異丙托溴銨聯(lián)合β2受體激動劑治療兒童哮喘的臨床療效評價

林濤

（海南省人民醫(yī)院 兒科，海南 海口 570311）

異丙托溴銨聯(lián)合β2受體激動劑治療兒童哮喘的臨床療效評價

林濤

（海南省人民醫(yī)院 兒科，海南 ?？?570311）

目的探討異丙托溴銨聯(lián)合β2受體激動劑治療兒童哮喘的臨床療效和安全性。方法將哮喘發(fā)作患兒隨機分為對照組（n=85）和治療組（n=90），在給予解痙平喘、止咳化痰、應用激素、吸氧和抗感染等常規(guī)治療基礎上，對照組給予異丙托溴銨吸入治療，治療組給予異丙托溴銨聯(lián)合沙丁胺醇吸入治療。監(jiān)測2組患兒治療前后肺功能變化情況：用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占肺活量的百分率（FEV1%）、最大呼氣峰流速（PEF）。觀察并記錄患兒肺部哮鳴音、哮喘癥狀、夜間睡眠和哮喘急性發(fā)作次數(shù)的改善情況，以及治療過程中的心率變化和不良反應。結果 經治療，治療組總有效率95．6%高于對照組的74．1%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；2組患兒的臨床癥狀如咳嗽、憋氣、紫紺和呼吸困難均有不同程度的改善，紫紺癥狀基本消失，雙肺哮鳴音減少，睡眠質量提高，肺功能指標FVC、FEV1、FEV1%和PEF水平提高，但治療組各癥狀和指標改善情況均優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。2組均未觀察到明顯的不良反應。結論異丙托溴銨聯(lián)合沙丁胺醇協(xié)同作用治療兒童哮喘具有良好的臨床療效，生物利用度高，患兒的順應性好。

異丙托溴銨；β2受體激動劑；沙丁胺醇；哮喘；兒童

隨著空氣污染日益嚴重，兒童支氣管哮喘發(fā)病率逐年升高。兒童哮喘是呼吸道系統(tǒng)常見疾病，好發(fā)于夜間或清晨，患兒由于支氣管痙攣、黏膜腫脹和氣管阻力增加導致呼吸功能障礙，出現(xiàn)喘息、胸悶或劇烈咳嗽，嚴重時引起患兒的窒息死亡，影響其日常生活質量[1-2]。因此，及時采取有效的治療措施，緩解癥狀并恢復正常呼吸通氣功能對哮喘患兒至關重要。本文旨在探討異丙托溴銨聯(lián)合β受體激動劑治療兒童哮喘的臨床療效，分析治療后患兒肺功能的改善，評價用藥安全性，以期改善患兒的預后，為臨床的合理治療提供依據(jù)，現(xiàn)將結果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取海南省人民醫(yī)院2010年1月～2013年1月呼吸門診收治或住院治療的支氣管哮喘患兒

175例，均表現(xiàn)為明顯哮喘、憋氣、紫紺、呼吸困難和不同嚴重程度的咳嗽，其中男92例，女83例，年齡1～14歲，平均年齡（8.24±5.73）歲。所有患兒的臨床癥狀和檢測結果均符合中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組制定的兒童哮喘診斷標準[3]。病例納入標準：①處于哮喘急性發(fā)作期；②肺部能聞及哮鳴音；③肺功能指標如用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占肺活量的百分率（FEV1%）、最大呼氣峰流速（PEF）異常；④對所用治療藥物無過敏史；⑤中、重度哮喘，非哮喘危重狀態(tài)；⑥無合并呼吸衰竭、心力衰竭；⑦停用β受體激動劑24 h以上[4]。將患兒按就診順序隨機分為對照組85例和治療組90例，2組患兒均記錄年齡、身高、體重、哮喘病程和檢查結果。本研究經醫(yī)院倫理委員會同意批準，術前向患兒及其家屬詳細解釋異丙托溴銨、β2受體激動劑的療效并均簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法 對照組和治療組均給予解痙平喘、止咳化痰、應用激素、吸氧、抗感染和維持電解質平衡等常規(guī)治療，采用霧化治療方法吸入1 mL（0.25 mg）布地奈德霧化混懸溶液（阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：0.5 mg/mL）。對照組在此基礎上給予β2受體激動劑0.25 mL（1.25 mg）沙丁胺醇溶液（葛蘭素威康公司，規(guī)格：100 g/20 mL），小于 6 歲者給予 0.126 mL（0.63 mg）沙丁胺醇溶液，加入生理鹽水至霧化吸入總量為3 mL，每日2次，7 d為1個療程；治療組給予0.25 mL（1.25 mg）沙丁胺醇溶液聯(lián)合1 mL（0.25 mg）異丙托溴銨溶液（德國勃林格殷格翰國際公司，規(guī)格：0.5 mg/2 mL），小于 6 歲者給予 0.126 mL（0.63 mg）沙丁胺醇溶液聯(lián)合0.52 mL（0.13 mg）異丙托溴銨溶液，加入生理鹽水至霧化吸入總量為3 mL，每日2次，7 d為1個療程[5]。試驗期間不使用其他治療哮喘的藥物。給藥人員為經過培訓的專業(yè)護士，通過面罩，經壓力霧化器（德國百瑞公司）吸入5～10 min，工作壓力0.75 Pa，確保每位患兒均能吸入相應劑量的藥物。

1.3 監(jiān)測指標 治療期間，采用MicroLab COPD肺功能儀（英國邁科醫(yī)療公司）測定治療前、治療后第1天和第7天2組患兒肺功能的變化情況：用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占肺活量的百分率（FEV1%）、最大呼氣峰流速（PEF）；觀察并記錄患兒肺部聽診哮鳴音、哮喘癥狀、夜間睡眠和哮喘急性發(fā)作次數(shù)的改善情況；治療過程中監(jiān)測患兒呼吸心率的變化，觀察是否有不良反應。3歲以上兒童基本可配合進行最大量的吸氣和呼氣，進行所有必要的測量后，確定數(shù)據(jù)是否可用，若可用，確認數(shù)據(jù)，若不可用可進行再次測量；對低于5歲不能進行配合導致測量結果不可用時，數(shù)據(jù)不歸入本文資料分析。

1.4 療效判定標準 參考文獻標準進行臨床療效評判[6]。顯效：患兒的哮喘癥狀顯著緩解，肺部聽診哮鳴音幾乎沒有，生活和睡眠質量明顯改善；有效：患兒的哮喘癥狀有所緩解，肺部聽診哮鳴音明顯減少，但活動時伴有哮喘癥狀；無效：患兒的的哮喘癥狀幾乎沒有變化[6]?？傆行?（顯效+有效）/總病例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)計量資料采用“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒一般資料比較 對照組和治療組入選病例的一般資料如表1所示，2組患兒在性別、年齡、病情嚴重程度等方面經統(tǒng)計學比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 2組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between two groups

2 2組患兒臨床療效比較 對照組總有效率為74.1%，顯著低于治療組總有效率95.6%，2組比較差異有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。2組患兒經治療后，哮喘癥狀如咳嗽、氣喘、呼吸困難等均有不同程度的好轉，紫紺癥狀基本消失，雙肺哮鳴音減少，呼吸平穩(wěn)、生活和睡眠質量好轉，活動時哮喘發(fā)作次數(shù)明顯減少，見表2。

表2 2組患兒治療后臨床療效比較[n（%）]Tab.2 Comparison of clinical ef fi cacy after treatment between two groups[n(%)]

2.3 2組患兒治療后肺功能改善情況比較 與治療前比較，2組患兒治療后第1天和第7天的肺功能指標均明顯改善（P＜0.05）；與對照組比較，治療組治療后第1天和第7天肺功能指標FVC、FEV1、FEV1%和PEF水平均明顯增加，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明異丙托溴銨聯(lián)合沙丁胺醇的臨床療效顯著優(yōu)于單用異丙托溴銨。

表3 2組患兒肺功能改善情況比較Tab.3 Comparison of lung function improvement between two groups

2.4 不良反應 治療期間患兒用藥依從性好，呼吸平穩(wěn)，心率處于正常范圍內，治療期間，無明顯的不良反應出現(xiàn)。

3 討論

哮喘是一類氣管慢性非特異性炎癥疾病，其發(fā)病機制復雜，刺激因子刺激氣道時引起哮喘的發(fā)作，其病理特征主要表現(xiàn)為氣道反應性增高，氣道狹窄、阻塞，出現(xiàn)痙攣和炎癥等，是氣道病理變化和生理變化的綜合結果[7]。哮喘發(fā)作時，患兒臨床癥狀主要表現(xiàn)為哮喘、胸悶、憋氣、呼吸困難、紫紺和不同嚴重程度的咳嗽。因此，盡快緩解癥狀、改善氣道狹窄、控制炎癥、減少發(fā)作的頻率和哮喘的嚴重程度是哮喘治療的根本目標。

哮喘的傳統(tǒng)治療方法是靜脈注射糖皮質激素、β受體激動劑等，但是靜脈給藥屬于全身給藥，在治療疾病的同時帶來諸多不良反應，且藥物生物利用度低[8]。呼吸系統(tǒng)的開放性和吸收性提示霧化吸入局部用藥的可能性，由于氣道血流豐富，細胞膜表面具有豐富的受體，局部吸入治療給藥可將藥物直接作用于發(fā)生炎癥的病變氣道，緩解氣道痙攣，達到抗炎、平喘的治療目的，具有快捷、副作用小、藥物生物利用度高、患者的順應性好的優(yōu)勢，已經成為支氣管哮喘急性發(fā)作的首選治療方法。

針對哮喘的急性發(fā)作應首選吸入糖皮質激素進行抗炎治療，減輕氣道的水腫和高反應性，改善哮喘引起的咳嗽、氣喘等癥狀，進而改善患者肺功能，降低哮喘的發(fā)作頻率和嚴重程度。但是單純使用糖皮質激素并不能有效地控制哮喘癥狀，氣道平滑肌細胞膜上有豐富的膽堿M受體和腎上腺素能受體，因此，臨床上常使用膽堿能受體阻滯劑異丙托溴銨聯(lián)合腎上腺素β2受體激動劑沙丁胺醇，2者可協(xié)同發(fā)揮作用，緩解氣道痙攣，可顯著改善哮喘的癥狀[9]。

本研究中，對照組和治療組患兒均給予糖皮質激素布地奈德霧化混懸溶液，其與糖皮質醇受體結合作用強，水溶性大，幾乎不會透過黏膜吸收，藥物在氣道黏膜部位長時間作用，激活細胞內的糖皮質激素受體，激活后的受體復合物進入細胞核后，與靶基因糖皮質激素應答因子結合，通過介導基因轉錄，加強內源性抗炎作用并抑制炎癥，產生的抗炎效果顯著[10]。對照組給予膽堿能受體阻滯劑異丙托溴銨，其與支氣管氣道平滑肌、粘液細胞的膽堿能M受體選擇性結合，產生抗膽堿能的作用，可介導乙酰膽堿參與的支氣管氣道收縮和黏液分泌過程，提高細胞內cAMP／cGMP比值，舒張支氣管平滑肌，緩解氣道痙攣，同時可抑制粘液的分泌，減輕氣管阻塞引起的憋喘、呼吸困難等[11]。異丙托溴銨的藥物結構為四價季銨鹽，水溶性大，幾乎不能透過黏膜吸收入血，故引起的全身不良反應如心血管反應心率增加、心悸、胃腸道功能紊亂等發(fā)生率極低，其局部作用療效好，且藥物生物利用度高[12]。治療組在對照組的基礎上，吸入β2受體激動劑沙丁胺醇。沙丁胺醇是腎上腺素能β2受體激動劑，能與氣道平滑肌細胞膜上β2受體結合，舒張支氣管平滑肌，緩解痙攣，增加粘液纖毛清除的功能，緩解氣道阻塞。據(jù)文獻報道[13-14]，聯(lián)合使用糖皮質激素、異丙托溴銨和β2受體激動劑，可上調細胞膜表面β2受體的數(shù)目，增強細胞核內糖皮質激素受體的局域化[15]，此外，還可抑制膽堿能神經釋放介質[16]，3者協(xié)同作用共同發(fā)揮抗炎和平喘作用。

本研究結果顯示，治療后患兒的哮喘臨床癥狀和體征均有不同程度的改善，肺功能指標FVC、FEV1、FEV1%和PEF均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05）；與單用異丙托溴銨的對照組相比，治療后第1天和第7天，治療組總有效率高于對照組，肺功能指標FVC、FEV1、FEV1%和 PEF 均顯著改善（P＜0.05），用藥期間 2組均無明顯的不良反應出現(xiàn)，說明異丙托溴銨聯(lián)合β2受體激動劑顯著緩解支氣管哮喘的臨床癥狀、改善肺功能、減少哮喘發(fā)作頻率。由于霧化吸入治療為局部給藥，生物利用度高，安全性好，避免全身給藥的不良反應，增加患兒的順應性，藥物協(xié)同發(fā)揮治療作用，可減少各自的用藥劑量，是哮喘長期控制的較優(yōu)治療方法之一，值得臨床進一步推廣使用。

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Clinical evaluation of ipratropium bromide and β receptor agonistsin in treatment of asthmatic children

LIN Tao
( Department of Pediatrics, Hainan General Hospital, Haikou 570311, China)

ObjectiveTo explore the clinical effects and safety of ipratropium bromide combined with β receptor agonists in treatment of asthmatic children.MethodsThe patients were divided into control group and therapy group(n=85) randomly. On the basis of the regular treatment for asthma, the control group and therapy group were treated with ipratropium bromide, ipratropium bromide combined with salbutamol, respectively.ResultsAfter treatment, the clinical symptoms such as cough, suffocated feeling, cyanosis and difficult breathing were improved on different degree for both of the two groups. The levels of lung function indexes including FVC, FEV1, FEV1%,PEF and the total effective rate in therapy group were significantly higher than that of the control group. Besides, no significant adverse effect was observed.ConclusionIpratropium bromide combined with salbutamol can be used to relieve asthma in children effectively and synergistically. The bioavailability and the compliance of children are good.

ipratropium bromide;β receptor agonists;salbutamol;asthma;children

R 725．6

A

1005-1678(2014)02-0140-03

林濤，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：急性肺損傷發(fā)病機制與防治，E-mail：121041726@qq.com。