腰椎后路椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥療效分析

郭朝陽 盧志軍 李明恒

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，治療手段已得到不斷的改進(jìn)，經(jīng)典的單純開窗髓核摘除手術(shù)在很多地方仍是針對(duì)該癥的主要的治療方法，隨著接受初次手術(shù)患者人數(shù)的增多，部分患者存在術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的表現(xiàn)而再次求治。復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（recurrent lumbar disc herniation， RLDH）是指腰椎間盤切除術(shù)后癥狀緩解至少6個(gè)月以上，原手術(shù)節(jié)段殘留的椎間盤組織于手術(shù)側(cè)或?qū)?cè)再次突出并壓迫神經(jīng)引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀[1-2]。綜合文獻(xiàn)報(bào)道初次腰椎間盤切除術(shù)后再手術(shù)率為5%～18%[3-4]，多數(shù)患者保守治療效果不佳癥狀持續(xù)，需要再次手術(shù)干預(yù)，再次手術(shù)因解剖層次不清，瘢痕組織粘連影響顯露，術(shù)中易損傷硬脊膜及神經(jīng)根導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多。本院2008年1月-2011年9月對(duì)23例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者采用后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男15例，女8例，年齡42～67歲。其中于外院進(jìn)行第一次手術(shù)患者18例，本院5例，經(jīng)歷兩次手術(shù)者3例。均為腰椎間盤突出癥術(shù)后同間隙復(fù)發(fā)患者，其中術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)2例，1年以上3年以內(nèi)8例，3年以上13例。L5～S114例，L4～57例，兩個(gè)節(jié)段2例；所有復(fù)發(fā)患者均有明顯腰痛或下肢疼痛癥狀，初次手術(shù)方式均為后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)，體檢患者患肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，部分患者有痛覺和觸覺減退及肌力下降等情況，經(jīng)正規(guī)臥床休息、理療、口服非甾體類抗炎藥治療無效。常規(guī)行X線正側(cè)位及動(dòng)力位攝片明確是否存在腰椎不穩(wěn)的情況。行CT及MRI檢查明確責(zé)任間隙及椎間盤突出壓迫硬膜囊及神經(jīng)根的情況。

1.2 手術(shù)方法 全麻下實(shí)施手術(shù)，患者俯臥位，墊空腹部。以病變節(jié)段為中心，采用后正中原皮膚切口并較前延長(zhǎng)，逐層切開，從上下正常組織向病變間隙處匯合剝離椎旁肌，顯露病變間隙殘留椎板和瘢痕組織，仔細(xì)分離切除陳舊的瘢痕組織，顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。C臂X線機(jī)定位下擬融合節(jié)段置入椎弓根螺釘，雙側(cè)安裝連接桿行椎體間撐開，恢復(fù)椎間高度，使用骨鑿和槍鉗切除全部下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突的上部，切除黃韌帶，顯露上下神經(jīng)根、硬膜囊及下方的椎間盤，常規(guī)方法摘除突出的髓核組織，依序使用各種配套器械清除病變間隙的纖維環(huán)、髓核及軟骨終板，至終板下骨床滲血，椎間隙前半部分用減壓所得的碎骨片填入后于椎間隙置入融合器，松開撐開后抱緊并安裝橫連。放置引流管后逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，48 h內(nèi)拔出引流管，3 d后指導(dǎo)患者行雙下肢直腿抬高鍛煉，拆線后佩戴腰圍下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià) 采用日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分系統(tǒng)（JOA評(píng)分，29分）對(duì)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和隨訪結(jié)束時(shí)的臨床癥狀及括約肌功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]；應(yīng)用VAS評(píng)分系統(tǒng)（視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)）對(duì)腰腿痛進(jìn)行評(píng)分，疼痛分級(jí)0～10，0為無痛，10為劇痛，1～3為輕度痛，4～6為中度痛，7～8為重度痛，9～10為極度痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，手術(shù)前后JOA評(píng)分及VAS評(píng)分行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腰椎再次手術(shù)時(shí)間2～5 h，平均2.5 h；術(shù)中出血量300～1200 mL，平均600 mL。術(shù)中無神經(jīng)損傷發(fā)生。3例患者由于瘢痕粘連較重，術(shù)中分離粘連時(shí)硬膜囊破裂，術(shù)中予以修補(bǔ)，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，采取墊高床腳并取俯臥位1周均治愈。術(shù)中及術(shù)后X線片示椎弓根釘在位，植骨塊或CAGE位置滿意。23例均獲隨訪，時(shí)間6個(gè)月～3年。經(jīng)X線片證實(shí)植骨塊愈合，無椎弓根螺釘斷裂、松動(dòng)或退出現(xiàn)象。末次隨訪時(shí)未再發(fā)生腰腿痛及鄰近椎間盤突出。部分患者腰椎活動(dòng)度減少，但不影響日常生活及工作?；颊哐礘OA評(píng)分、下肢痛VAS評(píng)分、腰痛VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表1。

表1 23例患者JOA與VAS評(píng)分（±s） 分

表1 23例患者JOA與VAS評(píng)分（±s） 分

時(shí)間 JOA評(píng)分 下肢痛VAS評(píng)分 腰痛VAS評(píng)分再手術(shù)前 14.5±5.1 6.3±1.4 4.2±1.3末次隨訪 23.0±5.2 2.8±1.6 1.2±0.9 P值 <0.05 <0.05 <0.05

典型病例：患者，男，48歲，L3～4、L4～5椎間盤摘除術(shù)后3年余；X線及CT顯示腰椎術(shù)后改變，棘突缺如；MRI顯示L3～4、L4～5椎間盤脫出，神經(jīng)根管出口明顯狹窄，患者右下肢及腰部疼痛癥狀明顯；椎間融合后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后，正、側(cè)位X線片均顯示內(nèi)固定位置佳，植骨融合。

圖1 典型病例

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨外科常見疾病，該癥的手術(shù)治療在脊柱外科中占有非常重要的位置。雖然多數(shù)患者療效滿意，但仍有約20%的患者術(shù)后腰腿疼癥狀復(fù)發(fā)，這被視為腰椎手術(shù)失敗的主要表現(xiàn)之一[6]。文獻(xiàn)報(bào)道腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的因素很多，研究主要圍繞在術(shù)前纖維環(huán)退變程度、術(shù)中髓核切除是否徹底，及術(shù)后在脊柱退變等方面，患者術(shù)后下床負(fù)重過早以及創(chuàng)傷、生活習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病、肥胖、心理因素等也是導(dǎo)致術(shù)后腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的原因[7-9]。

筆者認(rèn)為腰椎的退變及術(shù)后患者的生活習(xí)慣是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的重要原因，文中所述的這組患者中有18例是從事繁重的體力勞動(dòng)者，初次手術(shù)效果滿意，再次尋求手術(shù)治療時(shí)影像學(xué)檢查均提示腰椎存在明顯的退變征象。其中有6例外院手術(shù)患者初次手術(shù)時(shí)腰椎即存在不穩(wěn)的表現(xiàn)而只實(shí)施了單純的髓核摘除手術(shù)，因此手術(shù)術(shù)式的選擇與操作技術(shù)也是腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的一個(gè)方面。

對(duì)于大部分單純的開窗髓核摘除手術(shù)，手術(shù)的首要目的是解除神經(jīng)壓迫緩解疼痛，所以筆者術(shù)中在達(dá)到手術(shù)目的后并不過多的摘除髓核，文獻(xiàn)報(bào)道髓核摘除越多術(shù)后手術(shù)節(jié)段越不穩(wěn)，剩余椎間盤退變?cè)娇?，往往?dǎo)致殘留椎間盤術(shù)后再次突出[10-11]。

腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的患者由于經(jīng)歷過手術(shù)，往往對(duì)再次手術(shù)心存一定的疑慮心理，再者術(shù)后椎管內(nèi)外的瘢痕增生，局部解剖關(guān)系紊亂，神經(jīng)根及硬膜囊與瘢痕組織粘連，給再次手術(shù)帶來困難，術(shù)后效果不易預(yù)計(jì)，因此應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征[12]。筆者認(rèn)為客觀的指征包括：（1）持續(xù)或復(fù)發(fā)的腰背痛以及不同程度的根性疼痛，經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無效；（2）影像學(xué)檢查（CT、MRI）提示神經(jīng)根管狹窄占位，神經(jīng)根受壓與臨床癥狀體征平面一致，影像學(xué)證實(shí)椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)。主觀方面是要和患者有效的溝通，使其對(duì)該病癥的治療及康復(fù)有一定的了解。

腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)方式尚存爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為再次行單純的髓核摘除術(shù)即是理想的治療方法[13-14]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為再手術(shù)會(huì)破壞較多骨性結(jié)構(gòu)，如果需要切除較多的關(guān)節(jié)突和纖維環(huán)。應(yīng)行腰椎融合術(shù)。因其可以有效地減少該節(jié)段活動(dòng)，降低其機(jī)械負(fù)荷，預(yù)防復(fù)發(fā)，同時(shí)防治腰椎不穩(wěn)；況且即使再次摘除殘余髓核組織，也會(huì)有再次復(fù)發(fā)的可能[15]，若處理不當(dāng)容易出現(xiàn)更為嚴(yán)重下腰痛甚至反復(fù)地髓核突出，給患者造成極大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。結(jié)合本組病例資料，23例患者中有8例MRI影像上有終板炎改變，11例腰椎動(dòng)力位X線片上存在失穩(wěn)的表現(xiàn)；筆者認(rèn)為內(nèi)固定加植骨融合術(shù)是治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)較穩(wěn)妥的方法。

本組23例腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者在全麻下行腰椎后路椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，再手術(shù)時(shí)，從原部位上或下的健康組織進(jìn)入，切除瘢痕組織特別是環(huán)繞在硬脊膜或神經(jīng)根周圍的瘢痕及束帶，部分粘連無法剝離者則讓瘢痕組織“漂浮”在硬膜上；在剝離過程中致硬膜撕裂者給予局部脂肪墊縫合修復(fù)；充分顯露病變部位，徹底摘除突出的髓核及解除神經(jīng)通道的狹窄。對(duì)腰椎不穩(wěn)存在Ⅰ度滑脫以上者給予2枚CAGE椎間植骨融合，單純退變及不穩(wěn)不伴有滑脫的患者椎間1枚CAGE植骨融合。圖1是兩個(gè)節(jié)段復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥患者，術(shù)中給予兩個(gè)節(jié)段的植骨融合內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)已隨訪1年余，患者對(duì)治療效果滿意。

腰椎后路椎間植骨融合內(nèi)固定治療符合生物力學(xué)要求，療效確切[16-17]，手術(shù)能徹底摘除髓核組織，避免已存在創(chuàng)傷的局部出現(xiàn)不穩(wěn)，從而減少了炎癥介質(zhì)的釋放，避免刺激神經(jīng)再引起疼痛；適當(dāng)切除小關(guān)節(jié)做到充分減壓，消除了再突出、頑固性腰痛的根本原因；椎間融合器可撐開椎間隙、恢復(fù)椎間高度及腰椎的生理曲度，尤其是矢狀位生理序列，使載荷分配趨于正?；瑥亩鴾p緩了退變過程，降低了再手術(shù)率[18]。但不可否認(rèn)腰椎后路椎間植骨融合手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，神經(jīng)根損傷可能性大，存在一系列并發(fā)癥的可能。臨床診療中應(yīng)綜合評(píng)價(jià)患者的基本情況，遵循臨床癥狀、體征及影像學(xué)相結(jié)合的原則，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

盡管筆者在臨床工作中，采用腰椎后路椎間植骨融合內(nèi)固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥取得了良好的臨床療效，但本組研究是臨床病例的回顧性研究，缺少長(zhǎng)期和大樣本觀察，故本文所提出的手術(shù)方法和觀點(diǎn)有待進(jìn)一步實(shí)踐和探討。

[1] Suk K S， Lee H M， Moon S H， et al. Recurrent lumbar disc herniation： results of operative management[J]. Spine，2001，26（6）：672-676.

[2] Swartz K R， Trost G R. Recurrent lumbar disc herniation[J]. Neurosurg Focus，2003，15（3）：10-14.

[3] Kim M S， Park K W， Hwang C， et al. Recurrence rate of lumbar disc herniation after open discectomy in active young men[J]. Spine，2009，34（1）：24-29.

[4] Ambrossi G L， McGirt M J， Sciubba D M， et al. Recurrent lumbar disc herniation after single-level lumbar discectomy： incidence and health care cost analysis[J]. Neurosurgery，2009，65（3）：574-578.

[5] Japanese Orthopaedic Association. Assessment of surgical treatment of low back pain[J]. J Jpn Orthop Assoc，1984，58（1）：1183-1187.

[6] Ahn Y， Lee S H， Park W M， et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc herniation： surgical technique， outcome and prognostic factors of 43 consecutive cases[J]. Spine，2004，29（3）：326-332.

[7]郭鈞，陳仲強(qiáng)，齊強(qiáng)，等.腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2004，14（6）：334-337.

[8] Carragee E J， Han M Y， Suen P W， et al. Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica： the effects of fragment type and Annularcompetence[J]. J Bone Joint Surg AM，2003，85-A（1）：102-108.

[9] McGirt M J， Eustachio S， Varga P， et al. Aprospective cohort study of close interval computed tomography and magnetic resonance imaging after primary lumbar discectomy： factors associated with recurrent disc herniation and disc height loss[J]. Spine，2009，34（19）：2044-2051.

[10]韓書生.后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥56例臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（19）：105-106.

[11]李躍雄.腰椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（31）：44-45.

[12]韋武.腰椎間盤突出癥再手術(shù)的臨床探析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（15）：32-33.

[13] Papadopoulos E C， Girardi F P， Sandhu H S， et al. Outcome of revision discectomies following recurrent lumbar discherniation[J].Spine，2006，31（13）：1473-1476.

[14]孟憲中，孟憲國，申勇，等.不同術(shù)式治療復(fù)發(fā)性單節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16（9）：671-673.

[16]王學(xué)會(huì)，葉曉健，河海龍，等.兩種術(shù)式治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的療效比較[J].中國臨床醫(yī)師雜志，2011，5（2）：508-511.

[17]彭軍，蘭賓尚，樊李溉，等.復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥兩種手術(shù)方式對(duì)比分析[J].中國矯形外科雜志，2005，13（15）：1127-1129.

[18]游輝.長(zhǎng)節(jié)段減壓短節(jié)段融合治療多節(jié)段退行性腰椎疾患的臨床療效探討[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（30）：104-105.