歷系統(tǒng)了解嗎？④你覺得護(hù)理電子病歷系統(tǒng)容易掌握嗎？⑤你了解新入院病人的電子病歷的建立嗎？⑥你是否掌握計(jì)算機(jī)漢字輸入法？⑦你認(rèn)為使用電子病歷后，醫(yī)囑能按時(shí)執(zhí)行嗎？⑧你認(rèn)為使用電子病歷后，查對(duì)制度受到影響嗎？⑨電子病歷的登陸戶名及密碼借用給他人，安全性如何？⑩你了解轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出以及手術(shù)前后病人的電子護(hù)理記錄嗎？調(diào)查表的選項(xiàng)包括“非常了解”、“一般了解”、“不了解”。對(duì)以上隨機(jī)抽取的100名護(hù)生進(jìn)行護(hù)理電子病歷認(rèn)知情況的問卷調(diào)查，采用了主觀的封閉性的問卷調(diào)查，在實(shí)習(xí)期滿8個(gè)月后集中統(tǒng)一發(fā)放問卷調(diào)查100份，回收問卷調(diào)查100份，有效問卷調(diào)查100份，數(shù)據(jù)分析與處理采用圖表。2結(jié)果調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)生對(duì)電子病歷的整體認(rèn)知情況較差，其中除了對(duì)問題⑥對(duì)計(jì)算機(jī)漢字輸入法掌握情況，⑦使用電子病歷后醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行情況“非常了解”的超過30%外，其他問題“非常了解”不超過20%，有多達(dá)4個(gè)問題的“不了解”比率超過50.0%。詳見表1。

表1護(hù)生對(duì)護(hù)理電子病歷認(rèn)知情況調(diào)查結(jié)果[n（%）]

調(diào)查內(nèi)容1非常了解1一般了解1不了解 ①對(duì)衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》11（1.0） 137（37.0）162（62.0） ②對(duì)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》10（0）144（44.0）156（56.0）③對(duì)電子病歷系統(tǒng)操作的掌握情況13（3.0）163（63.0）134（34.0） ④對(duì)護(hù)理電子病歷書寫掌握情況12（2.0）174（74.0）124（24.0）⑤對(duì)新入院病人電子病歷建立掌握情況19（19.0）150（50.0）131（31.0） ⑥對(duì)計(jì)算機(jī)漢字輸入法掌握情況138（38.0）148（48.0）114（14.0）⑦使用電子病歷后，醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行情況 147（47.0）148（48.0）15（5.0）⑧使用電子病歷后，查對(duì)制度的情況 10（0）123（23.0）177（77.0）⑨用戶名和登錄密碼的安全性認(rèn)識(shí)10（0）143（43.0）157（57.0） ⑩轉(zhuǎn)科及診療前后護(hù)理記錄情況14（4.0）165（65.0）131（31.0） 3討論3.1加強(qiáng)對(duì)電子病歷有關(guān)法規(guī)及文件的學(xué)習(xí)調(diào)查結(jié)果顯示，有62.0%的護(hù)生對(duì)衛(wèi)生部《電子病歷功能規(guī)范（試行）》和56.0%的護(hù)生對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》不了解，僅有1%的同學(xué)非常了解。《電子病歷功能規(guī)范（試行）》是病歷書寫和管理的指南，它明確了電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有的功能。而《病歷書寫基本規(guī)范》是對(duì)病歷書寫行為進(jìn)行規(guī)范，保障病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全。當(dāng)今在校學(xué)生由于學(xué)習(xí)壓力重以及缺乏網(wǎng)絡(luò)等通訊工具，他們對(duì)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的有關(guān)行業(yè)法規(guī)文件關(guān)注甚少。因此，學(xué)校應(yīng)將其納入教學(xué)課程內(nèi)容，使學(xué)生能深刻了解有關(guān)法規(guī)，幫助他們?cè)谝院蟮呐R床工作中規(guī)范自己的行為。

3.2提高對(duì)電子病歷系統(tǒng)操作的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問的信息處理和智能化服務(wù)功能的信息系統(tǒng)，是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，具有警示、提示和臨床決策支持的能力[3]。護(hù)理電子病歷以書寫快捷、格式規(guī)范、時(shí)效性強(qiáng)、可在線保存、隨時(shí)查閱等優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中充分體現(xiàn)了它的先進(jìn)性，減少了文本抄寫工作量[4]。調(diào)查結(jié)果顯示電子病歷書寫是學(xué)生進(jìn)入臨床工作面臨的一大難點(diǎn)，醫(yī)院管理部門應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，各科帶教老師再進(jìn)行針對(duì)性的講解，多提供上機(jī)操作的機(jī)會(huì)，并做好審核確認(rèn)簽名。

3.3學(xué)校應(yīng)注重計(jì)算機(jī)基本操作的課程培訓(xùn)在電子產(chǎn)品盛行的今天，國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院從門診到住院部、普通病房到手術(shù)室、入院到出院等的護(hù)理記錄幾乎都采用了無紙化病歷，書寫護(hù)理記錄對(duì)護(hù)生而言無疑是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，它需要學(xué)生掌握文字輸入法、各種文件的創(chuàng)建、清除、保存等基本的計(jì)算機(jī)操作。而現(xiàn)實(shí)中，許多大學(xué)生由于課程的安排和資源的限制，很少有上機(jī)操作的機(jī)會(huì)。所以，學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)，學(xué)生要自主加強(qiáng)學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)的基本操作，為以后臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

3.4提高護(hù)理電子病歷使用安全性的認(rèn)識(shí)電子病歷是診療過程記錄臨床信息的核心，是舉證倒置中醫(yī)院所需要完整保存的數(shù)據(jù)，是醫(yī)療事故中醫(yī)患關(guān)系沖突的焦點(diǎn)[5]。本調(diào)查結(jié)果中，57%的同學(xué)認(rèn)為將自身的登錄密碼借給他人使用是不安全的，必須要保管好自己的用戶名和登錄密碼。新一代電子病歷具有專人專用的特點(diǎn)，任何記錄必須是可追溯可審查的，實(shí)習(xí)生的記錄只有帶教老師或者其他合法執(zhí)業(yè)護(hù)士的審查簽名才具有法律效果。

3.5提高護(hù)理電子病歷影響核對(duì)制度的認(rèn)識(shí)病歷是患者在醫(yī)院診療護(hù)理全程的原始記錄，它包含檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、各種記錄等信息[6]。護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)要將醫(yī)囑分類才能正確執(zhí)行，如果護(hù)士對(duì)醫(yī)囑分類不清晰，就很容易執(zhí)行錯(cuò)誤或遺漏醫(yī)囑[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有5%的同學(xué)認(rèn)為使用電子病歷后醫(yī)囑沒能按時(shí)執(zhí)行，其他同學(xué)一致認(rèn)為查對(duì)制度不受影響。傳統(tǒng)的紙質(zhì)醫(yī)囑都是由醫(yī)生親自將醫(yī)囑交給護(hù)士執(zhí)行的，被電子病歷取代之后，醫(yī)囑僅在計(jì)算機(jī)上可見，每班都會(huì)有護(hù)士專門轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑及轉(zhuǎn)述給其主管護(hù)士，而且未執(zhí)行的醫(yī)囑設(shè)置有提示功能，這樣在一定程度上減少了醫(yī)囑不能按時(shí)執(zhí)行的情況。參考文獻(xiàn)[1] 李娜. 國(guó)外電子病歷檔案發(fā)展現(xiàn)狀[J].檔案通訊學(xué)，2010（5）：8790.

[2] 孫一民. 21世紀(jì)的病歷——電子病歷[J].醫(yī)學(xué)信息，2000，13（12）：639640.

[3] 鄭其望，李志文.電子病歷的概念與發(fā)展趨勢(shì)[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2008，29（10）：5053.

[4] 陳彩虹，施麗麗.護(hù)理電子病歷在臨床中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（24）：260261.

[5] 張曉娟，李哲成.醫(yī)院信息系統(tǒng)信息安全的管理[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2008，23 （3）： 8384.

[6] 林雅敏.護(hù)理電子病歷使用的體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（12）：250251.

[7] 吳艷紅，薛堅(jiān)，林青梅.電子病歷的護(hù)理查對(duì)流程制定及實(shí)際應(yīng)用分析[J].中外健康文摘，2012，9（5）：3941.

（收稿日期：2014-03-04修回日期：2014-08-14）

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