門診就醫(yī)流程再造與應(yīng)用的效果展示及再改進(jìn)的設(shè)想*

張剛 吳志錦 周志彬 韋英婷

2008年本院對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)做了充分的前期調(diào)研工作和準(zhǔn)備工作，2009年開始進(jìn)行醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)及應(yīng)用，2010年11月份開始取消傳統(tǒng)的先掛號(hào)收費(fèi)再就診的流程，轉(zhuǎn)而以“先診療，后結(jié)算”的門診就醫(yī)模式為指導(dǎo)思想，采用了先診療后收取掛號(hào)診查費(fèi)流程；2012年底門診自助服務(wù)系統(tǒng)正式上線應(yīng)用，為門診就醫(yī)流程再造添加了更為豐富的內(nèi)容，提供了更多的便民設(shè)施及服務(wù)，體現(xiàn)“以病人為中心”的理念和服務(wù)，帶來了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。雖然門診人次在迅速增長，看病難的問題越來越突出，但我們卻能解決了就診過程中的三長一短問題，門診秩序井然，提高了患者滿意度。這一切都與本醫(yī)的改革發(fā)展，特別是與醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)息息相關(guān)，建設(shè)中我們不斷優(yōu)化了門診就醫(yī)流程，并取得了良好的效果。這一切都得益于從考慮門診掛號(hào)流程再造的建設(shè)、實(shí)施、實(shí)施效果分析開始[1]。

1 門診就醫(yī)流程再造與應(yīng)用項(xiàng)目背景

1.1 項(xiàng)目背景 隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)、人類文明的發(fā)展，人類的活動(dòng)與需求也在快速變化。新醫(yī)改（全民參保，患者急劇增加……），醫(yī)療資源不足，舊的門診就醫(yī)流程不合理，工作效率不高，“三長一短”現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，“醫(yī)鬧”經(jīng)常發(fā)生……，患者滿意度下降。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院建設(shè)的永恒主題[2]，這些問題不得不認(rèn)真思考和對(duì)待。

1.2 解決思路 轉(zhuǎn)化傳統(tǒng)醫(yī)療理念。理念創(chuàng)新，就是用發(fā)展的思維、戰(zhàn)略的思維、謀變的思維和與時(shí)俱進(jìn)的思維，敢于打破常規(guī)，突破現(xiàn)狀，謀求新境界的思維定勢(shì)，以全新的視角、全新的方法和全新的思維模式，指導(dǎo)、統(tǒng)領(lǐng)和挑戰(zhàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)實(shí)踐[3]。醫(yī)院既不能固守傳統(tǒng)手工流程，也不要只是進(jìn)行單純的收費(fèi)系統(tǒng)建設(shè)等，必須解放思想，與時(shí)俱進(jìn)，跟上時(shí)代的發(fā)展步伐，加快現(xiàn)代化醫(yī)院的建設(shè)進(jìn)程，特別是如何把信息技術(shù)移植應(yīng)用到醫(yī)療業(yè)務(wù)與醫(yī)療管理上來，建成一個(gè)信息化的醫(yī)院，利用醫(yī)院信息化的成果很好地為廣大患者服務(wù)，解決看病難等問題。想方設(shè)法充分應(yīng)用信息技術(shù)與管理創(chuàng)新來有效解決門診患者就診過程中的三長一短問題，陽光就診，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院運(yùn)行效率，豐富醫(yī)療服務(wù)手段，提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者滿意度。

2 門診就醫(yī)流程再造與應(yīng)用項(xiàng)目實(shí)施效果展示

2.1 門診就醫(yī)流程改造總體目標(biāo) 總體目標(biāo)是以“先診療，后結(jié)算”的就診模式為指導(dǎo)思想，以醫(yī)院信息系統(tǒng)為平臺(tái)，推進(jìn)和實(shí)施門診就醫(yī)流程再造、優(yōu)化。流程再造后主要能提供如下一些基本服務(wù)功能：人工辦理就診卡、自助辦理就診卡、人工掛號(hào)、自助掛號(hào)、自助打印檢驗(yàn)報(bào)告單、自助打印門診電子病歷、預(yù)約掛號(hào)、人工繳費(fèi)、自助繳費(fèi)、電子顯示與叫號(hào)及其他功能，改善就醫(yī)就診環(huán)境，解決 “三長一短”問題，體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。

2.2 解放思想，改革創(chuàng)新 遵循遵守相關(guān)法律法規(guī)，依靠信息技術(shù)，建設(shè)信息化醫(yī)院。遵循整體規(guī)劃、分步實(shí)施、逐步推進(jìn)的原則，完成了HIS、PACS、LIS、EMRs、心電生理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、自助服務(wù)系統(tǒng)等核心系統(tǒng)的規(guī)劃，開發(fā)，上線應(yīng)用。

2.3 技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)，技術(shù)創(chuàng)新水平 充分利用現(xiàn)代化信息手段改變傳統(tǒng)的就醫(yī)就診模式。以“先診療，后結(jié)算”的就診模式為指導(dǎo)思想，完成門診就醫(yī)流程再造這關(guān)鍵性突破，可使患者輕松就診，大大縮短就診時(shí)間，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，提高患者滿意度；新的門診就醫(yī)流程大大貼近和響應(yīng)了現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的呼喚，滿足了患者的就醫(yī)希望和需求，促進(jìn)了醫(yī)院的健康發(fā)展。2.4 門診就醫(yī)流程改造后效果 醫(yī)院門診信息系統(tǒng)上線后，門診就醫(yī)流程改造后的情況見圖1，就醫(yī)流程再造、優(yōu)化后的門診流程圖見圖2[4]。

圖1 門診就醫(yī)流程改造后的情況

圖2 就醫(yī)流程再造、優(yōu)化后的門診流程圖

2.4.1 傳統(tǒng)流程 門診部需安排較多的掛號(hào)員進(jìn)行人工掛號(hào)并按每患者2.5元標(biāo)準(zhǔn)收取門診掛號(hào)診查費(fèi)；患者就診后，在門診收費(fèi)處由收費(fèi)員根據(jù)醫(yī)師的職級(jí)進(jìn)行人工判斷是否該收取門診掛號(hào)診查費(fèi)的差價(jià)。副主任以上醫(yī)師級(jí)別的補(bǔ)收差價(jià)，醫(yī)師級(jí)別的則不退門診掛號(hào)診查費(fèi)。優(yōu)點(diǎn)：主要是能收足部分來醫(yī)院咨詢的不治療、不取藥患者的門診掛號(hào)診查費(fèi)。缺點(diǎn)：需要開支掛號(hào)員的人力勞資、差錯(cuò)發(fā)生率高、門診就診流程繁瑣、患者排隊(duì)等候時(shí)間長等，而且隨著日平均患者門診量的增加，人力資源顯得尤為緊張，給患者就診和醫(yī)院管理帶來了諸多的問題。

2.4.2 優(yōu)化流程 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人性化服務(wù)是目前各級(jí)醫(yī)院需要解決的重大問題[5]。門診作為醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務(wù)的前沿場(chǎng)所[6]，流程優(yōu)化后，醫(yī)院門診部不需安排掛號(hào)員進(jìn)行人工掛號(hào)和收取門診掛號(hào)診查費(fèi)，患者就診后，在門診收費(fèi)處由系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)師職別按三甲醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)收取門診掛號(hào)診查費(fèi)。優(yōu)點(diǎn)：節(jié)約人力勞資開支、大幅降低誤差率發(fā)生、簡化門診就診流程、縮短患者排隊(duì)等候時(shí)間等。缺點(diǎn)：主要是漏收部分來醫(yī)院咨詢的不治療、不取藥患者的門診掛號(hào)診查費(fèi)。門診醫(yī)生站計(jì)算機(jī)采用瘦終端機(jī)與終端服務(wù)器相結(jié)合的工作模式，維護(hù)方便，效率較高[7]。2010年2月-2011年6月門診掛號(hào)流程改造前后月均門診掛號(hào)診查費(fèi)收入對(duì)比見表1。

表1 2010年2月至2011年6月門診掛號(hào)流程改造前后月均門診掛號(hào)診查費(fèi)收入對(duì)比

2.4.3 已實(shí)現(xiàn)門診就醫(yī)流程改造總體目標(biāo)情況 經(jīng)過多年的調(diào)研、規(guī)劃、開發(fā)、應(yīng)用，以醫(yī)院信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)為平臺(tái)，基本實(shí)現(xiàn)了門診就醫(yī)流程再造與應(yīng)用。解決了患者就診“三長一短”問題，提高了患者滿意度，體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念。具體能實(shí)現(xiàn)如下主要功能。（1）把“先診療，后結(jié)算”的就診模式，即先診療后收取掛號(hào)診查費(fèi)的就診模式正式應(yīng)用于門診就醫(yī)流程中。門診系統(tǒng)會(huì)根據(jù)開處方的醫(yī)生的職稱及是否享受特殊津貼情況自動(dòng)生成相應(yīng)的掛號(hào)診查費(fèi)，只需要信息系統(tǒng)運(yùn)維人員事前做好維護(hù)工作，窗口人員及自助終端就不必再干預(yù)相關(guān)項(xiàng)目，如收費(fèi)項(xiàng)目和職稱等掛鉤問題，有效防止了錯(cuò)收、漏收情況的發(fā)生。（2）“先診療，后結(jié)算”的就診模式結(jié)合門診自助服務(wù)系統(tǒng)、人工服務(wù)，讓患者享受到了便捷門診就醫(yī)服務(wù)。（3）門診患者可以選擇人工辦理就診卡或自助辦理就診卡，有效分流患者。（4）門診患者可以選擇人工掛號(hào)或自助掛號(hào)，有效分流患者。（5）門診患者需要預(yù)約掛號(hào)的，可以選擇現(xiàn)場(chǎng)、網(wǎng)上或電話預(yù)約。（6）門診患者候診時(shí)根據(jù)屏幕和叫號(hào)情況進(jìn)診，有效維護(hù)了就醫(yī)秩序。（7）有效避免因手寫字跡不清等各種因素，在由人工錄入后導(dǎo)致的處方差錯(cuò)等，提高醫(yī)療質(zhì)量。（8）自助打印檢驗(yàn)報(bào)告單，既方便又及時(shí)，可以有效避免或降低交叉感染的發(fā)生。實(shí)現(xiàn)自助打印為主，人工干預(yù)為輔的轉(zhuǎn)變。（9）單位時(shí)間內(nèi)，就診效率提高20%以上。門診流程再造對(duì)提高門診工作效率的意義[8]，重要性可想而知。（10）門診患者可以選擇人工繳費(fèi)或自助繳費(fèi)，有效分流患者。（11）優(yōu)化后的門診掛號(hào)診查費(fèi)總誤差率比傳統(tǒng)門診流程降低8%以上，優(yōu)化后的門診掛號(hào)診查費(fèi)總誤差率降至3%以下。優(yōu)化后，2010年2月門診掛號(hào)診查費(fèi)總誤差率為21.4%，3月為20.5%，4月為13.0%，2011年2月為2.25%，3月為2.17%，4月為2.17%。（12）門診患者年平均滿意度提高至85%以上。2012年1-12月份門診診療達(dá)77萬多人次，比2011年同期增幅16.45%，患者問卷調(diào)查滿意度達(dá)90.91%；2013年1-12月份門診診療達(dá)88萬多人次，比2012年同期增幅16%，患者問卷調(diào)查滿意度達(dá)86.5%。2008年以來本院門急診人次的變化見圖3。（13）門診就醫(yī)流程改造后有效分流了患者，解決了就醫(yī)過程中的“三長一短”問題，為門診患者減少了20%以上無效的、令人煩躁的等待就診時(shí)間。（14）通過醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺(tái)，可以及時(shí)、有效監(jiān)控掌握門診的實(shí)況，提高醫(yī)院管理水平。（15）經(jīng)濟(jì)效益：節(jié)省人力資源，降低醫(yī)院的運(yùn)營成本，減少差錯(cuò)。在患者快速增長的情況下基本做到了沒有增加相關(guān)窗口業(yè)務(wù)員。（16）社會(huì)效益：解決了患者就醫(yī)過程的“三長一短”問題，把更多時(shí)間還給患者，減少差錯(cuò)，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。

圖3 2008年以來本院門急診人次的變化

2.5 目前在門診部遇到的主要問題 （1）門診初診預(yù)約和復(fù)診預(yù)約率不高；（2）偶有銀行卡扣費(fèi)成功但醫(yī)院HIS繳費(fèi)失敗現(xiàn)象；（3）門診病歷雖已上線，但使用過程中依然存在著一些問題，尚需解決；（4）由于地區(qū)差異，很多民眾對(duì)自助設(shè)備的使用還沒有從根本上接受，需要加大指導(dǎo)及宣傳工作；（5）就診過程中的人性化服務(wù)還不是很完善，就診過程的每一個(gè)環(huán)節(jié)比如短信提醒功能尚未開發(fā)；（6）醫(yī)院門診收費(fèi)服務(wù)流程優(yōu)化管理思考[9]，在自助設(shè)備上使用信用卡、醫(yī)?？ɡU費(fèi)功能尚未完善；（7）網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與信息系統(tǒng)建設(shè)成熟度還不夠高，網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行安全與信息數(shù)據(jù)安全度不高。

2.6 繼續(xù)完善、優(yōu)化、服務(wù)于門診就醫(yī)流程相關(guān)建設(shè)及進(jìn)一步規(guī)劃建設(shè)的理念 醫(yī)院數(shù)字化門診系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與構(gòu)建[10]，從患者進(jìn)入醫(yī)院開始所有的就診程序都離不開HIS的介入，應(yīng)增加便民服務(wù)措施[11]，根據(jù)逐步實(shí)現(xiàn)銀聯(lián)卡交費(fèi)、信用卡交費(fèi)、醫(yī)保交費(fèi)，預(yù)約診療、區(qū)域醫(yī)療、健康檔案建設(shè)等系統(tǒng)集成應(yīng)用的醫(yī)改方向，以“先診療，后結(jié)算”的就診模式為指導(dǎo)思想，進(jìn)一步完善相關(guān)系統(tǒng)建設(shè)及人文關(guān)懷建設(shè)，解決好門診遇到的主要問題，為患者提供更便利、更好的就診服務(wù)。

為更好地服務(wù)于門診就醫(yī)流程再造的總體目標(biāo)及醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展目標(biāo)，針對(duì)實(shí)際情況，可考慮如下幾點(diǎn)改造升級(jí)建議：（1）醫(yī)院骨干網(wǎng)建設(shè)：如何存在多院區(qū)，可考慮多院區(qū)均租用裸光纖直通中心機(jī)房的集中平臺(tái)方案，雙核心網(wǎng)絡(luò)交換平臺(tái)分別部署在不同的兩個(gè)主機(jī)房，各院區(qū)作為一個(gè)科室單元接入核心網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全保障措施，實(shí)現(xiàn)電話語音、安防監(jiān)控、院內(nèi)業(yè)務(wù)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)與無線網(wǎng)的統(tǒng)一管理平臺(tái)。兩機(jī)房間則實(shí)現(xiàn)完全雙機(jī)容錯(cuò)技術(shù)方案，當(dāng)某一機(jī)房完全癱瘓時(shí)，另一機(jī)房可以不需要人工干預(yù)就實(shí)現(xiàn)無縫切換，達(dá)到業(yè)務(wù)不中斷的目的。（2）信息系統(tǒng)建設(shè)：門診各先進(jìn)子系統(tǒng)的建設(shè)及應(yīng)用，包括門診預(yù)約系統(tǒng)、門診結(jié)算支付系統(tǒng)、多功能自助服務(wù)系統(tǒng)，將新的門診就醫(yī)體驗(yàn)延伸到各個(gè)就醫(yī)環(huán)節(jié)，能給患者展現(xiàn)出高效、便捷、溫馨的就醫(yī)體驗(yàn)。包括積極有效推動(dòng)預(yù)約診療系統(tǒng)的應(yīng)用，引入號(hào)源池的思想，多預(yù)約渠道共享同一個(gè)號(hào)源池，使預(yù)約號(hào)源最大限度的共享[12]。全面放開醫(yī)生預(yù)約號(hào)源，電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約一體化，對(duì)發(fā)動(dòng)患者成功預(yù)約的醫(yī)生進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，推動(dòng)門診預(yù)約率的提高；依托醫(yī)院現(xiàn)有HIS系統(tǒng)，在此基礎(chǔ)上與銀行合作推出“銀醫(yī)通”系統(tǒng)[13]，積極推動(dòng)新型門診結(jié)算支付系統(tǒng)的建設(shè)使用，引入銀行競(jìng)爭機(jī)制，與銀行合作研發(fā)多功能自助機(jī)，并由各協(xié)議銀行在門診各樓層部署多臺(tái)自助終端，實(shí)現(xiàn)所有銀行的現(xiàn)場(chǎng)支付結(jié)算，各銀行指派專人指導(dǎo)患者繳費(fèi)、退費(fèi)等操作，終端維護(hù)、現(xiàn)金管理完全由銀行負(fù)責(zé)，醫(yī)院只與銀行進(jìn)行報(bào)表對(duì)帳；醫(yī)院加大就診卡預(yù)存款的宣傳，對(duì)發(fā)動(dòng)患者預(yù)存成功者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；同時(shí)，與銀行、支付寶共同開發(fā)網(wǎng)上支付業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上銀聯(lián)支付、微信支付。當(dāng)前就醫(yī)過程中，排隊(duì)掛號(hào)和付款花費(fèi)的時(shí)間也許遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于診斷，而微支付功能的推出，有望能改變從預(yù)約掛號(hào)到繳費(fèi)整個(gè)就醫(yī)流程，極大的方便病患就醫(yī)[14]。積極引入短信平臺(tái)，方便患者就醫(yī)，與移動(dòng)公司合作開發(fā)短信平臺(tái)，主要應(yīng)用于門診醫(yī)生站開單提醒、繳費(fèi)提醒、預(yù)約提醒、結(jié)果查詢等，最大限度方便患者就醫(yī)；推動(dòng)手機(jī)門診系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)用，手機(jī)門診應(yīng)用后，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)生在家里也能為患者開方就診，進(jìn)一步提高門診診療效率；推動(dòng)門診電子病歷建設(shè)。（3）加強(qiáng)信息人才隊(duì)伍建設(shè)及信息系統(tǒng)建設(shè)的資金投入。

綜上所述，門診流量遞增須加強(qiáng)門診精細(xì)化管理，主要措施是改善門診就診環(huán)境；優(yōu)化就診流程；完善配套服務(wù)[15]。門診作為醫(yī)院工作的第一站，其服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的社會(huì)形象[16]；數(shù)字化門診系統(tǒng)創(chuàng)新了就醫(yī)流程，為患者提供了便捷、舒適、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境[12]。采用“先診療，后結(jié)算”的門診就醫(yī)流程，把自助服務(wù)、銀醫(yī)合作引進(jìn)醫(yī)院，把預(yù)約診療、多功能繳費(fèi)平臺(tái)功能，結(jié)果查詢功能，短信平臺(tái)功能等集成到信息系統(tǒng)及各服務(wù)環(huán)節(jié)中，能大大改善患者就醫(yī)就診環(huán)境，“三長一短看病難”的局面得到根本改善，充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)思想，深受患者的好評(píng)；提高醫(yī)療質(zhì)量、就診效率及患者滿意度，提高醫(yī)院管理水平，促進(jìn)醫(yī)院和諧發(fā)展，具有良好的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益和環(huán)境效益。

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