有創(chuàng)機(jī)械通氣引起醫(yī)院獲得性肺炎致病菌的臨床觀察*

雷艷萍 吾普爾·熱合木吐力 馬恩冒 郭桂林 吳有明

2008年7月4日中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)正式將ICU確定為臨床二級(jí)學(xué)科，作為新興的學(xué)科在我國(guó)快速發(fā)展，呼吸機(jī)成為ICU呼吸支持的必備設(shè)備，從而并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的患病率增加最高達(dá)70%，平均約為36.5%，病死亡率約為30%～70%左右[1-3]。氣管導(dǎo)管相關(guān)感染與細(xì)菌生物被膜密切相關(guān)，是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的重要因素，致病菌大部分為多耐藥菌，少數(shù)為混合感染[4]。根據(jù)所在區(qū)域性不同，ICU菌譜存在差異，醫(yī)院獲得性肺炎中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的控制與否是控制死亡率的關(guān)鍵[5]。因此，本文探討在ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣引起致病菌醫(yī)院獲得性肺炎中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床觀察，分析2012年3月-2014年5月在ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣后引起醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌特點(diǎn)及主要菌株的藥敏觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 55例患者來(lái)自本院和新疆鄯善縣人民醫(yī)院ICU，其中男36例，女19例，年齡15～83歲，平均49歲，其中AECOPD 28例，腦出血術(shù)后7例，急性心梗6例，大面積腦梗塞后3例，重度支氣管哮喘3例，OSAHS 2例，重癥肺炎2例，急性肺栓塞1例，CO中毒1例，肝硬化并肝性腦病病1例，肺癌1例，均根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治龃_診為呼吸衰竭，符合機(jī)械通氣指征，進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣1～71 d，其中經(jīng)口插管46例，氣管切開(kāi)9例。

1.2 標(biāo)本采集 本組患者分別在機(jī)械通氣后2、6 d或拔管前，用雙套管保護(hù)標(biāo)本毛刷在無(wú)菌操作條件下，采集深部支氣管分泌物，置于無(wú)菌試管中，立即送檢。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)方法 標(biāo)本放在生物安全柜上，用接種環(huán)取標(biāo)本，按操作規(guī)范在麥糠瓊脂表面和哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基上三區(qū)畫(huà)線法后放入35 ℃培養(yǎng)箱中，24 h后取出。用G染色涂片法、觸酶試驗(yàn)法、氧化酶試驗(yàn)法等觀察有無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)及致病菌，根據(jù)菌屬選擇生物科技細(xì)菌系統(tǒng)生化藥敏試驗(yàn)卡，再置入35 ℃溫箱24 h，按標(biāo)準(zhǔn)微生物學(xué)方法鑒定判斷生化實(shí)驗(yàn)結(jié)果及藥敏。

1.4 細(xì)菌鑒定系統(tǒng) 采用長(zhǎng)沙天地人生物科技有限公司細(xì)菌系統(tǒng)：（1）微球菌屬細(xì)菌；（2）鏈球菌屬細(xì)菌；（3）非發(fā)酵菌；（4）腸桿菌科。

1.5 藥敏方法 使用MIC肉湯稀釋法，參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀，結(jié)果按敏感和耐藥報(bào)告[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

55例患者中19例死亡，死亡率34.55%。死亡原因：合并感染性休克13例，占23.64%；原發(fā)病加重6例，占10.91%，均合并不同程度的HAP。在采集的深部支氣管129份痰液中，分離出細(xì)菌112株，革蘭陰性桿菌占91.07%，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性86例：44例為銅綠假單胞菌、26例鮑曼不動(dòng)桿菌、8例為銅綠假單胞菌加克雷白桿菌混合感染等。

2.1 112株致病菌分布 有創(chuàng)機(jī)械通氣的2 d內(nèi)和2 d后出現(xiàn)致病菌感染的比較發(fā)現(xiàn)，HAP致病菌感染是以革蘭陰性菌群為主，其中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、不動(dòng)桿菌為常見(jiàn)致病菌，見(jiàn)表1。

2.2 HAP致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果及分析 銅綠假單胞敏感的抗生素：哌拉西林59.09%，哌拉西林+他唑巴坦72.73%、美羅培南68.18%，頭孢他啶鈉59.09%，阿米卡星54.55%；不動(dòng)桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等：美羅培南21.21%；大腸埃希菌：美羅培南50.00%，氨曲南62.50%，阿米卡星37.50%，頭孢他啶鈉37.50%。本次研究共有4例金黃色葡萄球菌均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，對(duì)利福霉素敏感性為75%以上；而對(duì)第三代喹諾酮類(lèi)抗生素耐藥率高達(dá)40%以上，甚至100%，見(jiàn)表2。

表1 112株致病菌分布表

3 討論

醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率通常在5～15/1000住院患者，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是有創(chuàng)機(jī)械通氣最為常見(jiàn)的院內(nèi)感染，是非機(jī)械通氣患者的6～20倍[7]。重癥醫(yī)學(xué)科患者病情危重，免疫力低下，在ICU適宜的環(huán)境里致病菌是高發(fā)區(qū)域，本章醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌為：銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，大腸埃希菌，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌。

重癥醫(yī)學(xué)科使用有創(chuàng)機(jī)械通氣引起的醫(yī)院獲得性肺炎中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，致病菌主要為銅綠假單胞菌，占致病菌的39.28%，共44例。分別對(duì)頭孢一代及二代中的先鋒V、頭孢呋辛耐藥達(dá)100%，頭孢三代的頭孢他啶耐藥比率為3%～22%，左氧氟沙星耐藥率約占50%，碳青霉烯類(lèi)美羅培南和廣譜類(lèi)青霉素哌拉西林及哌拉西林舒巴坦耐藥率僅為15.19%。銅綠假單胞菌廣泛存在于ICU醫(yī)療器械上和空氣冷卻系統(tǒng)，屬于腸桿菌科，代表酶為PSE-1或PSE3-4，有一種跨膜孔蛋白為特異性通道存在于銅綠假單胞外膜，由OprD組成，突變后使該藥不能進(jìn)入菌體內(nèi)，形成特異性耐藥，同時(shí)，細(xì)菌可以通過(guò)跨膜蛋白主動(dòng)外排藥物，從而形成了低水平的非特異性的多重耐藥，這與臨床抗生素的不合理應(yīng)用及濫用密切相關(guān)[8]。

表2 醫(yī)院獲得性肺炎主要致病菌藥敏報(bào)告 株

續(xù)表2 株

本文鮑曼不動(dòng)桿菌僅次于銅綠假單胞菌，所占比率為23.21%，在19例患者中26次被分離出菌株，僅對(duì)碳青霉烯類(lèi)亞胺培南敏感，敏感率為63.63%，而對(duì)其他抗生素耐藥率在69.69%～100%。鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛存在機(jī)體呼吸道、呼吸機(jī)管道、面罩、氧氣管道等為條件致病菌，可引起局部感染甚至流行[9]，鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)生不同B內(nèi)酰胺酶及細(xì)胞膜滲透力降低是耐藥的重要原因，在ICU鮑曼不動(dòng)桿菌感染首選碳青霉烯類(lèi)抗生素治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇用藥。

在ICU使用有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程中，混合感染33.72%，其中分離多種細(xì)菌29次，混合感染分別是：銅綠假單胞菌加鮑曼不動(dòng)桿菌12例、銅綠假單胞菌加大腸埃希菌8例、銅綠假單胞菌加嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌3例、銅綠假單胞菌加陰溝腸桿菌2例。因此，在臨床選擇用藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)豂CU細(xì)菌分布特點(diǎn)，選擇能覆蓋以上菌株的抗生素。本次研究結(jié)果顯示，G+球菌僅占總菌株數(shù)的8.93%，幾乎100%對(duì)青霉素類(lèi)抗生素產(chǎn)生耐藥，第三代喹諾酮類(lèi)抗生素耐藥率為40%～100%。因存在交叉耐藥，對(duì)第四代喹諾酮療效因條件有限需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，ICU存在HAP感染的患者病情危重，抵抗力弱，抗生素的使用選擇降階梯治療的方法，因而治療選擇廣譜類(lèi)抗生素或抗生素聯(lián)合，從而導(dǎo)致銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌等菌群耐藥，加之重癥患者本身免疫力低下，存在基礎(chǔ)疾病，致病菌侵入宿主即難以抵抗，使感染進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致死亡率明顯增加[10]。因此，病房的定期消毒、醫(yī)務(wù)人員的消毒等非常重要。醫(yī)務(wù)人員的手或聽(tīng)診器等常帶有革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌，正確的洗手方法和ICU消毒操作規(guī)范可減少致病菌感染[11]，提高護(hù)理質(zhì)量，污染物及時(shí)更換，不可使用冷凝水流向氣道，每天更換濕化液，對(duì)氣管插管或切開(kāi)患者氣囊壓在20 cm H2O以上，吸痰時(shí)間每次小于15 s，及時(shí)更換呼吸機(jī)管路，1～2次/周等，杜絕交叉感染[11-13]。同時(shí)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)監(jiān)測(cè)細(xì)菌流行，及時(shí)診斷和鑒別診斷，為正確使用抗生素提供依據(jù)，根據(jù)病情及時(shí)更改、合理使用抗生素，降低醫(yī)院獲得性肺炎或呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低死亡率[14-15]。

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